Kétségtelen, hogy a JGIM olvasói hallottak már klinikust, aki egy kódban való részvétel vagy egy újraélesztett beteg szenvedésének szemtanúja után felkiáltott: “A DNR-t a mellkasomra kellene tetoválni!”. Azok számára, akik határozottan nem akarják, hogy újraélesztik őket, a tetoválás ötlete vonzó. A tetoválás természeténél fogva az újraélesztés elleni olyan erős preferenciát sugall, hogy az illető a testébe vésette a képet. A tetoválás elválaszthatatlan a testtől. A Do Not Resuscitate (DNR) papírokkal vagy az orvosi figyelmeztető karkötőkkel ellentétben nem lehet rossz helyre tenni, könnyen eltávolítani vagy elveszíteni. A sürgősségi ellátók valószínűleg nem fogják nem észrevenni a DNR-tetoválást a mellkason, mielőtt megkísérelnék az újraélesztést.
Amennyiben meg kell találnunk a módját annak, hogy tiszteletben tartsuk a személyek mélyen őrzött, az újraélesztéstől való tartózkodásra vonatkozó preferenciáit, egyetértünk az érzéssel, ha a módszerrel nem is. A klinikusok erkölcsileg és jogilag kötelesek tiszteletben tartani a betegek azon preferenciáit, hogy lemondjanak az életfenntartó kezelésről.1 A tetoválás fogalma részben abból a félelemből fakad, hogy az ilyen döntéseket nem tartják tiszteletben. Ennek a félelemnek van valóságalapja – a Prognózisok és a kezelések kimenetelére és kockázataira vonatkozó preferenciák megértését célzó tanulmány (SUPPORT) során az orvosok a kórházba került, súlyos betegeknek csak 46%-a értette meg a kardiopulmonális újraélesztés (CPR) mellőzésére vonatkozó preferenciáit.2 A kvalitatív interjúk során a sürgősségi orvosok beszámoltak arról az érzelmi és morális distresszről, amelyet egy beteg újraélesztése okozott, hogy később megtudják, hogy a betegnek volt egy jogi, aláírt, “Ne élesszék újra” dokumentum, amely nem volt elérhető a sürgősségi osztályon.3
A DNR mellkasra tetoválása intuitív módon vonzó, de politikailag hibás. A sürgősségi válaszadók és az egészségügyi intézményekben dolgozó klinikusok nem kötelesek tiszteletben tartani a DNR-tetoválást. Egy reagáló beteg esetében, mint a Cooper és Aronowitz által a JGIM e számában közölt történetben4 , a tetoválásnak beszélgetést kell kezdeményeznie a beteg céljairól, értékeiről és preferenciáiról. Egy nem reagáló beteg esetében a tetoválás arra késztetheti a sürgősségi ellátókat, hogy keressenek egy jogilag kötelező érvényű dokumentumot, például egy életfenntartó kezelést elrendelő orvosi utasítást (POLST) vagy egy helyileg jóváhagyott, kórház előtti DNR utasítást – ha van rá idő. Kardiopulmonális leállás esetén azonban ilyen hivatalos dokumentáció hiányában a reagáló sürgősségi ellátónak vagy klinikusnak folytatnia kell az újraélesztési kísérletet.
A DNR betűk testére történő bevésésével a tetoválást végző személy növelheti annak bizonyosságát, hogy döntését tiszteletben tartják. Paradox módon azonban egy ilyen tetoválás súlyosbíthatja a sürgősségi válaszadók bizonytalanságát egy kritikus pillanatban. A jogilag szentesített formanyomtatványok, mint például a POLST, okkal léteznek: bizonyosságot nyújtanak a sürgősségi válaszadók számára, akiknek döntést kell hozniuk az újraélesztési kísérlet megkísérléséről vagy az arról való lemondásról. A DNR-tetoválás azonban éppen abban a pillanatban okozhat zavart, amikor a bizonyosságra szükség van. Először is, a jelentése félreérthető lehet. A sürgősségi segélynyújtó elgondolkodhat: vajon a betűk azt jelentik, hogy Do Not Resuscitate? Vagy Természeti Erőforrások Minisztériuma? Vagy valakinek a monogramját? Másodszor, a tetoválás nem biztos, hogy az újraélesztés mellőzéséről szóló megfontolt döntés eredménye. Az értelmezési hibák élet- és halálos következményekkel járhatnak. A Cooper és Aronowitz által bemutatott esetben a tetoválás egy rosszul kitalált ivójáték eredménye volt, nem pedig egy mély meggyőződés kinyilvánítása. A beteg valójában az újraélesztési kísérletet preferálta. Harmadszor, a DNR utasításnak jogilag elismertnek kell lennie, hogy jogi menedéket nyújtson az azt végrehajtó elsősegélynyújtók számára. Ebben az esetben, ha a mentőszemélyzet visszatartotta volna az újraélesztést, jogilag felelősek lehetnek a tetoválás téves értelmezéséért.
Végezetül, a DNR-rendeleteknek, mint minden orvosi utasításnak, visszafordíthatónak kell lenniük. Ha a betegek tartósan elkötelezik magukat az egykor kifejezett preferenciák mellett, akkor nem biztos, hogy hajlandóak lesznek kifejezni a beavatkozásokról való lemondás iránti érdeklődésüket. Tanulmányok dokumentálják, hogy a betegek jelentős százaléka meggondolja magát az újraélesztési kísérlettel kapcsolatos preferenciáit illetően.5 A körülmények változnak, és a szakirodalom szerint az emberek alábecsülik a betegséghez és a fogyatékossághoz való alkalmazkodási lehetőségeiket.6 A POLST űrlap módosítása vagy a DNR-karkötő eltávolítása meglehetősen egyszerű és ingyenes. A tetoválás eltávolítása ezzel szemben költséges és időigényes folyamat. Egy San Franciscó-i tetováláseltávolító klinikát felhívva kiderült, hogy a Cooper és Aronowitz képén látható méretű tetoválás lézeres eltávolítása körülbelül 150 dollárba kerülne kezelésenként, átlagosan 8-10 kezeléssel tetoválásonként, ami összesen körülbelül 1500 dollárba kerülne.
Mit tanulhatunk a DNR-képből ebben az esetben? Több dolgot is. Először is, a DNR-tetoválásokban és a nem jogilag kötelező erejű előzetes utasítások más formáiban nem szabad megbízni. Másodszor, azon személyek esetében, akik határozottan ellenzik az újraélesztést, szükség van a testtől elválaszthatatlan, jogilag kötelező érvényű dokumentációs formára. Tizenkét állam, köztük Kalifornia és New York elismeri a POLST formanyomtatványt, mint jogilag kötelező érvényű utasítást az újraélesztés és más újraélesztési intézkedések mellőzésére. Ezek az utasítások minden körülmények között alkalmazandók, beleértve a kórházon kívüli, készségekkel rendelkező ápolási intézményekben, klinikákon és kórházakban. A helyi joghatóságok saját DNR-formanyomtatványokkal rendelkezhetnek, amelyek jogilag elismertek. Annak a problémának a megoldására, hogy a POLST-rendeletek nem állnak a segélyhívók és a klinikusok rendelkezésére, Oregonban létrehoztak egy nyilvántartást, hogy ha a fizikai nyomtatvány nem található, a segélyhívók és a klinikusok a nap 24 órájában telefonon hozzáférjenek a POLST-információkhoz.7 Kardiopulmonális leállás esetén azonban az elsősegélynyújtóknak azonnali figyelmet kell fordítaniuk az újraélesztési erőfeszítésekre, kivéve, ha egyértelmű bizonyíték van arra, hogy a beteg nem akarja az újraélesztést. Ha időt szánnak annak megállapítására, hogy a beteg rendelkezik-e POLST-rendelettel a nyilvántartásban, az csökkentheti a sikeres újraélesztés valószínűségét. Helyénvaló, hogy az az állam, ahonnan a POLST nyomtatvány származik, vezesse az innováció következő hullámát az életfenntartó beavatkozásokról való lemondásra vonatkozó autonóm döntések védelmében.