Abstract

A hepatikus hydrothorax a cirrózis viszonylag ritka szövődménye, amely általában rossz prognózist jelent. Az alábbiakban a hepatikus hydrothorax patogenezisét, értékelését és kezelését tekintjük át a jelenlegi irodalom alapján. Általában a kezelés a tünetek enyhítésére és a légzőszervi károsodás megelőzésére összpontosít. A hepatikus hydrothorax egyetlen végleges kezelési formája a májtranszplantáció, ezért minden olyan betegnél, akinél ezt diagnosztizálják, további vizsgálatot kell végezni a transzplantációra való alkalmasság szempontjából.

Kulcsszavak

hepatikus hydrothorax, cirrózis, májtranszplantáció

Bevezetés

A hepatikus hydrothorax nagy mennyiségű (általában 500 ml-nél nagyobb) folyadék felhalmozódására utal a pleurális térben, amely cirrózisban szenvedő és portális hipertóniára utaló betegnél fordul elő. A pleurális folyadékgyülem elsődleges kardiopulmonális és malignus etiológiájának kizárása általában szükséges. A máj hydrothorax becsült előfordulási gyakorisága 5-12% cirrózisos betegeknél . A lateralitást tekintve, bár klasszikusan izolált jobb oldali folyadékgyülemként gondolnak rá, ami az esetek 85%-ában fordul elő, bal oldali folyadékgyülemként (13%) vagy kétoldali folyadékgyülemként (2%) is előfordulhat. Továbbá, bár leggyakrabban cirrózisban és súlyos aszciteszben szenvedő betegeknél jelentkezik, vannak beszámolók olyan hepatikus hydrothoraxról, amely csak minimális aszciteszben szenvedő betegeknél fordul elő.

A cirrózisos betegek általános toleranciája a nagy térfogatú aszcitesszel szemben gyakran megfigyelhető, a peritoneális üreg eredendő kapacitásának köszönhetően . Azonban még kis mennyiségű folyadék is a pleurális térben légzőszervi tünetekhez vezethet, mint például nyugalmi nehézlégzés, hypoxaemia, pleuritikus fájdalom és köhögés, a mellüreg szűkebb jellege miatt .

Patogenezis

A hepatikus hydrothorax mechanizmusa sok vita tárgyát képezi. Több spekulatív mechanizmust is felvetettek, többek között a) hypoalbuminémiát, amely a plazma onkotikus nyomásának csökkenését eredményezi; b) megnövekedett vénás nyomást az azygous vénás rendszerben; c) a peritoneális folyadék transzdiafragmatikus vándorlását a diafragmatikus nyirokcsatornákon keresztül . E mechanizmusok egyike sem magyarázza azonban a hepatikus hydrothorax jobb oldali túlsúlyát. Ráadásul a fent említett folyamatok gyakran előfordulnak cirrózisos betegeknél, és azt sugallják, hogy a máj hydrothorax a legtöbb cirrózisos betegnél változatlanul jelen van. Ezzel szemben a végstádiumú májbetegség viszonylag ritka szövődménye marad.

A hepatikus hydrothorax legszélesebb körben elfogadott mechanizmusa a rekeszizom ínhártyás részeiben jelenlévő kis, centiméter alatti rekeszizomdefektusok. Megnövekedett intraabdominális nyomás (pl. ascites, tüsszögés, köhögés) esetén a peritoneum kis részei a rekeszizom izomrostjainak résein keresztül a pleurális térbe herniatizálódnak . Ezek a herniációk, amelyeket pleuro-peritoneális blebáknak neveznek, megrepedhetnek, és az így keletkező hiányok összeköttetésként szolgálnak a mellhártya- és a hashártyaüreg között, amelyen keresztül a folyadék közvetlenül áthaladhat.

Ezt a mechanizmust boncolással, video-toraszkópiával , valamint peritoneális szcintigráfiával végzett vizsgálatokkal támasztották alá, amelyek a radioaktívan jelölt nyomjelző gyors vándorlását mutatják a hashártyán belüli injekcióból a pleurális folyadékba (a nyomjelző nem szívódik fel a peritoneumban, és így a pleurális felhalmozódás egyetlen mechanizmusa a közvetlen transzlokáció az anatómiai defektuson keresztül) . A folyadék közvetlen átjutása a két üreg között magyarázza azt a gyorsaságot, amellyel a hepatikus hydrothorax hajlamos újra felhalmozódni a thoracentézist követően . Ez a mechanizmus továbbá magyarázatot ad a hepatikus hydrothorax jobb oldali túlsúlyára, tekintettel a jobb oldali hemidiaphragma fejlődési rendellenességeinek nagyobb valószínűségére, a májnak a jobb oldali hemidiaphragmához való közvetlen kapcsolódására, ami lehetővé teszi a folyadék közvetlen szivárgását a rendellenességeken keresztül .

Amint azt a peritoneális szcintigráfiával végzett vizsgálatok is sugallják, a folyadék transzlokációja egyirányú. A negatív intrathoracalis nyomás a légzési ciklus inspirációs fázisában és a megnövekedett intraabdominális nyomás kedvez a folyadék transzlokációjának a peritoneális térből a pleurális térbe, és a folyadék csapdázásának ebbe a térbe . Hydrothorax akkor keletkezik, ha a folyadék mennyisége meghaladja a pleura reabszorpciós kapacitását .

Értékelés

A hepatikus hydrothorax értékelésének középpontjában a pleurális folyadékgyülem megerősítése és a hasonló leletet eredményező egyéb etiológiák kizárása áll. Ennek az algoritmusnak a tipikus első lépése a mellkasröntgenfelvétel, amely megerősítheti a pleurális folyadékgyülem jelenlétét. Bár a hepatikus hydrothorax általában a jobb oldali hemithoraxot érinti, a bal oldali vagy kétoldali folyadékgyülem(ek) jelenléte nem zárja ki ezt a diagnózist. A mellkasröntgenfelvételt thoracentézis és más képalkotó eljárások követik a mellhártyagyulladás alternatív okainak kizárása érdekében.

Toracentézis

A mellhártya folyadék nyerése után számos diagnosztikai vizsgálat végezhető a mellhártyagyulladás etiológiájának további behatárolása érdekében. Ezek a vizsgálatok közé tartozik a sejtszám és differenciáldiagnózis, a gramfestés, a tenyésztés, a fehérje, az albumin, a laktát-dehidrogenáz, a glükóz, a bilirubinkoncentráció és a pH. Hepatikus hydrothorax esetén az elemzések paucicelluláris transzudátumot, normális glükózt és > 7,4 pH-t mutathatnak (1. táblázat). Ha egyéb diagnózisok gyanúja merül fel, további diagnosztikai vizsgálatokat lehet végezni a pleurális folyadékon, beleértve, de nem kizárólagosan, a trigliceridszintet, az amilázkoncentrációt, az adenozin-deaminázt és a citológiát .

Szám <250 polimorfonukleáris sejt/mm3

Teljes fehérjekoncentráció <2.5 g/dl

Leurális folyadék/szérum összfehérje arány <0,5

Leurális folyadék/szérum laktát-dehidrogenáz arány <0.6

Serum-pleurális folyadék-albumin gradiens >1,1 g/dl

Pleurális folyadék/serum bilirubin arány <0,6

pH 7,40 – 7,55

1. táblázat. A pleurális folyadék jellemzői hepatikus hydrothoraxban

Képalkotó eljárások

Hepatikus hydrothorax gyanúja esetén a komputertomográfiás vizsgálatokat elsősorban a mediastinumban, a tüdőparenchimában vagy a pleurában lévő elváltozások kizárására használják . Ha a rosszindulatúság aggodalomra ad okot, és a pleurális folyadék citológiai vizsgálata nem diagnosztikus, torakoszkópia és pleurális biopszia javallott lehet . Minden olyan betegnél, akinél gyanú merül fel hepatikus hydrothoraxra, echokardiográfiát kell végezni a pleurális folyadékgyülem kardiális okainak felmérésére.

Ahol a hepatikus hydrothorax diagnózisa nem egyértelmű, hasznos lehet a 99mTc-kén-kolloid vagy 99mTc-humánszérumalbumin intraperitoneális injekciójával végzett szcintigráfiai vizsgálat . Ezek a radioizotópok egyirányú módon terjednek a peritoneális üregből a pleurális térbe . Ezt a vizsgálatot optimális esetben röviddel a thoracentézis után végzik el, amikor a folyadék hajlamos újra felhalmozódni a pleurális üregben .

A máj hydrothorax diagnózisának felállítása után hasi ultrahangvizsgálatot kell végezni Doppler-vizsgálattal a máj szerkezetének felmérése, a portális és a májvénák átjárhatóságának láthatóvá tétele és az ascites azonosítása érdekében. Ha hasi ascites van jelen, paracentézist kell végezni.

kezelés

A máj hydrothorax kezelésének fő irányvonala hasonló a portalis hypertoniás ascites kezeléséhez, és nátriumkorlátozással és diuretikus terápiával kezdődik.

Nátriumkezelés

A cirrózisban a folyadék felhalmozódása több zavaró folyamat következményeként következik be, beleértve a máj architektúrájának torzulása következtében kialakuló portális hipertóniát és a neurohormonálisan közvetített splanchnicus artériás vazodilatációt . Ezek a folyamatok csökkent effektív keringési térfogathoz vezetnek , ami a vese nátrium-aviditását növelő rendszerek reflexív aktiválódásához vezet. A folyadékretenciót nagyrészt a vese nátriumretenciójának ez a növekedése közvetíti, amit a negatív nátriumegyensúly fenntartásával lehet ellensúlyozni. Ez vagy a nátriumbevitel csökkentésével, vagy a vizelettel történő nátriumkiválasztás növelésével érhető el .

A betegeknek azt tanácsolják, hogy a nátriumbevitelt korlátozzák napi 88 mmol-ra (2000 mg) , ami általában jól tolerálható . A betegek azon kis része, akiknél elegendő spontán nátrontás érhető el, kizárólag étrendi nátriumkorlátozással kezelhető , míg a többieknek diuretikus kezelésre van szükségük. Sőt, a legtöbb beteg a diuretikus terápia valamilyen formája mellett dönt, hogy lehetővé tegye a nátriumbevitel liberalizálását . A diuretikus terápiát általában napi 40 mg furoszemiddel és napi 100 mg spironolaktonnal kezdik, és fokozatosan növelik, azaz 3-5 naponként megduplázzák az adagot, miközben fenntartják a 100 mg; 40 mg arányt, amíg megfelelő klinikai választ nem kapnak . A maximális diuretikus kezelésre (napi 160 mg furoszemid, napi 400 mg spironolakton) nem reagáló betegeket refrakter hydrothoraxnak nevezzük, és az alábbiakban leírtak szerint kezeljük. Ezenkívül a diuretikus terápiát korlátozhatja a veseelégtelenség, az elektrolit-zavarok vagy a hepatikus enkefalopátia kialakulása .

Thoracentézis

A nagy térfogatú (>1,5 l) folyadékgyülemek esetében a terápiás toracentézis előnyös lehet. Ezt óvatosan kell elvégezni, és nem szabad 2 L-nél több folyadékot eltávolítani, tekintettel az újratágulás, tüdőödéma és hipotenzió jelentett kockázatára . A betegek által jelentett tünetek jelentős és gyors enyhülése ellenére a diuretikumokkal való folyamatos kezelés ajánlott. A betegek egy kiválasztott, elegendő natriurézissel rendelkező csoportjában ez a kezelés önmagában is megfelelő. Jelentős nátriumretencióban szenvedő betegeknél (vizelet nátrium <10 mmol/nap) azonban 2-3 hetente ismételt thoracentézisre lehet szükség a tünetek folyamatos enyhítéséhez . Ebben a betegpopulációban az ismételt thoracentézis ronthatja az életminőséget, és potenciális szövődményekkel jár; következésképpen a bentlakásos pleurakatéter (IPC) elhelyezése gyakran megkérdőjeleződik.

Míg egyesek az IPC liberális alkalmazása mellett érvelnek, mások az IPC-vel kapcsolatos szövődmények kockázatára tekintettel annak alkalmazását olyan esetekben javasolják, amikor a maximális orvosi terápia sikertelen volt . Ezek a szövődmények közé tartozik többek között a mellhártya-fertőzés, a folyadék lokalizációja, a drén helyének fertőzése, az akut veseelégtelenség, az elzáródás és magának a drénnek a mechanikai meghibásodása . Hepatikus hydrothorax esetén ez a palliatív intézkedés akkor jöhet szóba, ha a transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPS) nem lehetséges, vagy a májtranszplantációhoz vezető hídként .

Transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás sönt (TIPS)

Sok tanulmány bizonyította a TIPS-beültetés előnyeit a refrakter hepatikus hydrothorax kezelésében, elsősorban a kuratív májtranszplantációhoz vezető hídként. A fentebb részletezett konzervatívabb intézkedésekkel ellentétben a TIPS a máj hydrothorax kiváltó okát kezeli azáltal, hogy a portális rendszer és a májvéna között egy bypass-csatornát hoz létre a portális dekompresszió elérése érdekében. Továbbá, a szisztémás hemodinamikára és a vesefunkcióra gyakorolt negatív hatások, amelyek korlátozzák a diuretikus terápia és az ismételt nagy volumenű thoracentézis alkalmazását, nem jelentkeznek a TIPS esetében. Éppen ellenkezőleg, a TIPS javítja a vese véráramlását, a vizelettel történő nátrium- és kreatinin-kiválasztást . Kisebb vizsgálatok összesítései a betegek 60-70%-ánál kedvező klinikai választ mutattak . Kisebb tanulmányok kimutatták, hogy a TIPS-sel kezelt refrakter hydrothorax 1 éves túlélési aránya 40-60% között volt, és egy másik tanulmányban az 5 éves túlélés 15% volt. A túlélés prognosztikai tényezői közé tartozott az életkor, a TIPS előtti MELD-pontszám és a kreatinin-clearance . A túlélő betegeknél javult a Child-Pugh-pontszám és a vesefunkció . A TIPS leggyakoribb szövődményei közé tartozik a portoszisztémás enkefalopátia, amely a toxikus metabolitoknak a máj által normális esetben megtisztított toxikus anyagcseretermékek szisztémás keringésbe való közvetlen átjutása miatt alakul ki, az eljárás technikai szövődményei, valamint a sönt trombózisa vagy szűkület.

Egyéb lehetőségek

Az alternatív terápiákra nem reagáló vagy azokat nem toleráló betegeknél megfontolható a kémiai pleurodézis, amely gyakran sikertelen és a hydrothorax kiújulását eredményezi . Más lehetőségek közé tartozik a rekeszizomdefektus toraszkópos helyreállítása . Végső soron ezek a terápiák átmeneti intézkedések a máj hydrothoraxából eredő tünetek kezelésére, mivel a végleges kezelés egyetlen formája a májátültetés. Ezért minden hepatikus hydrothoraxban szenvedő betegnél ki kell vizsgálni a májtranszplantációra való alkalmasságot.

Következtetés

A hepatikus hydrothorax a végstádiumú májműködési zavar szövődménye, hasonlóan az asciteshez, a hepatikus encephalopathiához vagy a nyelőcső varixokhoz. Ebben a betegcsoportban a hepatikus hydrothoraxban szenvedő betegek kimenetele rosszabb, mint amit a MELD-modell előrejelzései önmagukban előre jeleznének. Ez rávilágít e jelenség további vizsgálatának fontosságára. A hepatikus hydrothorax diagnózisának egy betegnél a májtranszplantáció azonnali értékelését kell indokolnia, mivel ez a végleges kezelés egyetlen formája.

A rövidítések

Model for End Stage Liver Disease (MELD), Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS), Indwelling Pleural Catheter (IPC).

1. Campos S, Gomez D, Sofia C (2016) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in Refractory… : European Journal of Gastroenterology & Hepatology. LWW. European Journal of Gastroenterology and Hepatology.
2. Cardenas A, Kelleher T, Chopra S (2004) Review article: hepatic hydrothorax. Aliment Pharmacol Ther 20: 271-279.
3. Roussos A, Philippou N, Mantzaris GJ, Gourgouliannis KI (2007) Hepatic Hydrothorax: Pathophysiology Diagnosis and Management. J Gastroenterol Hepatol Journal of Gastroenterology and Hepatology 22: 1388-1393.
4. Lazaridis KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS (1999) Hepatic Hydrothorax: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. The American Journal of Medicine 107: 262-267.
5. Huang P-M, Chang YL, Yang CY, Lee YC (2005) The Morphology of Diaphragmatic Defects in Hepatic Hydrothorax: Thoracoscopic Finding. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 130: 141-145.
6. Serena A, Aliaga L, Richter JA, Calderon R, Sanchez L, Charvet MA (1985) Scintigraphic Demonstration of a Diaphragmatic Defect as the Cause of Massive Hydrothorax in Cirrhosis. Eur J Nucl Med European Journal of Nuclear Medicine 11: 46-48.
7. Ajmi S, Sfar R, Nouira M, Souguir A, Jmaa A, Golli L, et al. (2008) A peritoneopleurális nyomásgradiens szerepe a hepatikus hydrothorax genezisében. An Isotopic Study. Gastroenterol Clin Biol. 32: 729-733.
8. Gurung P, Goldblatt M, Huggins JT, Doelken P, Nietert PJ (2011) Pleural fluid analysis and radiographic, sonographic, and Echocardiographic Characteristics of Hepatic Hydrothorax. Chest 140: 448-453.
9. Singh A, Bajwa A, Shujaat A (2013) Evidenciaalapú áttekintés a hepatikus hydrothorax kezeléséről. Respiration 86: 155-173.
10. Benet A, Vidal F, Toda R, Siurana R, De Virgala CM, Richart C (1992) Diagnosis of Hepatic Hydrothorax in the Absence of Ascites by Intraperitoneal Injection of 99m-Tc-Fluor Colloid. Postgraduate Medical Journal 68: 153.
11. Norvell JP, Spivey JR (2014) Hepatic hydrothorax. Clin Liver Dis 18: 439-449.
12. Cardenas A, Kelleher B, Chopra S (2016) Hepatic hydrothorax. UptoDate.
13. Walbaum B, Valda ML, Rada G (2016) Sodium restriction in patients with cirrhotic ascites: a protocol for a systematic review. Syst Rev 5: 78.
14. Morando F1, Rosi S, Gola E, Nardi M, Piano S, Fasolato S, et al. (2015) Adherence to a Moderate Sodium Restriction Diet in Outpatients with Cirrhosis and Ascites: A Real Life Cross-sectional Study. Liver Int. 35: 1508-1515.
15. Runyon BA, Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) (2004) Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatológia 39: 841-856.
16. Dhanasekaran R, West JK, Gonzales PC, Subramanian R, Parekh S, Spivey JR, et al. (2010) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Symptomatic Refractory Hepatic Hydrothorax in Patients With Cirrhosis. Am J Gastroenterol 105: 635-641.
17. Rössle M, Gerbes AL (2010) TIPS a refrakter ascites, hepatorenalis szindróma és hepatikus hydrothorax kezelésére: kritikus frissítés. Gut 59: 988-1000.
18. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G (1996) Definition and Diagnostic Criteria of Refractory Ascites and Hepatorenal Syndrome in Cirrhosis. Nemzetközi Ascites Klub. Hepatology 23: 164-176.
19. Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH (2016) Complications of thoracentesis: incidence, risk factors, and strategies for prevention. Curr Opin Pulm Med 22: 378-385.
20. Ault MJ, Rosen BT, Scher J, Feinglass J, Barsuk JH (2015) Thoracentesis outcomes: a 12-year experience. Thorax 70: 127-132.
21. Porcel JM (2014) A refrakter hepatikus hydrothorax kezelése. Curr Opin Pulm Med 20: 352-357.
22. Bhatnagar R, Reid ED, Corcoran JP, Bagenal JD, Pope S, et al. (2014) Indwelling Pleural Catheters for Non-malignant Effusions: A Multicentre Review of Practice. Thorax 69: 959-961.
23. Harris K, Chalhoub M (2012) The use of a PleurX catheter in the management of recurrent benign pleural effusion: a concise review. Heart Lung Circ 21: 661-665.
24. Mercky P, Sakr L, Heyries L, Lagrange X, Sahel J, Dutau H. (2010) Tunneles pleurakatéter alkalmazása a refrakter hepatikus hydrothorax kezelésében: egy új terápiás lehetőség. Respiration 80: 348-352.
25. Spencer EB, Cohen DT, Darcy MD (2002) Safety and Efficacy of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation for the Treatment of Hepatic Hydrothorax. Journal of Vascular and Interventional Radiology 13: 385-390.
26. Siegerstetter V, Deibert P, Ochs A, Olschewski M, Blum HE, Rössle M (2000) Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) for Treatment of Hepatic Hydrothorax: Long-term Results in 40 Patients. Eur J Gastroenterol Hepatol. 13: 529-534.
27. Wilputte JY, Goffette P, Zech F, Godoy-Gepert A, Geubel A (2007) The outcome after transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) for hepatic hydrothorax is closely related to liver dysfunction: a long-term study in 28 patients. Acta Gastroenterol Belg 70: 6-10.
28. Elliot TB, Cárdenas A (2015) Contemporary Perspectives on the Pathophysiology and Management of Hepatic Hydrothorax. Curr Hepatology Rep 14: 212-218.
29. Luh S-P, Chen CY (2009) Videoasszisztált mellkasi műtét (VATS) a hepatikus hydrothorax kezelésére: Tizenkét eset beszámolója. J. Zhejiang Univ. Sci. B 10: 547-551.
30. Badillo R, Rockey DC (2014) Hepatic hydrothorax: klinikai jellemzők, kezelés és eredmények 77 betegnél és az irodalom áttekintése. Medicine (Baltimore) 93: 135-142.