PERIANAL FISTULA: RETROSPECTIVE STUDY OF SURGICAL TREATMENT OF 241 CASES.

Luciano Ferreira Drager (BIC, CNPq)
Miriam Nogueira Barbosa Andrade (MD)
Sérgio Alexandre Conceição (MD)
José Renan Cunha-Melo (MD)

Összefoglalás: A perianalis fistula általában criptoglanduláris etiológiájú, perianalis tályogból fejlődik ki, és az anális nyálkahártyát a perianalis bőrrel összeköti. Jelen tanulmány célja, hogy visszamenőlegesen tanulmányozza a perianalis fisztula 241 esetét (172 férfi és 69 nő; 2,5:1), 7 és 80 éves kor között (átlag: 37,4 év), amelyeket 1977 és 1996 között operáltak a Hospital da Clínicas – UFMG-ben. A műtéti technikákat és a műtét utáni eredményeket elemezték. A spontán lefolyású perianális tályogok voltak a domináns etiológia (132 beteg; 54,8%). Nyolcvan százalékuknál első sebészeti kezelésként fistulektómiát végeztek. A korai szövődmények (78; 32,4%) között a helyi fájdalom volt a leggyakoribb (60; 24,9%). A késői szövődmények között (136; 56,4%) a fisztula kiújulása (101; 41,9%) volt a leggyakoribb. 80 betegnél 141 újbóli műtétre került sor. A kezelés során a fistulektómia volt a leggyakrabban alkalmazott műtéti technika (101; 71,6%). Az átlagos kórházi tartózkodási idő 1990-ig 6,3 nap, 1991-től 1996-ig, a HC-UFMG-ben az egynapos sebészeti ágyak megjelenése után 1,5 nap volt. A perianalis fístula sebészi kezelése a rövid kórházi tartózkodás ellenére jelentős arányban jár posztoperatív szövődményekkel és magas kiújulási aránnyal.
KULCSSZAVAK: Perianalis fistula; perianalis tályog; fistulakezelés; fistulaszövődmény.

BEVEZETÉS

A fistula szó (latinul) fuvolát, redőt, barázdát, csövet vagy csövet jelent. A sebészetben a granulációs szövet akut vagy krónikus trajetjét jelenti, amely két hámfelületet köt össze, amely lehet bőr, nyálkahártya vagy mindkettő.

A perianalis fistula általában criptoglanduláris etiológiájú, perianalis tályogból fejlődik és az anális nyálkahártyát a perianalis bőrrel összeköti. Az anális mirigyek fertőzése az esetek 90 százalékában fordul elő1. Speciális fertőzések, például tuberkulózis, actinomycosis, lymphogranuloma venereum, Crohns-kór, fekélyes rectocolitis, trauma, idegen testek, a végbél, prosztata, hólyag, méh vagy végbélnyílás rosszindulatú daganatai, Hodgkins-kór, leukémiák és sugárkezelés utáni fertőzések során is megjelenhet2,3.

A legtöbb sorozatban a férfiak vannak túlsúlyban, a férfiak és nők aránya 2:1 és 7:1 között változik. Az életkori megoszlásban a harmadik és ötödik évtized között van az előfordulási csúcs4.

A perianalis fisztulára vonatkozóan többféle osztályozást javasoltak. Ezek közül néhányat az alábbiakban röviden ismertetünk:

(1) Teljes, vak külső és vak belső. Ez az osztályozás egy szabályt posztulált a belső és a külső lyuk között. Ha a külső lyuk a végbélnyílás közepén áthaladó képzeletbeli vonal előtt van, akkor a fisztula közvetlenül a végbélcsatornába vezet. Ha a külső lyuk az említett vonal mögött van, a fisztula általában kanyargósan halad. Ez alól a szabály alól kivételt képez az anális peremtől több mint 3 cm-re elhelyezkedő elülső külső nyílás, amely esetben az útvonal kanyarodhat és a hátsó középvonalban végződhet2.

(2) Subcutan és submucosa, alacsony anális, magas anális, ano-rectalis5. Ebben az osztályozásban a perianalis fisztulákat aszerint csoportosítják, hogy a főpálya milyen viszonyban van az anális izomzathoz.

(3) Intersphincterikus, transphincterikus, suprasphincterikus és extrasphincterikus1. Ez az osztályozás a sipolyokat aszerint határozza meg, hogy milyen irányban haladnak, különös tekintettel az anorectalis gyűrűre.

(4) Egyszerű és összetett. Az egyszerű sipolyok teszik ki az összes sipoly 90-95%-át, jellemzőjük a könnyen azonosítható sipolyos traktus. Az összetett sipolyok egynél több fisztuláris járattal rendelkeznek, bőr alattiak vagy nem. A kezelés nehezebb és a posztoperatív szövődmények gyakoribbak6. A krónikus perianalis sipolyok kezelése általában sebészi, és a kezelésből eredő szövődmények, még ha nem is gyakoriak, súlyosak lehetnek. A külső anális záróizom sérülése okozta székletinkontinencia egy példa a lehetséges szövődményekre.

Az értekezés célja a Hospital das Clínicas – UFMG gasztroenterológiai, táplálkozástudományi, általános sebészeti és emésztőszervi sebészeti szolgálatán (GEN-CAD szolgálat) 1977 és 1996 között operált 241 perianalis fisztula esetének retrospektív vizsgálata volt. Elemezték az életkori és nemi megoszlást, az etiológiát, a műtéti technikákat és a műtét utáni eredményeket.

PATIENSEK ÉS MÓDSZER

Ez egy retrospektív vizsgálat, amely 241 olyan 7-80 éves (172 férfi és 69 nő – 2,5:1) beteget (átlagosan 37,4 évesek) tartalmazott, akiket 1977 és 1996 között perianalis fisztula miatt műtöttek. A betegek életkori megoszlását az 1. ábra mutatja.

1. ábra – 241 perianalis fisztulával kezelt beteg életkori megoszlása.

Az adatokat egy korábban létrehozott protokoll szerint nyertük, amely információkat tartalmazott a kialakulás idejéről, etiológiájáról, antibiotikum-használatról, társuló proktológiai betegségekről, korábbi műtétekről, a műtét típusáról és a posztoperatív szövődményekről.

A betegadatokat a HC-UFMG Orvosi és Statisztikai Nyilvántartó Szolgálatánál tárolt nyilvántartásokból tekintettük át. Százkilencven beteget operáltak meg először a GEN-CAD szolgálat tagjai (78,8%). Az első műtétet 51 betegnél (21,2%) más kórházban végezték el.

Eredmények

Etiológia: A leggyakoribb etiológia a spontán lefolyású perianális tályog volt, amely 132 betegnél (55%) fordult elő. A perianalis fisztula egyéb etiológiáit a 2. ábra mutatja.

2. ábra – A Hospital das Clínicas – UFMG, Belo Horizonte, MG-ban műtéttel kezelt 241 perianalis fisztula etiológiája.

Evolúciós idő: A sipoly megjelenése és a diagnózis felállítása között eltelt idő 10 naptól 15 évig terjedt. Ez az információ 46 betegnél (19,1%) nem volt lehetséges.

Sipoly típusa: Egyszerű sipoly 137 betegnél (56,9%) és összetett sipoly 22 betegnél (9,1%) fordult elő. A sipoly típusát 82 esetben (34%) nem számolták el. A 3. ábra a perianalis fisztula típusára és a kiújulás százalékos arányára vonatkozó információkat tartalmazza.

3. ábra: A perianalis fistula megoszlása típus és kiújulási arány szerint.

Társult proktológiai betegségek:

4. ábra – Társult proktológiai betegségek perianalis fisztulával rendelkező betegeknél

Műtét: Százkilencvennégy betegnél (80%) első sebészeti kezelésként kizárólag fistulectomiát végeztek. A fennmaradó 20%-ban a társuló proktológiai betegségek (aranyér, tályog, fissura, condiloma, polipok stb.) vagy fistulotómia miatt is végeztek műtéteket.

Háromszáznyolcvankét sebészeti beavatkozást végeztek 241 betegnél, ami 1,58 műtét/beteg arányt jelent (5. ábra).

5. ábra: A sebészeti beavatkozások száma, a reoperációk és a recidívák aránya 241 perianalis fisztulában szenvedő betegnél.

Obs: Mivel 51 beteget más kórházban operáltak meg, mielőtt bekerültek a 221 reoperációval rendelkező csoportba.

Komplikációk: A korai szövődmények közül (78; 32,4%) a helyi fájdalom (60; 24,9%) volt a leggyakoribb. Késői szövődmények 136 betegnél (56,4%) fordultak elő. A késői szövődmények között a kiújulás (101; 41,9%) dominált. A perianalis fisztulában szenvedő betegek mindössze 11,2%-ánál nem fordult elő korai vagy késői szövődmény. A fájdalmat komplikációnak tekintve, mivel az szinte minden műtét utáni időszakban jelentkezik, a korai szövődmények aránya 7,5%-ra, a késői szövődményeké pedig 51%-ra csökken.

Reoperációk: A fistulectomia volt a leggyakrabban alkalmazott műtéti technika a recidíváknál (101; 71,6%). Egyéb technikák is előfordultak, mint például a fisztulavezeték kürettálása (30; 21,3%), kolosztómia (7; 5%), laparotómia (1; 0,7%), teratomarezekció (1; 0,7%), csomórezekció (1; 0,7%). 21 esetben (14,9%) a külső anális záróizom körüli rugalmas kötés társult a fistulectomiához.

Előző műtétek: Ötvenegy beteg (21,2%) előzménye volt, hogy más kórházban perianalis fisztulát műtöttek, és kórházunkba visszatérő betegséggel érkeztek. Ezeket a betegeket a kiújulási csoportba soroltuk, és a fent leírtak szerint újraoperáltuk őket.

Antibiotikumok: Huszonhét beteg (11,2%), antibiotikumot használt. Nyolcuknál a sipoly egyszerű (3,3%), ötnél pedig összetett (2,1%) volt. Tizennégy antibiotikumot alkalmazó beteg (5,8%) nem számolt be a sipoly típusáról.

Kórházi kezelési idő: Az átlagos kórházi kezelési idő 3,9 nap volt. A vizsgálat idejét két időszakra szétválasztva megfigyelhető volt a hospitalizációs napok csökkenése, amikor az első időszakot (1977-1990) a másodikhoz (1991-1996) hasonlították. Az első időszakban az átlagos kórházi tartózkodási idő 6,3 nap volt, míg a második időszakban ez a szám 1,5 napra csökkent, ami egybeesett a HC-UFMG-ben az egynapos sebészeti ágyak beüzemelésével.

Mortalitás:

DISZKUSSZUS

A perianalis fisztulák többségét kétségtelenül fertőzés okozza, a perianalis tályogokat követően, amelyeknek a drenázsát időközben el kellett távolítani. Fontos azonban kizárni a Crohns-betegséghez és a fekélyes rectocolitishez társuló perianalis fisztulákat, elkerülve a kiterjedt műtéteket, mert a sebgyógyulás károsodott, és e gyulladásos bélbetegségeknél tiltott kiújulási arány figyelhető meg7.

A perianalis fisztula kellemetlen tünetei és jelei miatt a beteg általában orvoshoz fordul. Sajnos sok olyan eset van, amikor a diagnózis felállítását a betegek tudatlansága, előítéletei vagy félelme késlelteti. A mintánkban szereplő perianalis sipolyos betegek mintegy 12%-ánál a fejlődési idő több mint öt év volt.

A perianalis sipolyhoz gyakran társuló proktológiai betegségek is előfordulnak2. Mintánkban az aranyér és a bőrpettyek voltak a leggyakoribb betegségek, de az okozati összefüggés megállapítására nem végeztünk vizsgálatokat.

A legjobb sebészi kezelés a fisztuláris traktus teljes kimetszése. Ezt a fistulektómiának nevezett technikát szinte minden esetben alkalmazták.

Annak ellenére, hogy gyakori, fiatal betegeknél előforduló és műtéttel könnyen kezelhető betegségről van szó, a perianalis fisztulák kiújulási aránya magas. A szakirodalmi adatok szerint a kiújulási arány 0 és 33 százalék között változik8. Ha csak a Crohns-féle perianalis fisztulákat vesszük figyelembe, a kiújulás aránya egy év múlva 48%, két év múlva pedig 59% volt9. Az egyszerű sipoly volt a leggyakoribb sipolytípus, a betegek 56,9%-ánál fordult elő. Ez a tény összhangban van az irodalmi adatokkal. Mindazonáltal még ezekben az esetekben is magas volt a kiújulás aránya (33,6%). Az egyszerű esetek magas kiújulási arányának magyarázata lehet az a tény, hogy sok fiatal sebész a képzési programja során a GEN-CAD szolgálatnál operál. Egyes sipolyok nehezen kezelhetők, egynél több műtéti beavatkozást igényelnek, ami legalábbis részben magyarázza a kiújulás magas szintjét. Ha figyelembe vesszük ennek az állapotnak az alacsony halálozási arányát, akkor talán megmagyarázható, hogy Brazília számos kórházában miért fiatal, kevés tapasztalattal rendelkező sebészek végzik a kezelést, ami hozzájárul a kiújulási arány növekedéséhez. Ily módon a sebészi csapat tapasztalata fontos szerepet játszhat a kezelés sikerében, csökkentve a kiújulási arányt. A teljes sipolyfolyamat azonosítása kötelező a részleges eltávolítás és a granulációs szövet fennmaradásának elkerülése érdekében, amely fenntartja a sipolyfolyamatot. A kiújulások egy része a fisztula nem teljes reszekciójának köszönhető10.

Az inkontinencia, súlyos posztoperatív szövődmény, amely pszichoszociális problémákat okoz a betegek számára. Megjelenhet a műtéti aktus alatti izomszakasz miatt, de lehet másodlagos a tályog okozta záróizom-destrukció miatt is. Transzfinkteriális fisztula jelenlétében a záróizom körüli gumiszalaggal megelőzhető az izmok véletlen sérülése. Ez a műtét lassan vágja át az izmot, így a gyógyulási folyamatok fokozatosan regenerálhatják az izmot, és elkerülhető az izomfunkció károsodása. Ezt a technikát 21 betegnél (14,9%) alkalmaztuk jó eredménnyel.

Ötvenegy beteget operáltak korábban más kórházakban, hogy kezeljék a sipolyukat. Ezeket a betegeket a kiújuló betegek csoportjába sorolták, de nem állt rendelkezésre információ arról, hogy hogyan és hányszor műtötték őket.

A posztoperatív időszakban az antibiotikumok alkalmazása nem volt rutinszerű a mi szolgálatunkban. Csak néhány kiválasztott eset kapott mikrobicideket, ami azt mutatja, hogy a fertőzés az esetek többségében nem fontos megállapítás ebben a klinikai állapotban.

A kórházi tartózkodási idő 1991 óta megfigyelt csökkenése azzal magyarázható, hogy a HC-UFMG-ben az egynapos sebészeti ágyakat átvették a művi betegségben szenvedő betegek. A betegeket reggel felveszik, ugyanazon nap délután megműtik, és a következő nap reggelén elbocsátják őket. Ennek a politikának köszönhetően a perianális sipolyos betegek kórházi tartózkodási ideje jelentősen csökkent az 1977 és 1990 közötti korábbi időszakhoz képest, amikor a betegek kórházi tartózkodása hosszabb volt.

KÖVETKEZTETÉSEK

A perianális sipoly gyakori betegség, amely inkább fiatal férfiaknál fordul elő, mint nőknél. A perianalis fisztula sebészi kezelése után magas a kiújulási arány (41,9%). E magas kiújulási arány ellenére a betegek a kórházi felvételtől számított legfeljebb 36 óra elteltével hazaengedhetők. Jelen sorozatban nem fordult elő olyan halálozás, amelyet maga a betegség vagy annak sebészi kezelése okozott volna.

1- Parks, A.G. & Morson, B.C. – Fistula-in-ano. A fistula in ano patogenezise. Proceedings of The Royal Society of Medicine, 55:751-4, 1962.

2- Goodsall, D.H. & Miles, W.E. – Ano-Rectalis fistula. A végbélnyílás és a végbél betegségei. Longmans, Green & Co, 92-137, 1900.

3- ROSS, S.T. – Fistula-in-ano. Surgical Clinics of North America, 68: 1417-26, 1988.

4- Seow-Choen, F. & NiCHOLLS, R.J. – Anal fistula. British Journal of Surgery , 79:197-205, 1992.

5- Gabriel, W.B. – Fistula-in-ano. In: GABRIEL, W.B. – A rektális sebészet alapelvei és gyakorlata. London, HK Lewis & Co, 1945. p. 160-97.

6- Fazio, V.W. – Komplex anális fisztulák. Gastroenterology Clinics of North America, 16:93-114, 1987.

7- GOLDBERG, S.M.; NIVATVONGS, S.; ROTHENBERGER, D.A. – Cólon, Reto e Ânus. In: SCHWARTZ, S.I, – Princípios de Cirurgia. 5. szerk. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991. p. 1025-96.

8- Garcia-Aguilar, J.; Belmonte, C.; Wong, W.D.; Goldberg, S.M.; Madoff, R.D. – Anal fistula surgery: Tényezők a kiújulással és az inkontinenciával kapcsolatban. Diseases of the Colon & Rectum, 39:723-9, 1996.

9- MAKOWIEC, F.; JEHLE, E.C.; STARLINGER, M. – A perianalis fisztulák klinikai lefolyása Crohns betegségben. Gut, 37: 696-701, 1995.

10- SANGWAN, Y.P.; ROSEN, L.; REITHER, R.D.; STASIK, J.J.; SHEETS, J. A.; KHUBCHANDANI, I.T. – Az egyszerű fistula-in-ano egyszerű? Diseases of the Colon & Rectum, 37: 885-9, 1994.

Sebészeti Tanszék, Orvosi Kar és GEN-CAD Szolgálat, HC, Minas Gerais Szövetségi Egyetem, Belo Horizonte – MG, Brazília.

Újranyomtatványok címzése:
Professzor José Renan Cunha-Melo
Departmento de Cirurgia FM – UFMG
Av. Alfredo Balena 190, Santa Efigênia CEP 30130-100
Belo Horizonte, MG, Brasil
Tel/Fax: (031) 2736530
E-mail: [email protected]
Finanszírozási támogatás: CNPq, FAPEMIG.