DISZKURZUS
Bár az első sikeres EKG-t 1983-ban Khawaja és Goldmann és Kozarek végezte, a pszeudociszta endoszkópos drénezéséről 1997-ben Beckingham et al. egy átfogó áttekintésben számolt be. Arra a következtetésre jutottak, hogy az EKG minimálisan invazív megközelítést biztosít a pszeudociszta kezelésére, hasonló sikerességgel és kiújulási aránnyal, mint a sebészi drenázs, valamint az eljáráshoz/anesztéziához kapcsolódó alacsonyabb morbiditással. Úgy találták, hogy a <1 cm falvastagságú, a gyomorba/duodenumba domborodó és a fő hasnyálmirigy-járattal kommunikáló pszeudociszták alkalmasak az endoszkópos kezelésre.
Sok betegnél a pszeudociszta krónikus pancreatitis következménye. A krónikus pancreatitishez másodlagosan társuló pseudocysták endoszkópos és sebészi drainage-jának fej-fej mellett történő összehasonlítása nehéz, mivel ezeknél a betegeknél a ductuselváltozások a pseudocystával együtt kezelést is szükségessé tehetnek. A sebészeti kezelést az endoszkópos kezeléshez képest jobbnak és véglegesebbnek tartják a fájdalomcsillapítás és a kiújulási arány tekintetében az ilyen betegeknél. A hasnyálmirigy pszeudociszták legújabb kezelése az akut és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, valamint a kapcsolódó csatornaváltozások megkülönböztetésén alapul. Ezért a gyomor vagy a nyombél közelében lévő akut pszeudocisztás betegeket hasonlítottuk össze, akik mindkét típusú drenázsra alkalmasak voltak, mivel a ductus gyakran normális ebben a betegcsoportban.
A pszeudociszta endoszkópos és sebészeti drenázsának eredményeit összehasonlító metaanalízis eddig csak öt publikált tanulmányt tartalmazott. Ezek közül három retrospektív, kettő pedig prospektív tanulmány. Egy Melman és munkatársai által végzett tanulmány kivételével mindegyik hasonló eredményt mutatott a műtéti és az endoszkópos cisztadrenázs esetében. Bár ez az elemzés az endoszkópos drénezést ajánlja első vonalbeli megközelítésként pszeudociszta esetén, a betegek több mint felénél krónikus pszeudociszta alakult ki. Sorozatunkban több betegnél végeztek endoszkópos drénezést a sebészi drénezéshez képest (~2:1), hasonlóan számos más közölt sorozathoz.
A Varadarajulu és munkatársai tanulmányával ellentétben, ahol több betegnek volt pseudocystája krónikus pancreatitis mellett, mi csak akut pseudocystás betegeket vettünk fel. A randomizált kontrollált vizsgálatban (RCT) szereplő betegeknek a krónikus pancreatitis miatt kialakult hasnyálmirigy-járat szerkezeti elváltozásainak kezeléséhez a beavatkozás előtt endoszkópos retrográd pancreatográfiára volt szükségük. A mi vizsgálatunkban nem végeztünk pankreatográfiát vagy hasnyálmirigy-szűkítést, mivel kizártuk a krónikus pancreatitis szövődményeként kialakuló pszeudocisztás betegeket.
Fontos megjegyezni, hogy a műtéti csoportba tartozó betegeknél szignifikánsan nagyobb méretű volt a pszeudociszta, a cisztán belül nagyobb volt a nekrotikus törmelék előfordulása és az emelkedett leukocitaszám. Ennek ellenére a drenázs minden betegnél sikeres volt, eseménytelen gyógyulással és a szövődmények arányának növekedése nélkül. A cystogastrostomiát kezdetben nyílt módszerrel végezték; az utóbbi esetekben azonban laparoszkópos megközelítést alkalmaztak ~10%-os általános szövődményarány mellett, ami arra utal, hogy a műtéti drenázs biztonságos megoldás. Johnson és munkatársai retrospektív elemzésükben a pszeudociszta kezelésében az endoszkópos drénezést szintén összehasonlíthatónak találták a sebészi drénezéssel. Azonban betegeik fele krónikus pancreatitisben szenvedett, és a betegek több mint 50%-ánál a pszeudociszta-drenázson kívül más sebészeti beavatkozást is végeztek.
Vizsgálatunkban a két csoport között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a technikai sikeresség és a sikeres drenázsok tekintetében, de az általános sikeresség szignifikánsan magasabb volt a sebészeti csoportban (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). Az EKG-csoportban négy esetben fordult elő technikai kudarc (3 gyomorperforáció és 1 esetben elcsúszott vezetődrót). A technikai kudarcot szenvedett betegek értékelése során kiderült, hogy két pszeudociszta a hasnyálmirigy farok régiójában helyezkedett el, a másik kettőnek pedig kevésbé feltűnő endoszkópos lenyomata volt. Az endoszkópos ultrahangvizsgálat a punkció és a drenázs irányítására, amelyet vizsgálatunkban az esetek többségében nem alkalmaztunk, valóban javíthatja a sikert ilyen helyzetekben. A technikai sikertelenségben szenvedő betegek mindegyikénél azonnali műtéti beavatkozás történt, és a gyógyulásuk eseménytelen volt, ami azt jelzi, hogy ilyen helyzetekben a műtétet a lehető leghamarabb el kell végezni.
A pszeudociszta-drenázs egy másik összehasonlító elemzésében Sandulescu és munkatársai 77%-os (10/13) sikerességi arányról számoltak be endoszkópos technikával. A fennmaradó három betegnél vérzés a szúrás helyén, vastag pszeudociszta fal és vastag tartalom volt a sikertelenség oka.
A nem megfelelő drainage a nekrotikus törmelék jelenlétére, a nem megfelelő cystogastrostomia nyílásra, a stentek elcsúszására és a többszörös lokalizáció jelenlétére vezethető vissza. Sorozatunkban a sikertelen endoszkópos drenázs fő oka a nekrózis jelenléte volt. Négy betegnél, akiknél a nem megfelelő drenázs miatt szepszis alakult ki, a műtétet megelőző képalkotó eljárásokon nekrotikus törmelék volt kimutatható. Közülük kettőnél műtéti drenázsra került sor, míg a másik kettőnél a gyűjtemény perkután drenázsával lehetett kezelni. Az endoszkópos drenázs után kialakuló szövődmények életveszélyesek lehetnek, ha nem kezelik megfelelően. Az öntáguló fémstent alkalmazása tovább csökkentheti e szövődmény előfordulását. Bár ez egy vitatott kérdés, a közelmúltban végzett metaanalízis szerint nincs különbség a műanyag és a fém sztentek hatékonysága között a hasnyálmirigy folyadékgyülemek transzmurális drénezésében.
Az eddigi egyetlen RCT-ben az endoszkópos csoportban szignifikánsan rövidebb volt a kórházi tartózkodás hossza, ami eltér a mi megfigyelésünktől, ahol a betegeket az EKG után hosszabb ideig tartották kórházban, mivel sokan közülük távolabbi területekről érkeztek.
A ciszta farok felé való elhelyezkedése és az endoszkópos lenyomat hiánya a technikai kudarc prediktora, míg vizsgálatunkban a nekrózis jelenléte a sikeres drainage kudarcának fő prediktora. A fenti jellemzőkkel rendelkező psuedocysták kezelése során alacsony küszöbértékkel kell rendelkezni a műtéti drenázshoz. A műtéti drenázs másik lehetséges indikációja az olyan további eljárások szükségessége, mint a cholecystectomia és a sebészeti beavatkozást igénylő pseduoaneurysma.
A vizsgálatnak van néhány korlátja. Először is, mivel prospektív fenntartott adatbázis retrospektív elemzéséről van szó, előfordulhat a szelekciós torzítás egy eleme. Másodszor, az MRI-t a vizsgálat második felében végezték el. Ez befolyásolhatta az EKG sikertelenségi arányát, bár a négy sikertelen drénezésű beteg közül kettőnél az eljárás előtt MRI-t végeztek. Mindkét technikában kizárólag a transzmurális drenázsutat alkalmazták, elkerülve mindenféle torzítást.
Ezek a hátrányok ellenére feltételezzük, hogy a tanulmány nagyon hasznos. A szakirodalmat áttekintve ez az első olyan tanulmány, amely az akut pszeudocisztás betegek drénezését egyedül hasonlítja össze.