Fontos anatómiai struktúrák és tájékozódási pontok

A laparoszkópos lágyéksérv-javítás során fontos felismerni a hasüregben a következő fontos struktúrákat: a medián köldökredő, a mediális köldökredő, az oldalsó köldökredő, a Hesselbach-háromszög, a belső lágyékgyűrű és a combgyűrű. Ezek a struktúrák a helyes diagnózis felállításához és a pontos műtétek elvégzéséhez szükséges tájékozódási pontok (8. ábra). Az extraperitoneális térben található egyéb anatómiai struktúrák, amelyeket fel kell ismerni, a következők: a szeméremszimphysis, a Cooper-szalag, a corona mortis, az alsó epigasztrikus erek, a vas deferens/a méh kerek szalagja, a hereerek, a iliopubicus traktus, a veszélyes háromszög (a végzet háromszöge) és a fájdalom háromszöge (9. ábra).

Bilaterális lágyéktájék laparoszkópia alatt.

Fontos anatómiai tájékozódási pontok az extraperitoneális térben.

A pubic symphysis az első látható anatómiai tájékozódási pont a Retzius tér elválasztásakor, és a háló elhelyezésekor a mediális referenciavonal.

A Cooper-szalag (más néven pectinealis szalag) könnyebben azonosítható, mivel fehér, fényes és kemény ínszövet. Ez a lacunaris ligamentum meghosszabbítása, amely infero-laterálisan a pectinealis vonal mentén fut, és a pectinealis vonalhoz rögzül. A Cooper-szalag olyan struktúra, amely képes hálót és tűket tartani.

Az inferior epigastricus vagy a külső iliacus erek és az obturator artériák vagy vénák közötti egy vagy több anasztomotikus ér, nevezetesen a corona mortis, a szeméremszimphízistől 5 cm-re lévő, a Copper-szalag felett ívelő helyen látható (10. ábra). A corona mortis artériákat és vénákat foglal magában, amelyek többsége egyedül halad és a kismedencei üregből az obturator csatornán keresztül távozik. A műtét során jelentős vérzés léphet fel, és a vérzéscsillapítás nehéz lehet, ha a corona mortis ereit véletlenül elvágják, mert azok visszahúzódhatnak az obturátorcsatornába. Ezért a corona mortist a “halál koronájának” nevezik, hogy emlékeztessék a sebészeket, hogy legyenek résen egy olyan beavatkozás során, mint például a Copper-szalag elválasztása és rögzítése.

Corona mortis.

A szétválasztás laterálisan folytatódik a Cooper-szalag és a sötétkék külső csípővéna mentén; a corona mortis áthaladása után látható a fehér, rugalmas, pulzáló külső csípőartéria. A külső csípőerek tetején láthatóak a kissé elvékonyodott alsó epigasztrikus artériák és vénák. A legtöbb alsó epigasztrikus artéria a külső csípőartériák vagy vénák ágai. Az alsó epigasztrikus artéria általában két vénával együtt fut a rectus abdominis izom hátsó része mentén a köldök felé. Az alsó epigasztrikus erek azonosítása nagyon fontos a Bogros tér elérése előtt. Az inferior epigasztrikus erek és a mély haránt hasi fascia közötti elválasztás az egyetlen megközelítés a Bogros térhez való helyes hozzáféréshez (11. ábra). Ellenkező esetben könnyű véletlenül megsérteni az inferior epigasztrikus ereket vagy átszúrni a peritoneumot, ami nehézségeket okozhat a laparoszkópos műtét elvégzése során, vagy akár nyílt műtétre való áttérést is szükségessé tehet.

A Bogros tér megfelelő megközelítése.

A laparoszkópos lágyéksérv-javítás során a veszélyes háromszög (a végzet háromszöge) a vas deferens, a hereerek és a hashártya-redő által határolt háromszög alakú területre utal. E terület határain belül található a külső csípőartéria és a véna. Az elválasztás ezen a területen kockázatos külső csípőér-rendellenesség vagy aneurizma esetén.

A fájdalom háromszöge a veszélyes háromszögtől laterálisan elhelyezkedő háromszög alakú terület, amelyet az iliopubicus traktus, a hereerek és a hashártya-redő határol. Ez a terület laterálisan és medialisan magában foglalja az oldalsó femoralis cutanus ideg, a nervus genitofemoralis femorális ága és a nervus femoralis, amely a psoas izom és a csípőizom felszínén fut. Ezen idegek többsége az iliopubicus traktus mély felszínén halad át, hogy a gát és a comb megfelelő területét innerválja (12. ábra). A combideg 6 cm-rel a lágyékszalag felett helyezkedik el, és nem sérül meg könnyen, mivel a psoas izom takarja. Az oldalsó femoralis cutanus nervus közvetlenül a csípőcsonti fascia alatt fut, és a combba az elülső felső csípőcsonti gerinctől infero-medialisan, az iliopubicus traktus alatt, 1-4 cm széles területen lép be. A Bogros tér elválasztása során a csípőfaszcia átfúrásának és az idegek feltárásának elkerülése az egyik leghatékonyabb módszer a posztoperatív krónikus neuropátiás fájdalom előfordulásának csökkentésére. A klinikai adatok azt mutatják, hogy az oldalsó femoralis cutanus ideg és a nervus genitofemoralis femoralis ága gyakrabban sérül. Kisebb károsodás rendellenes érzést eredményezhet az ezen idegek által innervált területen. Az ilyen tünetek 2-4 hét alatt spontán megszűnhetnek. A fent említett idegek azonban nagyobb sérülést vagy beszorulást szenvedhetnek az elválasztás vagy rögzítés során, illetve a vérzés csillapításakor, ami rendellenes érzést okozhat az ideg által idegzett területen, különösen krónikus neuropátiás fájdalmat, és akár motoros zavarokat is okozhat az alsó végtagban. Rendkívül nehéz kezelni vagy javítani ezeket a tüneteket.

Lateralis femoralis cutanus nervus és nervus genitofemoralis.

A iliopubicus traktus a transverzális hasi fascia megvastagodott inas szerkezete, amely összeköti az elülső felső csípőcsontgerincet és a szeméremdudort, és párhuzamosan fut a lágyékszalaggal (13. ábra). Medialisan ível át a combcsonti erek elülső részén, hogy széles rögzítéssel a szeméremdombra és a Cooper-szalagra helyeződjön. Az iliopubicus traktus a fájdalom háromszögének külső határa. A háló oldalsó részét közvetlenül az iliopubicus traktus szintje fölött kell rögzíteni. A fehér iliopubicus traktus a közvetlen sérvgyűrű alsó szélén vagy a belső lágyékgyűrű alatt látható. Az iliopubicus traktus fejlettségi foka azonban egyénenként változhat; az iliopubicus traktus más területeken nem biztos, hogy könnyen felismerhető a laparoszkóp alatt. Az iliopubicus traktus azonosításának legegyszerűbb módszere az, hogy a tűzőfej kivetített pontját megérinti és megnyomja a test felszínén, amikor tűzőgéppel a háló oldalsó részét tűzi össze; a tűzőfej tapintása jelzi, hogy a tűzőfej az iliopubicus traktus felett helyezkedik el. Ellenkező esetben a tűzőfej valószínűleg az iliopubicus traktus alatt helyezkedik el, és a tűzés idegsérülést okozhat.

A jobb oldali Cooper-szalag, az iliopubicus traktus és a lágyékszalag ábrázolása.

A vas deferens/a méh kerek szalagja és a here erek csak akkor tárhatók fel teljesen, ha a belső spermatikus fascia bemetszése és a sérvzsák vagy a peritoneális redő cephalad irányba történő leválasztása történik.