Abstract
Az Angiostrongylus cantonensis az eozinofil meningoencephalitis szórványos eseteit okozta Sydneyben, Ausztráliában. Leírunk egy 36 éves férfit, aki szubakut módon lázzal, csökkent tudatállapottal, zavartsággal, szemtengelyferdüléssel és vizeletinkontinenciával jelentkezett. A klinikai, szerológiai és radiológiai leletek alapján súlyos eozinofil meningoencephalitist diagnosztizáltak nála, amely feltételezhetően Angiostrongylus cantonensis okozta. A beteget albendazollal és prednizolonnal kezelték, teljes neurológiai gyógyulással. A neuroangiostrongyliasis anthelmintikus kezelését ellentmondásosnak tartják, mivel úgy gondolják, hogy a parazitaölés következtében fellépő gyulladásos válaszreakció kiváltása miatt rosszabbodik a kimenetel. Betegünket albendazol és prednizolon alkalmazásával sikeresen kezeltük, és jó kimenetelű eredményt értünk el.
1. Bevezetés
Az Angiostrongylus meningoencephalitis súlyos gyanújának szokatlan esetét írjuk le, amely hónapokon át tartó neurológiai tünetek szubakut megjelenésével járt. Az agyi MRI lenyűgöző volt, amely pontszerű és lineáris vérzésnyomokat mutatott, amelyek helmintusinvázióra utaltak. A beteg jól reagált a kezelésre, és neurológiai károsodás nélkül túlélte az általában igen magas mortalitási és morbiditási rátával járó diagnózist.
2. Az eset bemutatása
Egy 36 éves hajléktalan férfit aggódó polgárok álmosság miatt vittek kórházba. Anamnézist nem lehetett tőle kérni, mivel elnémult. A vizsgálat során a Glasgow Kóma Skála (GCS) 9-es értéket mutatott – szemmozgás 3, verbális válasz 1, motoros válasz 5. Lázas volt (38,5 °C), tachikardiás (HR 115 bpm), normális vérnyomással, normális oxigénszaturációval és légzésszámmal. A karján és alkarján injekciós nyomokat találtak, ami arra utal, hogy intravénás kábítószer-használó volt. Vizelet inkontinens volt, és a jobb szem oldalsó tekintete csökkent volt, diszkonjugált szemmozgásokkal. Primitív reflexek, beleértve a glabellareplexet és a gyökérreflexet, jelen voltak. Az egyéb neurológiai vizsgálati leletek a beteg gyenge együttműködése miatt korlátozottak voltak, de más egyértelmű neurológiai jeleket nem találtak.
Sürgős vizsgálatokat végeztek, amelyek a perifériás vérben eozinofil leukocitózist mutattak ki (3,34 × 109/L, referenciaintervallum (RI) 0,04-0,44 × 109/L). A vesefunkció normális volt, a májfunkciós tesztek enyhén zavartak voltak, vegyes obstruktív és hepatitiszes képpel. Megvizsgálták és krónikus hepatitis C vírusfertőzést állapítottak meg nála, de negatív volt humán immunhiány vírus és hepatitis B vírusfertőzésre. A lumbálpunkció intrakraniális hipertóniát mutatott ki 25 cm H2O nyitónyomással (RI 5-15 cm H2O). A liquorban pleocitózis volt (465 × 106/L fehérvérsejtek), túlnyomórészt polimorfonukleáris sejtek (85%) és 516 × 106/L vörösvértestek. A liquorfehérje enyhén emelkedett volt (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), a glükóz pedig alacsony (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). Meningoencephalitis miatt empirikus antibakteriális és antivirális terápiával kezelték. A liquor baktériumtenyésztés, az indiántintafestés, a kriptococcus antigén, az áramlási citometria és a herpes simplex vírus, a varicella zoster vírus és az enterovírusok polimeráz láncreakciója (PCR) negatív volt. Az agy kezdeti komputertomográfiája (CT) nem volt feltűnő, és az agy mágneses rezonanciás képalkotása (MRIB) nem mutatott semmilyen rendellenességet; a képek minősége azonban a mozgásartefaktumok miatt romlott. A beteg tudati állapota tovább romlott, olyannyira, hogy végtagjainak önkéntelen remegésével kómába esett. Intubálták és további ellátás céljából az intenzív osztályra szállították. Az elektroenkefalogram nem mutatott epileptiform aktivitást. A liquor Giemsa-festését kérték, és kiderült, hogy a polimorfonukleáris sejtek egyharmada eozinofil volt. Az ismételt MRIB (miközben a beteg kómában volt és intubálva) lineáris és pontszerű vérzéses elváltozásokat mutatott ki az egész agyvelőben és a kisagyban a szuszceptibilitás-súlyozott képek maximális intenzitású projekciós (SWI mip) szekvenciáján (1(a) és 1(b) ábra). Ezek a leletek összhangban voltak a helminthus migrációval. A jobb kisagyi fóliában leptomeningeális fokozódás is volt (1. ábra (a)), és az MRIB-felvételen kiterjedt agyhártyagyulladásra utaló jelek mutatkoztak. Agybiopsziát végeztek, amely eozinofil meningoencephalitist mutatott ki, helminták, vasculitis vagy malignitás kimutatása nélkül (2. ábra). Mellkas-CT-t is végeztek, amely bibasalis talajüveges elváltozásokat mutatott ki, amelyek potenciálisan egyeznek a helminthiák vándorlásával. A bronchoszkópiával nyert bronchiális alveoláris mosás eozinofil felhalmozódást mutatott ki, de nem mutatott ki helminthalárvákat.
(a)
(b)
(a)
(b)
A betegnél az Angiostrongylus cantonensis meningoencephalitis gyanúja miatt albendazol (napi 15 mg/kg) és prednizolon (napi 50 mg) szájon át történő kezelését kezdték meg. GCS-je jelentősen javult, de a kezelés első 48 órájában súlyosbodó fejfájásra panaszkodott. Az albendazol- és prednizolon-kezelés 3 napja után a fejfájás jelentősen javult, a beteg teljesen éber volt, és összefüggően kommunikált. További kórelőzményeket kértek, és kiderült, hogy a kórházi megjelenést megelőzően néhány hónapja fejfájás, láz, nyugtalanság, bizonytalan járás és időnként vizeletinkontinencia volt. Tagadta, hogy csigát fogyasztott volna, vagy nemrégiben utazott volna. Nem maradtak neurológiai hiányosságok, és a perifériás eozinofília a kezelés megkezdése után azonnal megszűnt. A szerológiai vizsgálat során az Angiostrongylus cantonensis IgG antitestek pozitívak voltak a liquorban (2,52 NE, RI 1,0) és a szérumban (3,99 NE, RI 1,0). A Cysticerca IgG szintén pozitív volt a szérumban és a liquorban; a Cysticerca elleni megerősítő immunoblot-teszt azonban negatív volt, és a klinikai és radiológiai leletek inkább az angiostrongyliasisra utaltak. Az Angiostrongylus-fertőzés forrása tisztázatlan maradt. Orvosi tanács ellenére 8 napos kórházi tartózkodás után hazaengedték, és további 2 hétig albendazolt és egy elválasztó prednizolon-kúrát kapott. Járóbeteg-szakrendeléseket ajánlottak fel neki, de nem jelentkezett. A következő klinikai vizsgálatra hét hónappal később került sor, és azt állította, hogy a hazabocsátást követően betartotta az előírt gyógyszereket. A feltételezett neuroangiostrongyliasisnak nem voltak nyilvánvaló szövődményei.
3. Megbeszélés
A patkánytüdőféregként is ismert Angiostrongylus cantonensis fonalféreg az eozinofil agyhártyagyulladás és meningoencephalitis egyik fő oka. Először 1935-ben fedezték fel patkányok tüdőartériáiban Guangzhou-ban (Kanton), Kínában. Először 1945-ben jelentették, hogy emberi fertőzést okoz Tajvanon . Ma már a világ számos részén megtalálható, és endémiás Délkelet-Ázsia mérsékelt égövi részein, Kelet-Ázsiában, a csendes-óceáni szigeteken, Közép-Amerikában, Dél-Amerikában és a Karib-térségben . Az Angiostrongylus cantonensis fertőzés szórványos esetei 1971 óta fordulnak elő emberekben Ausztrália keleti partvidékén . Először 2001-ben jelentették Sydneyben . Az Angiostrongylus meningoencephalitis korábban bejelentett ausztrál esetei vagy meghaltak, vagy jelentős hosszú távú neurológiai károsodást szenvedtek. Ez az egyetlen bejelentett súlyos Angiostrongylus meningoencephalitis esete, amely jelentős neurológiai hiányosságokkal járt, és teljes gyógyulással járt.
A macskák az Angiostrongylus cantonensis féreg végleges gazdái. A féreg nőstény alakja a patkányok tüdőartériáiba rakja petéit, amelyek első stádiumú lárvává (L1) érnek. Az L1 a garatba vándorol, lenyelik, és a patkányok ürülékével ürülnek. A köztigazdaként működő csigák vagy csigák a patkányok ürülékével táplálkoznak, és lehetővé teszik a lárvák második (L2), majd harmadik stádiumú lárvává (L3) történő fejlődését. Az emberi angiostrongyliasis akkor fordul elő, amikor a fonálféreg harmadik stádiumú lárvái (L3) véletlenül (puhatestűek nyálkájával szennyezett élelmiszer) vagy nyers csigák vagy csigák fogyasztásával kerülnek a szervezetbe. Az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központja (CDCP) közzétett egy jelentést, amely szerint a tizenkét angiostrongyliasisos eset ötvenöt százalékát valószínűleg nyers zöldségek fogyasztása okozta . A mi betegünknek nem volt a kórtörténetében nyers tenger gyümölcsei, puhatestűek vagy csigák fogyasztása, és a fertőzés mechanizmusa nem világos. Az L3 lenyelése valószínűleg véletlenül történt szennyezett élelmiszerből.
A féreg az ember központi idegrendszerébe vándorol, majd gyulladásos reakciót kiváltva elpusztul. A központi idegrendszerben a szövetkárosodás mind a helmintus vándorlásának, mind a gyulladásos válasznak köszönhető, ami egy sor neurológiai tünethez vezet – leggyakrabban fejfájás, nyakmerevség, láz, hányás, hátfájás és paraesztézia . Az Angiostrongylus cantonensis lappangási ideje az inokulumtól függően napoktól hónapokig nagyon változó . Úgy tűnik, hogy a beoltottság fordítottan arányos a betegség kezdetének hevességével. A szubakut progresszív neurológiai tünetek és a viselkedés néhány hónap alatt bekövetkező megváltozása egyedülálló volt ebben az esetben, és arra utalhat, hogy az elfogyasztott inokulum kicsi volt. Az Angiostrongylus cantonensis-fertőzés medián lappangási ideje emberben 11 nap a fertőző lárvák lenyelését követően.
A meningoencephalitis klinikai jellemzőinek, a perifériás eozinofíliának és a liquorban kimutatott eozinofil pleocitózisnak köszönhetően azonnal sikerült megállapítanunk, hogy betegünk eozinofil meningoencephalitisben szenved. Az eozinofil meningoencephalitis mögöttes etiológiájának meghatározása azonban kihívást jelentett. Az agyi biopszia és a kezdeti képalkotás segített kizárni a vaszkulitiszt és a malignitást, például a limfómát. Úgy találtuk, hogy az MRI agy SWI protokollal hasznos volt, mivel lineáris és pontszerű vérzéses elváltozásokat mutatott ki az egész agyvelőben és a kisagyban, amelyek mikroüregeket okozó helmintus vándorló járatokra utalnak. A kezdeti CTB és MRIB az SWI protokoll nélkül nem mutatta ki azokat az elváltozásokat, amelyek segítették volna a diagnózis felállítását. Az MRI-leletek ebben az esetben hasonlóak voltak a Sydneyben korábban látott, patológiailag igazolt esetekhez. Az Angiostrongylus cantonensis parazitológiailag igazolt esetei liquorban vagy agyi biopsziában ritkák . Esetenként a helminthiás fertőzést post mortem diagnosztizálják. Ezért a paraziták jelenlétének kimutatásához elengedhetetlen a közvetett bizonyíték. A képalkotás mellett a parazitákra adott immunológiai válasz kimutatása is segít az angiostrongyliasis diagnosztizálásában. Az ebben az esetben alkalmazott enzimhez kötött immunoszorbens tesztelés (ELISA) során a lárvákból előállított Angiostrongylus cantonensis antigének nyers kivonatát alkalmazták. Ez az ELISA-technika rendkívül érzékeny, de nem specifikus az angiostrongyliasis diagnosztizálásában. A betegnél végzett szerológiai vizsgálat mind az Angiostrongylus, mind a Cysticerca fajokra pozitív volt. Ez azt jelzi, hogy a szerológiai vizsgálat keresztreakciót mutathat a különböző parazitafajok között. A Cysticerca-ra végzett immunoblot-vizsgálat azonban negatív volt, és a radiológiai leletek nem feleltek meg a cysticercosisnak, ami segített abban a következtetésben, hogy a diagnózis Angiostrongylus meningoencephalitis volt. Az Angiostrongylusra vonatkozó megerősítő Western blot analízishez nem állt rendelkezésre szérummaradék.
Az Angiostrongylus meningoencephalitis optimális kezelése bizonytalan, különösen a súlyos neurológiai deficittel rendelkező betegek esetében. A CDCP-irányelvek szupportív kezelést javasolnak fájdalomcsillapítókkal, a liquor gondos eltávolítását a megnövekedett intrakraniális nyomás következtében fellépő fejfájás enyhítésére, valamint kortikoszteroidokat a gyulladás csillapítására . Az olyan féreghajtók, mint az albendazol, feltehetően gyulladásos választ váltanak ki a haldokló organizmusok miatt, ami a neurológiai hiányosságok esetleges súlyosbodásával járhat . Egy megfigyeléses vizsgálatban az albendazolról azt is gondolták, hogy nem előnyös a kortikoszteroidok mellett . Másrészt az albendazolt Thaiföldön, Kínában és Tajvanon széles körben alkalmazták, és kedvezően hatott a betegség időtartamának csökkentésére, a tünetek enyhítésére és a teljes gyógyulás elősegítésére . Egy Thaiföldön végzett, 71 fős mintán végzett prospektív, randomizált, kettős vak, kontrollált vizsgálatban kimutatták, hogy az albendazol lerövidíti a fejfájás időtartamát eozinofil agyhártyagyulladásban . E bizonyítékokkal összhangban, jó hatásfokkal alkalmaztunk albendazolt és nagy dózisú prednizolont betegünknél. Az albendazol viszonylag biztonságos gyógyszer, fő mellékhatása a fejfájás (valószínűleg a haldokló parazitákra adott gyulladásos reakció miatt), a hepatotoxicitás és az alkalmi gasztrointesztinális mellékhatások, hányinger és hányás .
A szövődménymentes eozinofil meningitis általában önkorlátozó és jó prognózisú . Ezzel szemben a súlyos eozinofil meningoencephalitis prognózisa általában óvatos marad. Az Angiostrongylus cantonensis fertőzés miatt súlyos eozinofil meningoencephalitisben kómába esett betegek halálozási aránya több mint 90% volt . A neuroangiostrongyliasis okozta súlyos neurológiai károsodást követő teljes neurológiai felépülés ritkának tűnik. Feltételezésünk szerint betegünk a kis mennyiségű fertőző lárva beoltásának és az albendazollal és prednizolonnal történő azonnali kombinált kezelésnek köszönhetően teljesen felépült.
Ez az eset rávilágít arra, hogy az Angiostrongylus cantonensis-t az eozinofil meningoencephalitis okaként kell figyelembe venni, és hogy a kezelésre jó klinikai választ lehet elérni.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek e cikk publikálásával kapcsolatban.