Az Amerikai Pszichológiai Társaság1 a kognitív terápiát (CT), a viselkedésaktiválást (amely önmagában is alkalmazható, de a CT fontos összetevője is), az interperszonális pszichoterápiát és a problémamegoldó terápiát a major depressziós zavar (MDD) kezelésében a bizonyítékokon alapuló pszichoterápiákra vonatkozó, eredetileg Chambless és Hollon által megfogalmazott kritériumok alapján erős hatékonysági bizonyítékokkal rendelkező terápiaként írja le2. A rövid távú dinamikus pszichoterápia csak szerény hatékonysági bizonyítékokkal rendelkezik.

Ezzel szemben az Amerikai Pszichiátriai Társaság3 a CT-t, az interperszonális terápiát, a problémamegoldó terápiát és a pszichodinamikus pszichoterápiát ajánlja a depresszió hatékony beavatkozásaként, de az ajánlást csak az enyhe vagy közepesen súlyos depresszióra korlátozza. A depresszió kezelésében alkalmazott pszichoterápiák hatékonyságára vonatkozó legújabb bizonyítékok azt sugallják, hogy ezeket az irányelveket újra kellene vizsgálni. Egyre több bizonyíték támasztja alá a CT hatékonyságát súlyos depresszió esetén, valamint a dinamikus pszichoterápia hatékonyságát depresszió esetén. Ebben a cikkben áttekintek néhány friss tanulmányt és az irányelvek lehetséges módosításait, amelyeket meg kellene fontolni.

Kognitív terápia

A CT hatékonysága és eredményessége az MDD kezelésére jól bizonyított a kontrollált hatékonysági vizsgálatokban és a valós hatékonysági vizsgálatokban egyaránt.4-7 Tekintettel a jelentős fájdalomra és szenvedésre, amelyet azok tapasztalnak, akik életük során találkoznak az MDD egy epizódjával, a CT hatását igazoló eddigi kutatások igazolják a beavatkozás ambuláns környezetben történő megvalósításához szükséges időt és költségeket.

Hollon és munkatársai8 kimutatták, hogy a CT csökkentette a visszaesés kockázatát a kezelés befejezése után, a betegek gyógyszeres kezelésben tartásához hasonló folytatási hatásokkal. A vizsgálatban csak súlyos depresszióban szenvedő betegek vettek részt, ami azt jelzi, hogy az APA felülvizsgálhatja a pszichoterápiáknak csak enyhe és közepes depresszióra vonatkozó korlátozott ajánlását.

Rövid távú dinamikus pszichoterápia

A depresszió kezelésében a CT szilárd bizonyítékokkal alátámasztásával ellentétben az elmúlt 20 évben a szakirodalomban jelentős vita folyt arról, hogy a rövid távú dinamikus pszichoterápia, amely a maladaptív interperszonális mintákat mint a tünetegyüttes forrását célozza, elegendő kutatással rendelkezik-e ahhoz, hogy támogassa elterjedését az MDD intervenciójaként. Bár a dinamikus pszichoterápiát világszerte alkalmazták és jelenleg is alkalmazzák, a mentális zavarokat átfogó kutatási irodalmat elárasztják azok az áttekintések, amelyek vitatják, hogy megfelelő bizonyítékokkal rendelkezik-e a hatékonyságáról.

Egy átfogó áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a dinamikus pszichoterápia nagy elő- és utóhatásokkal rendelkezik, amelyek 1 éven keresztül fennmaradnak, és közepes hatásméretekkel rendelkeznek a kontrollkörülményekhez képest.9 Két vizsgálat erős bizonyítékot szolgáltat arra, hogy a gyógyszeres kezeléssel kombinált dinamikus pszichoterápia jobb, mint a gyógyszeres kezelés önmagában a depresszió kezelésében.10,11 Ezek a vizsgálatok értékes betekintést nyújtanak a dinamikus pszichoterápia hasznosságába a valós gyakorlatban, ahol a pszichoterápiákat gyakran kombinálják gyógyszeres kezeléssel.

A hosszabb távú pszichoanalitikus kezelés nemrégiben végzett vizsgálata a kezelésre rezisztens MDD esetében a szokásos kezeléssel szembeni fölényt bizonyította.12 A 2 éves követéses vizsgálat során a pszichoanalitikus kezelésben részesülő betegek 44%-a már nem felelt meg az MDD kritériumainak, szemben a szokásos kezelésben részesülők 10%-ával.

Dinamikus kontra kognitív terápia

A pszichoterápia bizonyítékokon alapulónak minősítéséhez szükséges bizonyítékok leírásában Chambless és Hollon² azt állítja, hogy a kezelés hatékonyságát legjobban kontrollált kutatásokban lehet bizonyítani. Azt javasolják, hogy azok a vizsgálatok, amelyek feltételenként legalább 25 mintával rendelkeznek, és amelyek bizonyítják, hogy egy beavatkozás nem szignifikánsan rosszabb egy már validált beavatkozásnál, bizonyítéknak tekinthetők arra, hogy a kezelések egyenértékűek. Figyelmeztetnek arra, hogy az ekvivalencia/nem-alkalmassági vizsgálatok értelmezhetősége a belső érvényességre nagy figyelmet fordítva végzett vizsgálatoktól függ.13

A dinamikus pszichoterápia hatékonyságát a depresszió kezelésében alátámasztó, kialakulóban lévő bizonyítékok kiegészítéseként 2 nagyszabású nem-alkalmassági vizsgálat bizonyította, hogy a dinamikus pszichoterápia statisztikailag nem rosszabb a CT-nél az MDD kezelésében. Driessen és munkatársai14 341 beteget randomizáltak ambuláns környezetben rövid távú dinamikus pszichoterápiára a CT-vel szemben, olyan kutatási módszerekkel, amelyek manuálissá tett kezeléseket, képzési protokollokat és vak, független értékeléseket tartalmaztak. Azt találták, hogy a kezelések között nem volt különbség sem a befejezéskor, sem az utánkövetéskor sem a betegek által értékelt, sem a megfigyelők által értékelt kimeneti értékelésekben.

Munkatársaimmal együtt egy randomizált, nem alsóbbrendűségi vizsgálatot végeztünk, amelyben a rövid távú dinamikus pszichoterápiát a CT-vel hasonlítottuk össze az MDD kezelésében, kifejezetten a közösségi mentálhigiénés környezetben.15,16 Randomizált, nem alá-fölérendeltségi vizsgálatunkat közösségi környezetben dolgoztuk ki és hajtottuk végre, a belső érvényességre összpontosítva, többek között:

– Szakértői, intenzív, egyéni és csoportos szupervízió minden egyes kezelési módozatban a hatékonysági vizsgálatokban alkalmazott képzési eljárásokkal egyenrangúan

– Vakon végzett hűségértékelés annak biztosítására, hogy a kezelések megfelelően történtek és megkülönböztethetők voltak

– Az elsődleges tüneti kimenet vak szakértői értékelése

Megállapítottuk, hogy a dinamikus pszichoterápia statisztikailag nem volt rosszabb a CT-nél, a Driessen-kísérletre14 építve azt jelezte, hogy a dinamikus pszichoterápia széles körben hatékony lehet minden környezetben. Az adherencia és a kompetencia vak értékelései azt mutatták, hogy a kognitív és a dinamikus pszichoterápiákat meg lehetett különböztetni, és hogy a közösségi környezetben végzett CT adherencia- és kompetenciaértékelései hasonlóak voltak a hatékonysági vizsgálatokban kimutatottakhoz.16

A közösségi vizsgálatunk azt is kimutatta, hogy a betegek mind a CT-t, mind a rövid távú dinamikus pszichoterápiát nagyon ésszerűnek találták, a betegek nagyon bíztak a kezelésekben, és a betegek ajánlanák ezeket a kezeléseket másoknak.

A CT mind a viselkedésaktivációs technikákra, mind a kognitív átstrukturálási technikákra összpontosított. A vak szakértői adherenciaértékelések alapján a leggyakrabban alkalmazott konkrét technikák közé tartoztak a konkrét tevékenységek, mint például a napirend meghatározása és a házi feladatok kiosztása, valamint a kognitív átstrukturálási technikák, amelyek magukban foglalták a konkrét gondolatok és meggyőződések feltárásának ösztönzését és az érzések gondolatokkal való összekapcsolását.

A rövid távú dinamikus pszichoterápia a kézikönyvben leírt támogató és expresszív technikákra egyaránt összpontosított. A terapeuták explicit szövetségfejlesztő technikákat alkalmaztak az együttműködő kapcsolat kiépítésére, és tisztázásokat és értelmezéseket alkalmaztak a betegek céljait zavaró kapcsolati mintákról a jelenlegi kapcsolataikban.

A vak szakértői adherencia-értékelések alapján a dinamikus pszichoterápia közösségi megvalósításában leggyakrabban alkalmazott konkrét beavatkozások közé tartoztak a támogató technikák, mint a kölcsönös affektusok használata, a tisztelet és a tetszés érzésének közvetítése, valamint a magas szintű megjegyzések használata, valamint az expresszív technikák, beleértve a betegek másokkal szembeni kívánságainak, mások észlelt válaszainak és válaszainak feltárását.

A hatékonyság előrejelzői

A mai napig a bizonyítékok mind a kognitív, mind a dinamikus terápiák hatékonyságát alátámasztják az MDD kezelésében, ami azt sugallja, hogy az Amerikai Pszichológiai Társaságnak is fontolóra kellene vennie kezelési irányelveinek felülvizsgálatát. A populáció szintjén mindkét kezelés ésszerű megközelítést kínál a depresszió tüneteinek enyhítésére. A gyakorlatban azonban a klinikusoknak kell eldönteniük, hogy az egyes betegek számára melyik kezelés a legmegfelelőbb.

Az e kezeléseken belül a hatékonyság előrejelzőinek több évtizedes kutatása ellenére még mindig nem rendelkezünk megbízható mutatókkal arra vonatkozóan, hogy melyik kezelést melyik betegnek adjuk.

DeRubeis és munkatársai17,18 innovatív vizsgálatokat végeztek a kezelés hatékonyságának lehetséges előrejelzőinek széles körét értékelve a CT és a gyógyszeres kezelés tekintetében, hogy átfogó előrejelző modellt hozzanak létre, amelyet a betegek kezelésének személyre szabására lehetne használni. Megállapították, hogy a betegség krónikussága (krónikusabb), az életkor (idősebb) és az intelligencia (alacsonyabb) mind a CT, mind a gyógyszeres kezelés esetében előre jelezte a rossz választ. Eközben azoknál a betegeknél, akik házasok, munkanélküliek voltak, vagy akiknél az életesemények száma magasabb volt, szignifikánsan jobb eredményeket értek el a CT-vel, mint a gyógyszeres kezeléssel. A kutatók kifejlesztettek egy algoritmust, amely egy személyre szabott előnyindexet állít elő, amely jelzi, hogy melyik modalitás biztosíthat jobb eredményeket.17

Az ilyen előrejelző modellekre nagy szükség van, hogy segítsenek a gyakorló klinikusoknak eldönteni, hogy melyik pszichoterápiás beavatkozás a legvalószínűbb, hogy az adott betegnek a legnagyobb hasznára válik. A legtöbb tanulmány legfeljebb néhány, a kezelés hatékonyságát előrejelző tényezőt értékel az egyes kezelési módokon belül. Mivel annak előrejelzése, hogy egy adott páciens számára melyik pszichoterápia lehet előnyös, valószínűleg összetett, olyan vizsgálatokra van szükség, amelyek a lehetséges kezelési prediktorok és moderátorok egész sorát tudják értékelni több, bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás megközelítésben. A páciensek pszichoterápiához való illesztésének ilyen személyre szabott megközelítése javíthatja a betegek elégedettségét a szolgáltatásokkal és javíthatja az eredményeket.

Következtetés

Amint haladunk előre a kutatással, hogy javítsuk a pszichoterápiák személyre szabásának képességét az egyes betegek igényeinek megfelelően, azt is át kell gondolnunk, hogyan lehetne a legjobban terjeszteni a számos pszichoterápiás technikát a gyakorló klinikusok számára. A legtöbb képzési program továbbra is a pszichoterápia egy iskolájára összpontosít, és sok, e képzési programokból kikerülő klinikus erősen kötődik egy adott pszichoterápiás modalitáshoz. Ennek ellenére azt tapasztaltuk, hogy a klinikusok érdekeltek abban, hogy szakértelmet szerezzenek a különböző pszichoterápiás technikákban.

A pszichoterápia eklektikus megközelítése iránti érdeklődés ellenére a klinikusok nem érdekeltek abban, hogy teljesen felváltják a preferált terápiás modalitást. Inkább más pszichoterápiák olyan elemeit kívánják bevonni, amelyek további hasznára lehetnek pácienseiknek. Ennek eredményeképpen a klinikai gyakorlatban alkalmazott pszichoterápiák hatásainak javításához olyan kutatásokra van szükség, amelyek azt vizsgálják, hogy a rövidebb, fókuszált pszichoterápiás modulok kielégíthetik-e a kezelés személyre szabásának igényeit, miközben megfelelnek a klinikusok gyakorlati igényeinek.

Feljelentések:

Dr Gibbons pszichológia docens, Pszichiátriai Tanszék, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.
A szerző a cikk témájával kapcsolatban nem jelent összeférhetetlenséget.

1. Klinikai Pszichológiai Társaság. Pszichológiai kezelések. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Hozzáférés 2018. május 24.

2. Chambless DL, Hollon SD. Az empirikusan támogatott terápiák meghatározása. J Consult Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Hozzáférés 2018. május 24.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Cognitive therapy vs medication in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Kognitív terápia és a depresszió megelőzése. Appl Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. A depresszió kognitív terápiájának hatékonysága egy közösségi mentálhigiénés központban: összehasonlító vizsgálat. J Consult Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Persons JB, Bostrom A, Bertagnolli A. A depresszió kognitív terápiájának randomizált kontrollált vizsgálatainak eredményei általánosíthatók a magánpraxisban. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medication in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. A pszichodinamikus pszichoterápia hatékonysága: egy frissítés. World Psychiatry. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Pszichodinamikus pszichoterápia és klomipramin a major depresszió kezelésében. Psychiatr Serv. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Pszichoterápia és antidepresszánsok kombinálása a depresszió kezelésében. J Affect Disord. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatikus, randomizált, kontrollált vizsgálat a hosszú távú pszichoanalitikus pszichoterápia kezelésre rezisztens depresszió kezelésére: a Tavistock adult depression study. World Psychiatry. 2015;4:312-321.

13. Chambless DL, Hollon SD. Kezelési érvényesség a beavatkozási vizsgálatokhoz. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, szerk. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: American Psychological Association; 2012: 529-552.

14. Driessen E, Van HL, Don FJ, et al. A kognitív-viselkedésterápia és a pszichodinamikus terápia hatékonysága a major depresszió ambuláns kezelésében: randomizált klinikai vizsgálat. Am J Psychiatry. 2013;170:1041-1050.

15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: Egy randomizált klinikai, nem alsóbbrendűségi vizsgálat. JAMA Psychiatry. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. A személyre szabott előnyindex: Az előrejelzéssel kapcsolatos kutatások átültetése személyre szabott kezelési ajánlásokba. PLoS One. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. A gyógyszeres és kognitív terápiára adott válasz előrejelzése a közepes és súlyos depresszió kezelésében. J Consult Clin Psychol. 2009;77:775-787.