Míg az ADHD létezését egyes körökben továbbra is vitatják, a szindróma leírásai a 18. századig nyúlnak vissza, kezelése pedig Charles Bradley 1935-ös jelentésére.1 Azóta sokan a gyermekkor leggyakoribb idegrendszeri fejlődési zavaraként ismerik el. Nagyobb valószínűséggel diagnosztizálják fiúknál, és negatívan befolyásolja a tanulmányi és szociális teljesítményt. Kezelés nélkül az állapot megviseli a gyermek önbecsülését és önbizalmát.

A komorbiditás a szabály, mivel az ADHD gyakran más tünetekkel és rendellenességekkel együtt jelentkezik, beleértve a tikeket, a szorongást, a hangulati diszregulációt, a zavaró viselkedést és/vagy a tanulási zavarokat. Ráadásul az ADHD-s személyeknél fokozottan fennáll a kábítószer-használati zavar kockázata.

Az ADHD krónikus állapot, amely egy életen át tarthat. A rendellenességgel küzdő gyermekek körülbelül 50%-a felnőttkorában is gyengítő tünetekkel küzd. Míg a figyelemre méltó hiperaktivitás és impulzivitás csökkenhet, a figyelmetlenség és a végrehajtó funkciók hiányosságai gyakran megmaradnak. Az ADHD-s felnőttek körében jelentősen magasabb a válások, a munkanélküliség, a közlekedési szabálysértések, a kábítószer-használat és a letartóztatások aránya, mint nem érintett társaiknál.

Míg az ADHD egyértelműen jelentős terhet ró az egyénre, a családra és az egész társadalomra, a diagnózist és a kezelést illetően vita alakult ki. A túldiagnosztizálás aggodalomra ad okot, mivel a populációban a normális változatok medikalizálódását okozhatja, és szükségtelen kezelési beavatkozásokhoz vezethet, amelyeknek kevés vagy semmilyen haszna nem lehet, és amelyek elfogadhatatlan kockázatot jelentenek a káros hatások szempontjából. A túlkezelés nemcsak a betegeket terheli meg káros hatásokkal, hanem a tényleges betegségben szenvedők kezeléséhez nélkülözhetetlen korlátozott orvosi és egyéb erőforrásokat is elsajátítja és túlterheli.

A diagnosztikai és kezelési aggályok kezelése érdekében kritikus fontosságú megérteni, hogyan diagnosztizálják az ADHD-t. Mint a legtöbb, ha nem az összes neuropszichiátriai rendellenesség esetében, az ADHD diagnózisának megerősítésére nincs bevált arany standard vagy neuroimaging teszt; és nincsenek jól bevált biomarkerek sem – a diagnózis és a kezelés inkább tüneti, mint etiológiai alapú. A diagnózis ezért a fenomenológiától, a szubjektív beszámolóktól és a működési zavarokhoz vezető tünetek klinikai megfigyeléseitől függ.

Diagnózis

A DSM-5 kritériumain alapuló ADHD mai diagnózisához 6 vagy több figyelemzavaros tünet és/vagy 6 vagy több impulzivitási és hiperaktivitási tünet jelenléte szükséges gyermekeknél. Az ADHD kritériumai némileg eltérnek a felnőttek esetében: a 17 éves és idősebb korúaknak csak 5 tünetet kell felmutatniuk ahhoz, hogy megfeleljenek a kritériumoknak. A DSM-5 továbbá előírja, hogy a tüneteknek 2 vagy több környezetben kell jelen lenniük, 12 éves kor előtt kell kezdődniük, figyelemre méltó diszfunkciót kell okozniuk, és nem elsősorban pszichotikus betegséggel összefüggésben kell jelentkezniük, vagy más mentális zavarral vagy betegséggel jobban magyarázhatóak.

A DSM-5 nem az egyetlen diagnosztikus nosológia. Míg az Egyesült Államokban általánosan használt, a világ nagy részén az ICD-10-et használják. Az ICD-10 az ADHD-t hiperkinetikus zavarnak (HD) nevezi, és a diagnózis felállításához mind a túlműködés, mind a figyelmetlenség tüneteinek jelenléte szükséges, amelyek 6 éves kor előtt jelentkeznek. Mivel az állapot diagnosztikai kritériumai világszerte és az idők folyamán következetlenséget mutatnak, várható, hogy az előfordulási gyakoriságra vonatkozó becslések régiónként és az évek során eltérően alakulnak.

A táblázat összefoglalja a DSM és az ICD diagnosztikai kritériumait.

Elterjedés

2007-ben Polanczyk és munkatársai2 elkészítették az első átfogó metaanalízist az ADHD gyermekek és serdülők közötti előfordulási gyakoriságáról. Megkísérelték felmérni az ADHD vagy HD világméretű együttes prevalenciáját 102 olyan tanulmány bevonásával, amelyek 171 756 18 éves és fiatalabb alanyból álltak a világ minden tájáról, és amelyek DSM vagy ICD kritériumokat használtak a diagnózis felállításához. Szignifikánsan változó adatok alapján az ADHD/HD világméretű együttes prevalenciáját 5,29%-nak találták.

Elemzésükben az egyes vizsgálatok prevalenciája elsősorban a módszertani különbségek miatt változott, beleértve az alkalmazott diagnosztikai kritériumokat, az információforrásokat és a diagnózis felállításához szükséges károsodás meglétének követelményéhez való ragaszkodást. Tény, hogy a DSM-IV-en alapuló prevalenciabecslések magasabbak voltak, mint az ICD-10-en alapulóak. Érdekes módon a földrajzi származás korlátozott szerepet játszott. Bár az Afrikából és a Közel-Keletről származó prevalenciabecslések alacsonyabbak voltak, mint az észak-amerikaiak, más jelentős földrajzi különbségek nem voltak.

Erik Willcutt3 később egy átfogó metaanalízist tett közzé az ADHD prevalenciájának DSM-IV kritériumai alapján történő becslésére. Ő 86 gyermekekkel és serdülőkkel, valamint 11 felnőttekkel végzett vizsgálatot vont be. Az egyes tanulmányok között is nagy eltéréseket talált a prevalenciabecslésekben. Arról számolt be, hogy az ADHD együttes prevalencia-becslése 5,9-7,1% volt a gyermekek és serdülők esetében. Ez a helyzet akkor is fennállt, ha az ADHD-t a szülők kérdőíves értékelése, a tanárok értékelése vagy a DSM-IV teljes körű diagnosztikai kritériumainak alkalmazása esetén a legjobb becslés szerinti diagnosztikai eljárás alapján diagnosztizálták. A fiatal felnőttek esetében az összevont becslés 5,0% volt, és önbevallásos méréseken alapult. Amikor az ADHD diagnosztizálására használt módszertant ellenőrizték, a világ országai vagy régiói között nem volt jelentős különbség a prevalenciában.

2015-ben Thomas és munkatársai4 egy metaanalízist tettek közzé, amely 175 alkalmas vizsgálatot tartalmazott 36 éves időszakból világszerte. Összességében 7,2%-os összevont prevalenciát mutattak ki, és megállapították, hogy az ADHD-ra vonatkozó prevalenciabecslések alacsonyabbak voltak, ha a DSM-IIIR-t használták, szemben a DSM-IV-vel, és ha a vizsgálatokat Európában végezték, szemben Észak-Amerikával.

2015-ben Polanczyk és munkatársai5 metaanalízist végeztek a különböző mentális zavarok, köztük az ADHD világszintű prevalenciájának meghatározására a gyermekek körében. Az 1985 és 2012 között 27 országban végzett 41 vizsgálat alapján az ADHD együttes prevalenciáját 3,4%-ban találták. A vizsgálatok között jelentős eltéréseket tapasztaltak, ami arra utal, hogy a módszertan, például a minták reprezentativitása, valamint a diagnosztikai interjúk és a károsodási kritériumok alkalmazása inkább a heterogenitásra volt jelentős hatással, mint a földrajzi elhelyezkedés vagy az adatgyűjtés éve. Valójában nem mutatták ki az ADHD prevalenciájának növekedését az idő múlásával.

Az aggodalom, hogy a diagnosztikai kritériumok változásai befolyásolhatják az ADHD pontos azonosítását, McKeown és munkatársai6 a DSM-IV-ről a DSM-5-re történő diagnosztikai kritériumok változásának hatását vizsgálták dél-karolinai és oklahomai általános iskolások szülői és tanári beszámolói alapján. A DSM-5 kritériumain alapuló prevalenciabecslések a 12 éves kor előtti megjelenési életkorral magasabbnak bizonyultak, mint a DSM-IV kritériumain alapuló prevalenciabecslések a 7 éves kor előtti megjelenési életkorral. Ismét a módszertan befolyásolta a prevalenciabecsléseket.

Az Egyesült Államokban 1996-tól kezdődően rendszeres országos telefonos felmérésekkel gyűjtik a klinikus által diagnosztizált gyermekkori ADHD-ról szóló szülői jelentéseket. A legfrissebb adatokat 2007-2008-ban (2007) és 2011-2012-ben (2011) gyűjtötték a CDC National Survey of Children’s Health (NSCH) keretében, amely egy keresztmetszeti szülői felmérés a 17 éves és fiatalabb gyermekek fizikai és érzelmi egészségéről.

A 2007-es gyakorisági becslések magasabbak voltak, mint a 2003-as közelítések. A becslések szerint 2007-ben az iskoláskorú gyermekek 7,2%-ának volt ADHD-ja. E gyermekek kétharmadát gyógyszeres kezelésben részesítették – a 4-17 éves amerikai gyermekek 4,8%-át. A 2011-es felmérés adatai szerint a jelenlegi országos prevalencia 8,8%, az életkori prevalencia pedig 11,1%, ami a rendellenesség diagnózisának növekedését tükrözi. A diagnosztizáltak 69%-át kezelték gyógyszeresen – az amerikai gyermekek 6,1%-át.

A kezeletlen ADHD-s gyermekeket szüleik közepesen súlyos vagy súlyos állapotúnak jellemezték. Bár úgy tűnik, hogy a diagnózis és a kezelés terén növekedés tapasztalható, a prevalencia becslései bizonyos populációkban változatlanok maradtak vagy csökkentek. Valójában 2007 és 2011 között az ADHD prevalencia-becslései változatlanok maradtak az idősebb serdülőknél, és csökkentek a több rasszból vagy más fajból származó gyermekeknél.7

Kapcsolódó tartalom:

Diavetítés az ADHD-ról

Ezek a fontos eredmények ellenére érdemes az NSCH-adatokat perspektívába helyezni. Az eredmények egyetlen, a szülőnek feltett kérdésből származnak: hogy közölte-e vele valaha egészségügyi szolgáltató, hogy gyermekének ADHD-s a gyermeke. Ezenkívül az NSCH adatai nem nyújtanak betekintést az egyes populációkban a diagnózis csökkenésének hátterében álló okokba, és azt sem jelzik, hogy azok, akiket nem kezeltek gyógyszerrel, másfajta terápiában részesültek-e.

A felnőttkori ADHD gyakoriságát vizsgáló felmérések többnyire a DSM-5 előtti kritériumokat használták, és általában önbevalláson alapulnak. A National Comorbidity Survey-Replication a felnőttek körében 4,4%-os jelenlegi ADHD-prevalenciát mutatott ki.8

Növekvő prevalencia

Mint ezek az eredmények mutatják, úgy tűnik, hogy az ADHD prevalenciája általában véve növekszik az Egyesült Államokban. Ez a növekvő tendencia tükrözheti a közvélemény jobb felvilágosítását és a betegséggel kapcsolatos tudatosságot. Az is lehetséges, hogy a prevalenciában bekövetkezett változások egy részét a figyelemzavar altípusának növekvő elismerése okozza.

Etiológiai tényezők, mint például a környezeti nyomás, felelősek lehetnek az ADHD prevalenciájának növekedéséért. A kutatók különböző egyéb környezeti ártalmak mellett a környezetszennyezést, a koraszülöttséget és az élelmiszer-adalékanyagok fogyasztását is vizsgálják, mint az ADHD patofiziológiájához hozzájáruló tényezőket.9 Egyértelmű összefüggéseket nem sikerült megállapítani, és a folyamatos vizsgálatok egyértelműen javallottak.

A prevalencia-becslések változásának másik forrása a módszertani különbségekből és az eltérő kritériumokból eredhet. Ugyanakkor az is reális aggodalomra ad okot, hogy a zavar és kezelésének növekvő prevalenciája mesterséges lehet, és a rossz diagnosztikai gyakorlatot és az egyre inkább a gyógyszeres kezelésre támaszkodó kezelést tükrözi. Ha gyermek- és ifjúságpszichiáterek állnak rendelkezésre a gyermekek értékeléséhez, kevésbé valószínű, hogy az ADHD diagnosztizálása után azonnal gyógyszeres kezelést kezdeményeznek. A gyermek- és ifjúságpszichiáterek azonban a klinikusok kis százalékát teszik ki, és az ADHD esetek túlnyomó többségét az alapellátásban dolgozó orvosok azonosítják és kezelik.

Az alapellátásban dolgozó orvosok ADHD értékeléséhez és kezeléséhez való hozzáállásának vizsgálatára Epstein és munkatársai10 50 különböző praxis 188 gyermekorvosának 1594 beteglapjának véletlenszerű áttekintését végezték el. Jelentős variabilitást fedeztek fel:

– A szülői és tanári értékelő skálákat csak az esetek körülbelül felében használták az értékelés részeként

– A DSM-kritériumok nem voltak általánosan dokumentálva

– 93.Az ADHD diagnózissal rendelkező betegek 4%-át kezelték gyógyszeresen

– Csak 13%-uk részesült valamilyen pszichoszociális beavatkozásban

Kezelés

Az ADHD komplex rendellenesség, amely nem egyszerűen a tünetek ellenőrző listájának összege. A következmények szociális, érzelmi, viselkedésbeli és foglalkozási szempontból messzemenőek. Ezért elengedhetetlen a gondos diagnosztikai eljárások alkalmazása a valódi esetek azonosítása érdekében. Az ADHD diagnosztizálásának legjobb gyakorlatai jól megalapozottak. Bár a minősítő skálák köztudottan érzékenyek, hiányzik belőlük a specificitás, ami a rendellenesség magas álpozitív arányához vezet. A minősítő skálákat ezért a betegek, illetve gyermekek esetében a szülők átfogó felmérésével kell kombinálni.

A tünetekre vonatkozó információk megszerzése több környezetben, több informátor bevonásával kritikus fontosságú. Jó klinikai gyakorlat például, hogy a diagnózis felállítása előtt interjút készítünk a tanárokkal, és időnként megfigyeléseket végzünk az osztályteremben. Az ADHD alapos felmérése csökkenti az állapot téves azonosítását, amikor a tünetek egy másik rendellenesség, például hangulati, szorongásos, szerhasználati, tanulási vagy zavaró viselkedési zavar megnyilvánulásai. Az ADHD-val gyakran együtt előforduló állapotoknak is a kezelés középpontjában kell állniuk.

A CDC felmérései szerint az ADHD-s gyermekek mintegy 17,5%-át nem kezelik a rendellenesség miatt. A Multimodal Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (MTA) vizsgálat bizonyította a gyógyszeres kezelés fölényét az ADHD tüneteinek rövid távú kezelésében11. A kezelés hosszú távú hatásait, például a terápiás hasznot és a mellékhatások terhelését azonban heves viták övezik.

A stimulánsokkal való visszaélés miatt is egyre nagyobb az aggodalom, különösen a serdülők és fiatal felnőttek körében, mivel a bizonyítékok arra utalnak, hogy az ADHD tüneteit színlelhetik, hogy teljesítményfokozás céljából stimulánsokat kapjanak.12 Ezért elengedhetetlen a jelenlegi és a korábbi tünetek felmérése és a funkcionális károsodás mértékének tisztázása. A kezelés és a receptek iránti kérelmek gondos nyomon követése kritikus fontosságú.

Az Amerikai Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai Akadémia és az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia egyaránt klinikai irányelveket tett közzé az ADHD értékelésére és kezelésére vonatkozóan.13,14 A kezelésnek átfogónak kell lennie, és magában kell foglalnia a beteg és családja pszichoedukációját, kognitív-viselkedésterápiákat, iskolai alkalmazkodást és szolgáltatásokat az iskolai környezetben, valamint a végrehajtó funkciók és a szociális készségek fejlesztését. Bár az ADHD kezelésére szolgáló gyógyszerek az alapvető tüneteket kezelik, egyre inkább elismerik, hogy a legjobb prognózis elérése érdekében más terápiás beavatkozásokkal kell párosítani őket.

Tájékoztatás:

Dr. Jummani klinikai adjunktus, a rezidensképzés és -képzés igazgatója, valamint a New York University Langone Medical Center Hassenfeld Children’s Hospital of New York, Long Island Campus, Child Study Center gyermekpszichiátriai osztályának orvosigazgatója. Hirsch asszony gyakornok és doktorjelölt, klinikai pszichológia, Fordham Egyetem, New York. Dr. Hirsch a New York-i Hassenfeld Gyermekkórház gyermek- és ifjúságpszichiátriai tanszékének docense, a klinikai ügyek alelnöke és a New York-i Langone Orvosi Központ Gyermektanulmányi Központjának orvosigazgatója, New York. A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget a cikk témájával kapcsolatban.

1. Bradley C. A benzedrint kapó gyermekek viselkedése. Am J Psychiatry. 1937;94:577-585.

2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psychiatry. 2007;164:942-948.

3. Willcutt EG. A DSM-IV figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar prevalenciája: metaanalitikus áttekintés. Neuroterápia. 2012;9:490-499.

4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. Gyermekgyógyászat. 2015;135:994-1001.

5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry. 2015;56:345-365.

6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:53-61.

7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider diagnosed and medicated ADHD: Egyesült Államok, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53:34-46.

8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.

9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatális kockázati tényezők és az ADHD etiológiája – a meglévő bizonyítékok áttekintése. Curr Psychiatry Rep. 2017;19:1-8.

10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Az ADHD-ellátás változékonysága a közösségi gyermekgyógyászatban. Pediatrics. 2014;134:1136-1143.

11. Az MTA kooperatív csoportja. A figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar kezelési stratégiáinak 14 hónapos randomizált klinikai vizsgálata. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.

12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. A vényköteles stimulánsok nem orvosi célú használata amerikai egyetemisták körében: prevalencia és összefüggések egy országos felmérésből. Addiction. 2005;99:96-106.

13. Pliszka S. Az AACAP minőségügyi kérdésekkel foglalkozó munkacsoportja. Gyakorlati paraméter a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarral küzdő gyermekek és serdülők értékeléséhez és kezeléséhez. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:894-921.

14. A figyelemhiányos/hiperaktivitási zavarral foglalkozó albizottság, a minőségjavítással és irányítással foglalkozó irányítóbizottság. ADHD: Klinikai gyakorlati útmutató a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar diagnózisához, értékeléséhez és kezeléséhez gyermekeknél és serdülőknél. Pediatrics. 2011;128:1-16.