A Corynebacterium fajok a bőr és más szövetek kolonizálóiként és a környezetben is megtalálhatók (23, 27, 30). A Corynebacterium diphtheriae mellett más Corynebacterium spp. fajokról is beszámoltak, amelyek bizonyos gyakorisággal patogének, köztük a C. amycolatum (24), a C. jeikeium (korábban JK csoport) és a C. urealyticum (korábban D2 csoport) (8). Bár a C. striatum az egyik leggyakrabban izolált, azonosított coryneformák egyike, a legtöbb helyen kevés bizonyíték van arra, hogy a C. striatumot fertőzésekkel kapcsolják össze (16, 21, 22, 25, 29, 31). A C. striatumnak a légúti fertőzések potenciális okozójaként betöltött szerepét nehéz megállapítani. A Corynebacterium fajok légúti mintákból történő izolálásának klinikai relevanciáját a helyes azonosításuk megszerzésével és gyakoriságuk tanulmányozásával, az egyedüli mikroorganizmusként való izolálásukkal vagy túlsúlyukkal, ha más mikroorganizmusokkal együtt találjuk őket, valamint a pozitivitás ismétlődésével kell mérlegelni (23). Kórházi környezetünkben a C. striatumot alkalmanként köpettenyészetből izolálják. A betegek szokatlan csoportosulása a légzőszervi osztályunkon olyan jelzést adott, amely indokolta egy lehetséges járvány kitörésének vizsgálatát.

A spanyolországi Mallorca, Bunyola városában található Joan March kórház egy másodlagos egészségügyi központ, amely egy lábadozó és rehabilitációs osztálynak és egy 26 ágyas osztálynak ad otthont, amelynek célja a vonzáskörzetünkben lévő tercier ellátást nyújtó kórházakból beutalt súlyos, krónikus légzőszervi betegségben szenvedő betegek ellátása. A minták feldolgozásáért a Son Llàtzer kórházban működő mikrobiológiai laboratórium felelős.

Az itt közölt valamennyi pozitív mintát olyan spontán köpetminták mikrobiológiai vizsgálatából nyerték, amelyeket a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) fertőző exacerbációjában szenvedő betegek felvételekor, az Anthonisen és munkatársai (1) kritériumai szerint meghatározottak szerint; egy beteg légúti fertőzésének nyomon követése során; vagy a kórházi felvételt követően olyan betegekből nyertek, akiknél újonnan azonosított fertőzést kellett tanulmányozni. A minták minőségét Murray és Washington (18) pontozási rendszere és az aktuális nemzetközi iránymutatások (17) alapján értékelték. Az izolátumok C. striatumként való azonosítása a kolónia morfológiája és pigmentációja, a Gram-festés, a motilitás, a katalázreakció és a RapID CB Plus rendszerrel (Remel, Lenexa, KS) kapott eredmények alapján történt, amely 4 órán belül eredményt ad. Az azonosítást minden esetben 24 órán belül megerősítették az API Coryne rendszer (BioMèrieux, l’Etoile, Franciaország) használatával, a két módszer között 100%-os egyezést értek el (10, 12, 14).

Az antibiotikum-érzékenységet korongdiffúziós módszerrel (Oxoid SA, Spanyolország) vizsgáltuk 5% vérrel kiegészített Müller-Hinton agarban minden vizsgált antibiotikum esetében, kivéve a penicillint és az ampicillint, amelyek esetében az Etest rendszert (AB Biodisk, Solna, Svédország) használtuk. A vizsgált antibiotikumok közé tartozott a penicillin (10 U), ampicillin (10 μg), tetraciklin (30 μg), gentamicin (10 μg), cefazolin (30 μg), vancomycin (30 μg), erythromycin (15 μg), imipenem (10 μg), ciprofloxacin (5 μg) és rifampin (30 μg).

A CLSI (korábban NCCLS) (19) érzékenységi kritériumai a Staphylococcus spp. kritériumokat használták minden vizsgált antibiotikumra, kivéve a penicillint és az ampicillint, amelyekre a Listeria spp. küszöbértékeit alkalmazták.

Huszonegy beteget vettek fel a Joan March kórházba 18 hónapon belül (2004. január és 2005. június között) fertőző légúti exacerbáció miatt. A betegek demográfiai és klinikai jellemzői azt mutatták, hogy mindannyian súlyos COPD-ben szenvedtek (5), 18 férfi és 3 nő volt, az átlagéletkor 72 év volt (a korhatár 57-88 év), és a betegek jelentős dohányterhelésnek voltak kitéve (átlagosan 55,6 csomagév cigarettázás, ahol a csomagév értékét a naponta elszívott cigaretták számának 20-zal való elosztásával és az adott személy által elszívott évek számával való szorzásával számítják). A COPD-t kilenc betegnél (42,9%) túlnyomórészt emphysemaként jelölték meg, a többi betegnél pedig nem határozták meg. A COPD súlyossága a jelenlegi ATS/ERS irányelvek (5) spirometriás küszöbértékei szerint a következő volt: 0% enyhe, 35,7% közepes, 35,7% súlyos és 28,6% nagyon súlyos. A betegek közül sokan igényeltek otthoni ápolást segítő technológiákat, beleértve a tartós oxigénterápiát (47,6%) és az aeroszolos terápiát (23,8%). Az átlagos Charlson-féle komorbiditási index 2,76 volt, és a COPD súlyosbodása miatt az előző évben történt felvételek átlagos száma 2,48 volt (0 és 7 felvétel között).

A 18 hónapos vizsgálati időszak alatt a 21 betegnek csak a mi kórházunkban 49 felvétele-újrafelvétele volt, azaz betegenként átlagosan 2,33 (1 és 4 közötti tartomány), a felvétel átlagos időtartama 44 nap volt (5 és 176 nap közötti tartomány).

Az 1. ábra a járvány járványgörbéjét mutatja. A megfigyelt lassú növekedési görbe nosokomiális fertőzésre utal, személyről személyre történő átvitellel. Az 1. táblázat mutatja mind a 43 pozitív köpetminta kronológiáját és a megfelelő betegszobát és ágyat, a C. striatum azonosítása előtt izolált organizmusok nyilvántartását, a C. striatum izolálását megelőző 10 napon belül felírt antibiotikumokat, a köpetminta minőségét, a társult mikroorganizmusokat és a kezelést követő klinikai választ az antibiogram szerint.

Mostanáig kevés olyan publikált jelentés született, amely a C. striatum izolátumokat légúti mintákban a betegség okozójaként azonosítja. A C. striatum igazolt patogenitásáról 1993-ig mindössze három egyedi esetjelentés született (2, 3, 6). Úgy tűnik, 1993 óta a C. striatum izolálása gyakoribbá vált (4, 7, 15, 20, 28). Kezdetben két ilyen sorozatban (4, 15) a törzsek genotípus-vizsgálatát végezték el, és megerősítették a betegről betegre történő átvitelt. Brandenburg és munkatársai (4) a betegektől és a gondozóik kezéből nyertek mintákat, és felvetették, hogy a gondozók együttműködhettek az átvitelben. Nemrégiben Otsuka és munkatársai (20) 48 C. striatum izolációról számoltak be 1994 és 1998 között, e minták 75%-a légúti eredetű volt, és mindegyiket olyan betegektől nyerték, akik hosszú kórházi tartózkodáson estek át, és több antibiotikum-kúrát kaptak. A genotipizálás a C. striatum 14 különböző mintázatát azonosította, az A, D és E típusokat a légúti eredetű nosocomiális járványkitörésekkel, és különösen az A1, A2, D2 és E altípusokat az antibiotikumok széles körével szembeni rezisztenciával hozta összefüggésbe.

Az itt közölt járványkitörés példátlan az orvosi irodalomban, mivel nagyszámú C. striatum esetet tartalmaz. striatum-fertőzés egy kórházi osztályon fekvő, krónikus légúti betegségben szenvedő betegek köpetmintáiból kimutatott, időben és térben csoportosuló esetek száma; ráadásul 11 eset egyetlen hónap alatt (2005 áprilisában) csoportosult, és a járvány az osztályra felvett betegek egyharmadát érintette. Több meghatározó tényező magyarázhatja ezt a nosocomiális fertőzés kitörését, amelyben az átvitel a betegekről és a gondozókon keresztül történt: kórházunk a súlyos obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek ellátására specializálódott, akik számos fogékonysági tényezővel (9, 13, 20, 26), az egészségügyi erőforrások nagyfokú igénybevételével (beleértve a többszöri felvételt) és az ismételt antibiotikum-kezeléssel rendelkeznek; és a légzőszervi osztályon általánosan szükséges a maszkok és szemüvegek használata az oxigénszállításhoz, inhalátorok, spacerek és porlasztók használata. Sajnálatos módon a törzsek genotipizálása nélkül nem tudjuk teljes mértékben megerősíteni ezt az állítást.

A járvány megszűnéséhez valószínűleg hozzájárult az 5. beteg halála, akinek 2005 áprilisában bekövetkezett haláláig 11 izolációja volt, valamint az általános megelőző higiéniai intézkedések végrehajtásának megerősítése, mind a környezetben, mind a gondozók részéről, a járvány felismerését követően. A következő 6 hónapban nem történt további C. striatum izolálás légúti mintákban.

A vizsgálati időszak alatt bekövetkezett hat halálesetből három olyan betegnél következett be, akikből tiszta tenyészetben izolálták a C. striatumot, és akiknél nem jelentettek más független halálozási okot. Ezért erősen feltételezhető a halálozás és a C. striatum-fertőzés közötti okozati összefüggés.

A korábbi szerzők (4, 11, 20, 31) megjegyezték, hogy a C. striatum β-laktámokkal és aminoglikozidokkal szembeni érzékenységének aránya változó, az eritromicinnel, tetraciklinnel, rifampinnal és ciprofloxacinnal szembeni rezisztencia magas, a vancomycinnel szemben pedig valamennyi törzs érzékeny. Az e járványból származó C. striatum törzsek antibiotikum-érzékenységére vonatkozó eredményeink tükrözik a korábbi publikációkban szereplő eredményeket: vancomycin 100%, imipenem 93%, cefazolin 74,4%, penicillin és ampicillin 67,4%, tetraciklin 23,2%, eritromicin 18,6%, gentamicin 9,3%, rifampin és ciprofloxacin 0%. Az Otsuka és munkatársai (20) által kapott érzékenységi mintáknak megfelelően, amelyek alapján a C. striatumot újonnan megjelenő, multidrog-rezisztens, nosocomiális kórokozónak tekintik, a mi mintáinkban megfigyeltük, hogy a multidrog-rezisztencia kritériuma (három vagy több különböző családba tartozó antibiotikummal szembeni rezisztencia) a nosocomiális járványunkban izolált törzsek 100%-ára vonatkozik, amelyek 65%-a négy vagy öt különböző antibiotikumcsoporttal szemben volt rezisztens, 6 .9% csak az imipenemre és a vankomicinre, 11% pedig csak a vankomicinre volt érzékeny.

Azt a következtetést vontuk le, hogy a C. striatum egy újonnan megjelenő, multidrog-rezisztens, potenciálisan patogén mikroorganizmus, amely képes nosokomiális fertőzéseket és légúti kolonizációt okozni előrehaladott, súlyos COPD-s betegeknél. A betegek között, személyről személyre és a gondozókon keresztül terjedhet; a C. striatum-fertőzéseket pedig az antibiogram eredményeinek megfelelően kell kezelni. A szervezet azonosítása után az általános higiéniai intézkedéseket be kell tartani a további terjedés és a járványok elkerülése érdekében.

• Copyright © 2007 American Society for Microbiology