Megbeszélés
A biloma első bejelentett esetéről Gould és Patel számolt be 1979-ben. Ők a jobb felső hasi kvadráns trauma utáni extrahepatikus epeszivárgásról számoltak be. Az epe kapszulázott formában halmozódott fel. Bár eredetileg a májon kívüli epegyűjteményként írták le, a biloma kifejezést kiterjesztették minden olyan ilyen elváltozásra, amely intrahepatikus, de anatómiailag az epeutakon kívül van. A bilómák többsége iatrogén eredetű, és transzhepatikus cholangiográfiát, májbiopsziát, ERCP-t vagy epehólyag-eltávolítást követ. A biloma külső traumát követően is kialakulhat. A spontán biloma rendkívül ritka, és a legtöbb esetben másodlagos choledocholithiasis vagy cholangiocarcinoma következik be. Ritkább okokról számoltak be sarlósejtes betegséggel összefüggésben vagy májinfarktus és tályogképződés szövődményeként. Legjobb tudomásunk szerint primer hasnyálmirigy malignitás következtében másodlagosan kialakuló bilomáról korábban nem számoltak be az irodalomban.
A diagnosztikai technikák folyamatos fejlődésével egyre több esetet azonosítottak, de a spontán biloma kialakulásának pontos mechanizmusa még mindig ismeretlen. A feltételezett patogenetikai mechanizmusok a következők: Sphincter of Oddi görcs, CBD-tumor vagy fogkőelzáródás, amely megnövekedett intraduktális nyomást, epevezeték-nekrózist és az epevezeték megrepedését eredményezi. A hasnyálmirigy daganatával összefüggésben fellépő ductus obstrukció viszonylag lassú kezdete miatt az epeúti nyomás ilyen akut emelkedése szokatlan (vö. becsapódott CBD-kő). A biloma méretét és elhelyezkedését befolyásolja a szakadás oka, az epeszivárgás helye és mérete, valamint a hashártya általi felszívódás sebessége. A legtöbb biloma inkább a CBD, mint a májvezeték perforációja következtében alakul ki.
Nincs különbség a férfiak és nők előfordulása között, de az állapot gyakrabban fordul elő az élet hatodik-hetedik évtizedében. Az életkori túlsúly inkább a kiváltó etiológiai tényezőt, mint a szövődmény kialakulását tükrözheti. A betegség megjelenése nem specifikus, hasi fájdalommal jár, általában a jobb felső kvadránsban (bár néhány esetben az epe bal oldali subphrenicus térbe történő vándorlását is dokumentálták, ami a bal oldali fájdalom túlsúlyát eredményezte). A lázat sárgaság és haspuffadás kísérheti. Olyan szélsőséges esetekről is beszámoltak, amelyek epés aszciteszhez vezettek. Esetünkben a közelmúltban nem történt hepatobiliáris beavatkozás (6 hónappal a megjelenés előtt hasnyálmirigy-biopsziát végeztek, de az intervallumszkennelésen nem találtak bilómára utaló jeleket). A panaszok lázra, merevségre, anorexiára és scleralis icterusra vonatkoztak. A vérvizsgálatok neutrofil leukocitózist, emelkedett CRP-t és obstruktív májfunkciós teszteket mutathatnak. A vértenyésztés Gram-negatív baktériumszűrést mutathat. A biloma ultrahangon, CT-n vagy mágneses rezonanciás képalkotáson is kimutatható. A képalkotó eljárások fejlődése ellenére a bilómát nehéz lehet megkülönböztetni a nagyméretű cisztás áttétektől, szerómától, angiomától vagy lymphoceleától. Az ultrahang ebben a helyzetben válik hasznossá, és a végleges diagnózist a radiológiailag irányított aspiráció után lehet felállítani. A folyadék kinyerése után mikrobiológiai vizsgálatot kell végezni, hogy kizárjuk a társuló fertőzés jelenlétét. Az ERCP különösen hasznos az aktív szivárgás diagnosztizálásában; ez terápiás beavatkozást is lehetővé tehet. A biloma pontos lokalizálása lehetővé teszi a perkután drénezést, ami kiküszöböli a sebészeti beavatkozás szükségességét. Az endoszkópos beavatkozás magában foglalja a szfinkterotómiát, adott esetben kőeltávolítással, az epeúti nyomás csökkentése érdekében. A disztálisabb elváltozásoknál lehetőség van sztent beültetésére, mivel ez csökkenti a duodenumba irányuló nyomásgradienst, és megkönnyíti az epe előre áramlását. Ez enyhíti az epeutakat szűkítő elváltozások okozta elzáródást is. Esetünkben az utóbbi megközelítést alkalmaztuk a nagy hasnyálmirigy-tumor okozta elzáródás leküzdésére.
A sebészeti kezelés továbbra is vitatott, de hasznos lehet olyan esetekben, amikor az endoszkópos terápia ellenére is folyamatos a szivárgás. A célok az epéből származó hasi kontamináció megállítása peritoneális drenázs, az aktív szivárgás sebészi lezárása és T-csöves drenázs segítségével.