Egy esetről szóló jelentés

Egy 54 éves jobbkezes kaukázusi nő “élete legrosszabb fejfájására” panaszkodva jelentkezett a sürgősségi osztályon (ED). A beteg beszámolt arról, hogy a mostani megjelenése előtt három napon keresztül 6 óránként 2 tabletta butalbital-acetaminofen-koffeint szedett. Megjelenésekor a vérnyomása 178/87 mmHg-ra emelkedett, a szívverése 76 ütés/perc, a légzése 18 percenként, a hőmérséklete pedig 98,2° Fahrenheit. A beteg leírása szerint fejfájása egyoldalú volt, a bal periorbitalis területet és a bal occipitális temporális fejbőrt érintette. A fejfájás éles és lüktető volt. A beteg a bal karját érintő érzékszervi elváltozásokról és járásinstabilitásról is beszámolt. Tagadta a látás megváltozását, fotofóbiát, fonofóbiát, hányingert vagy hányást, nyaki fájdalmat vagy merevséget, illetve a fejfájás súlyosbodását helyzetváltoztatással.

A beteget előző nap fejfájás miatt egy másik kórházi rendszerben látták, ahol feji CT-t és lumbálpunkciót végeztek rajta, amelyek nem voltak diagnosztikusak. A fejfájása éles és lüktető volt, és nem enyhült butalbital-acetaminofen-koffein 2 tabletta és 50 mg tramadol szedése mellett. Vérnyomása 145/89 mmHg volt. A sürgősségi osztályon történt kivizsgálás során fájdalomcsillapítót kapott (650 mg paracetamol, 1 mg hidromorfon, 25 mg difenhidramin és 30 mg ketorolak), ami átmenetileg enyhítette fájdalmát, és végül komplex migrén diagnózisával hazaengedték. Azt az utasítást kapta, hogy folytassa a butalbital-acetaminofen-koffein 50-325-40 mg, szükség szerint hatóránként egy-két tabletta, metoklopramid 10 mg 8 óránként és motrin 600 mg 6 óránként.

A betegnek korábban nem volt fejfájása. Kórelőzményében magas vérnyomás szerepelt, amelyre napi 100/12,5 mg lozartánt/hidroklorotiazidot szedett, hyperlipidaemia, amelyre napi 40 mg simvastatint és 130 mg fenofibrátot szedett, szorongás 60 mg duloxetint szedett, és jobb alsó végtagi idegfájdalom, amelyre 8 óránként 100 mg gabapentint szedett. A beteg kórtörténetében nem szerepelt görcsrohamok, stroke és pitvarfibrilláció, és tagadta a kávé- vagy alkoholfogyasztást, dohányzást vagy egyéb drogfogyasztást.

A kezdeti fizikális vizsgálat egy akut distresszben lévő, a súlyos fejfájás miatt másodlagos, de személy, hely és idő szerint tájékozódó beteget mutatott. Monokuláris bal oldali látótérhiánya volt. A pupillák egyforma, kerekek voltak, fényre és akkomodációra reagáltak, az extraokuláris mozgások épek voltak. Mind az ujj-orr teszt, mind a sarok-lábszár teszt során abnormális kisagyi funkciót mutatott. Kóros, instabil járást mutatott, támasztékra szorult. Megállapították továbbá, hogy a bal felső végtagján érzékszervi elváltozásokat észleltek, valamint a memória és a koncentráció kognitív károsodását. A beteg a bal felső végtagot érintő, eszméletvesztés nélküli fokális rohamszerű aktivitást is észlelt a sürgősségin.

A sürgősségin tartósan fennálló erős fejfájás miatt az agy MRI/MRA vizsgálatát rendelték el. Az agyi MRA negatív volt (1. ábra), de az MRI ödémát mutatott a jobb occipitális lebeny, a jobb parietális lebeny és a bal occipitális lebeny szubkortikális fehérállományában, ami poszterior reverzibilis encephalopathia szindrómára utalt (2(a) és 2(b) ábra).

3D-kép: kontraszt nélküli agyi MRA kontrasztanyag nélkül, TOF (time-of-flight) technikával, normális érrendszerrel.

Huszonnégy órával a PRES diagnózisának felállítása után a beteget hazaengedték, napi kétszer 50 mg topiramátot, valamint napi 100/25 mg lozartánt/hidroklorotiazidot és napi 5 mg amlodipint adva. Másnap munkába ment, és erős fejfájás jelentkezett nála. A fájdalmat szúró és kalapáló fájdalomként írta le a kétoldali frontális területeken, valamint a feje tetején és a bal halántéktájékon. A fájdalom bármilyen mozgásra vagy megerőltetésre súlyosbodott, és “puzzle-darabok”, “szaggatott vonalak” és “fantomképek” vizuális hallucinációival társult. A kétoldali ujjakban bizsergést is tapasztalt. Visszament a sürgősségi osztályra, ahol a vérnyomása 150/80 mmHg-ra emelkedett. Annak ellenére, hogy a kórházi tartózkodás alatt jól kontrollálták a vérnyomását, a betegnek tartós fejfájása volt, és öt nappal később az utólagos agyi MRI azt mutatta, hogy a kétoldali nyakszirti lebeny szubkortikális régióinak ödémája javult, de nem szűnt meg teljesen. A jobb oldali parietális lebeny szubkortikális területén az ödéma a korábbi vizsgálathoz hasonlónak tűnt (3(a) és 3(b) ábra). A beteget napi 5 mg amlodipinnel bocsátották haza, és a losartan/hidroklorotiazid adagját 100/25 mg-ra emelték.

A beteg fejfájása a kezdeti diagnózist követő néhány hónap alatt lassan ritkult. Topiramátját napi kétszer 100 mg-ra, az amlodipint pedig napi 10 mg-ra emelték. A fejfájásra szükség szerint hidrokodon-acetaminofent használt. Vérnyomását végül napi 50 mg atenolollal sikerült kontrollálni. A mindennapi tevékenységét zavaró, tartós fejfájás miatt a topiramátot napi kétszer 150 mg-ra emelték, 8 hónappal az első diagnózis felállítása után. Ezzel az adaggal a fejfájása jobban kontrollálható volt, de még mindig visszatérő volt. 10 hónappal a kezdeti diagnózis felállítása után, a tartós fejfájás miatt, a napi kétszer 150 mg topiramát szedése ellenére, a betegnél ismételt lumbálpunkciót végeztek, amelynek nyitási és zárási nyomása 15 cm/H2O volt, és a fehérje szintje továbbra is emelkedett, 65 (normális 11-55). Az ismételt MRI a korábban leírt, a nyakszirti lebenyeket érintő jelrendellenesség területeinek intervallumos feloldódását mutatta, és nem volt bizonyíték kóros parenchymás jelre (4(a) és 4(b) ábra).

A betegnél klinikai depresszió alakult ki, és pszichiátriai kivizsgálásra utalták. Végül napi 100 mg modafinilt és napi 50 mg szertralint kezdtek el szedni neki a napi 60 mg duloxetin és a napi kétszer 150 mg topiramát mellett. Ez a kombináció egy ideig segített kontrollálni a depresszióját. Két évvel később a fejfájása még mindig jelen van, de alaphelyzetben enyhe. Szükség szerint még mindig használ hidrokodon-acetaminofen 7,5/325 mg-ot. A beteg úgy érezte, hogy képtelen lenne a munkáját végezni. Kijelentette, hogy időnként képtelen úgy elvégezni a feladatokat, mint korábban. Ezért a beteg nem tudott visszatérni a munkába a súlyos, időszakos fejfájás miatt. Bár viszonylag gyorsan diagnosztizálták és kezelték, a beteg nem tudott teljesen felépülni. A munkaképtelensége és az állandó fájdalom miatt a beteg még mindig depresszióval küzd.