Abstract

A proximalis phalanx alapjának laterális oldalán bekövetkezett avulziós törés következtében kialakult traumás hallux varus esetéről számoltak be. Az első metatarsophalangealis ízület laterális instabilitása feltehetően az adductor hallucis funkciójának megszakadása miatt következett be. Sikeresen kezelték minimálisan invazív extensor hallucis brevis tenodézissel.

1. Bevezetés

A hallux varus-t háromsíkú deformitásként írták le, amely egy medialisan deviált, kalapácsos, varus rotációban lévő halluxból áll . Gyakran jár fájdalommal, funkcionális károsodással, cipőfelszereléssel kapcsolatos nehézségekkel és kozmetikai elégedetlenséggel. Az első lábközépcsont-ízület (MTPJ) e deformitása veleszületett vagy szerzett. Általában iatrogén módon idézik elő, és leggyakrabban a hallux valgus műtéthez társul . Traumás hallux varusról ritkán számoltak be . Egy traumás hallux varus esetről számoltunk be, amelyet sikeresen kezeltünk minimálisan invazív extensor hallucis brevis (EHB) tenodézissel .

2. Az eset bemutatása

Egy 68 éves hölgy bal nagylábujját egy ajtó a lábujj laterális oldalán átütötte. Ezt követően zúzódást és fájdalmat észlelt a bal nagylábujja felett. Felkereste a háziorvosát, és lágyrész-zúzódásként lágyrész-sínnel és fájdalomcsillapítókkal kezelték. Azonban továbbra is erős nagylábujjfájdalmat érzett cipőfelszerelés és járás közben. Ezután a bal lábáról röntgenfelvételt készítettek, amely a bal nagylábujj tövének oldalsó oldalán levált törést mutatott. A sérülés után 5 héttel klinikánkra utalták. A klinikai vizsgálat bal oldali hallux varust (1. ábra) és a bal nagylábujj passzív abdukciójának fokozott könnyűségét mutatta a jobb oldalhoz képest (lásd az 1. videót a Kiegészítő anyagban, amely online elérhető a http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642 oldalon). Az 1. MTPJ laterális stabilizátorának műtéti rekonstrukcióját javasolták, de a nő kezdetben elutasította. A bal nagylábujj tünetei azonban továbbra is fennálltak, és végül beleegyezett a műtétbe. A műtétre 5 hónappal a sérülés után került sor. Az első MTP artroszkópia ép porcot mutatott diffúz synovitisszel, és artroszkópos synovectomiát végeztek. Ezt követően minimálisan invazív EHB tenodézist végeztek a hallux varus korrigálására. A 2. lábujj tüneti karmolásának korrekciója érdekében plantáris lemez tenodézist is végeztek.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

1. ábra

A beteg klinikai képein bal oldali hallux varus deformitás látható (a). A röntgenfelvételek a proximalis phalanx alapjának laterális oldalán avulziós törést mutattak (b, c és d).

3. Technika

A beteget hanyattfekvő helyzetbe helyezték, és pneumatikus combszorítót alkalmaztak. A lábujjnyújtó inak dorsolaterális oldalán, az első lábközépcsont-ízületi vonal magasságában kis bemetszést ejtettünk, amely megegyezett az 1. MTP artroszkópia dorsolaterális portáljával. Az EHB-ínt ennél a sebnél azonosították. Az EHB-ín proximális végénél proximális sebet ejtettünk, az inat elvágtuk és a disztális sebig visszahúztuk. Sebet ejtettünk a lábszárközben, és az íngraftot a lábujjközbeni sebig visszahúztuk. Egy másik sebet ejtettünk a lábközépcsont mediális oldalán, a lábközépcsont-ízülethez 1,5 cm-re proximálisan. A sebet distalisan visszahúztuk, hogy feltárjuk az ízület mediális kapszuláját. Ezután elvégeztük a kis kapszulotómiát, és a mediális kapszulát egy kis csonthártya-emelővel eltávolítottuk a csontról. A teljes mediális kapszulát a csontról dorsalisan plantárisan távolítottuk el, beleértve a proximális szélét is. Ezután ezen a seben keresztül 3,2 mm-es fúróval csontalagutat készítettünk, amely ferdén vezetett a dorsomedialis kéregtől az első lábközépcsont plantáris, distalis és laterális oldalához. A fúrás irányát egy Micro Vector fúróvezetővel (Smith & Nephew) vezettük, a szondát a lábujjszövet sebén keresztül közvetlenül az intermetatarsalis szalag alatt helyeztük el. Egy hosszú Angiocath-ot vezettünk át a csontalagúton, és a lábujjszöveti seben keresztül egy hemostat segítségével megragadtuk. Az angiocath tűjét eltávolítottuk, majd az angiocath műanyag kanüljét a lábujjszöveti sebhez vezettük. A maradó öltést a kanülbe helyeztük, és a másik végén szívást alkalmaztunk. Az öltést és az íngraftot ezután az intermetatarsalis szalag alatt a csontalagúton keresztül az első lábközépcsont nyakának medialis oldalára lehet vinni (2. ábra). A hallux varus deformitást ezután a graft megfeszítésével korrigáltuk, és az első lábközépcsontot 1,6 mm-es K dróttal rögzítettük. A graftot feszítés mellett az abductor hallucishoz varrták.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

2. ábra

(a) Az EHB íngraftot a dorsolaterális portális sebbe visszahoztuk, és maradó öltést alkalmaztunk. (b) A maradó öltést és az íngraftot hemostat segítségével visszahoztuk a lábujjhálós sebbe. Megjegyzendő, hogy a talpi lemez tenodézisét a karmos második lábujjnál is elvégeztük. (c) A Micro Vector fúróvezető segítségével csontalagutat készítettünk. (d) A maradó öltést az angiocath kanülbe helyeztük, és a másik végén szívást alkalmaztunk. Az öltést és az íngraftot ezután a csontalagúton keresztül az intermetatarsalis szalag alá lehet vinni az első lábközépcsont nyakának medialis oldalára.

Posztoperatívan a betegnek nem terheléses járást javasoltak. A K drótot eltávolították, és a páciensnek a műtét után 4 héttel engedélyezték a súlyzós járást fa talpú szandállal. A műtét után 2 hónappal újra felvehette a normál cipőjárást. Komplikációt nem észleltek. A műtét után 31 hónappal végzett legutóbbi kontrollvizsgálat során a nagylábujj fájdalma megszűnt, és a hallux varus deformitás korrigálódott (3. ábra). Az 1. MTPJ laterális stabilitása helyreállt (2. videó), és a nagylábujj dorziflexiós-plantáris flexiós mozgása kielégítő volt (4. ábra).

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

3. ábra

(a, b) A posztoperatív röntgenfelvételeken a hallux varus korrekciója és a K drót in situ látható. (c) A műtét után 31 hónappal készült klinikai fotókon látható, hogy a korrekció megmaradt. (d) A röntgenfelvételek 31 hónappal a műtét után azt mutatták, hogy a korrekció megmaradt, és az 1. MTPJ degeneratív elváltozása nem történt meg.

4. ábra

Posztoperatívan az első MTPJ passzív dorsiflexiós és plantáris flexiós mozgástartománya kielégítő volt.

4. Megbeszélés

Az adductor hallucis funkciója ebben az esetben vélhetően a phalangeális bemenetének avulziója miatt sérült. Az izom adductor hallucis egyik funkciója a hallux keresztirányú síkbeli stabilitásának biztosítása az első MTPJ-nél. Ennek a funkciónak az ellátásához az adductor hallucis ellensúlyozza az antagonista izom, az abductor hallucis húzását. A hallux varus előfordulhat az adductor hallucis traumás szakadása után, ami az első lábközépcsont-ízület körüli izomegyensúlyhiányt idézi elő az abductor hallucis izom ellenállás nélkül. A hallux varus deformitás kialakulása mellett az adductor hallucis izom normális működésének elvesztése a proximalis ujjperc stabilitásának elvesztését okozná a lábközépcsont fejével és a talajra ható erőkkel szemben a mozgás során. Az így kialakuló abnormális első lábközépcsont-ízületi mozgás korán kialakuló osteoarthritishez vezethet. Leírták az adductor hallucis műtéti visszacsatolását a proximalis lábközépcsonthoz csontalagúton keresztül . Késői megjelenés esetén azonban ez nem biztos, hogy kivitelezhető, mivel az ín súlyosan összehúzódhat, és a normális ínhossz elérhetetlen . Az oldalkapszula sebészi plikációját is leírták, de a korrekció nem biztos, hogy elég erős, és szükség lehet varróhorgonyra a javítás fokozásához . Myerson az extensor hallucis brevis tenodesis eljárást alkalmazta a transzverzális sík stabilitásának helyreállítására. Tüneti hallux varus esetén javallott, hajlékony metatarsophalangealis és interphalangealis ízületekkel és az első metatarsophalangealis ízület arthritisének hiányában . Egy dorzális hosszanti seben keresztül az inat proximálisan leválasztják, majd az intermetatarsalis szalag alá vezetik, és végül egy csontalagúton keresztül feszítés alatt az első lábközépcsonthoz rögzítik. Statikus tenodézisként működik a halluxra ható extenziós és varus erőkkel szemben, amikor a keresztirányú szalagot csigaként használják . Az ebben az esetben alkalmazott technika a Myerson-technika minimális megközelítése. Ugyanazt a sebészeti elvet alkalmazták kis sebeken keresztül a műtéti trauma minimalizálása érdekében . Ezt a minimálisan invazív eljárást a hallux valgus műtétet követő hallux varus deformitás korrekciójára alkalmazták. Ez az első jelentés ennek az eljárásnak a poszttraumás hallux varus kezelésére történő alkalmazásáról. Ez egy tenodesis eljárás, azaz az első metatarsophalangealis ízület laterális kényszerének nem anatómiai rekonstrukciója. Az ízület mozgásának csökkenését várták. Az első lábközépcsont-ízület váratlanul jó mozgása ebben az esetben az ízületnek a graft feszítése előtti rögzítése miatt lehetett. Ezzel elkerülhető az ízület túlfeszítése és az iatrogén hallux valgus vagy az ízület mozgáskorlátozottságának kialakulása. Az ízület rögzítése azonban az első lábközépcsont-ízület ízületi porcának iatrogén károsodását okozhatja, és az eltávolítás előtt fennáll a tűtörés veszélye. Egy másik megközelítés a megfelelő posztoperatív kötés lenne, amely 4-6 hétig fenntartja a hallux helyzetét. Ez az esetismertetés a poszttraumás hallux varus deformitás korrigálására szolgáló, minimálisan invazív megközelítésű EHB-transzfer megvalósíthatóságát szemlélteti. Nagyobb, hosszabb követési idővel rendelkező sorozatra van szükség e minimálisan invazív megközelítés előnyeinek megerősítéséhez.

Érdekütközés

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.

Kiegészítő anyagok

.