A depresszió, mint egy hirtelen keletkezett, nyomon követhetetlen eredetű erdőtűz, gyakran minden látható ok nélkül fellángol. Néha azonban azonosítani lehet egy katalizátort – a villámcsapást, amely a szikrát adta. Önmagában egyetlen szerencsétlenség sem adhat teljes magyarázatot arra, hogy miért és hogyan alakul ki valakiben depresszió, és a depresszió néha nagyrészt az elmén kívüli eseményektől vagy körülményektől függetlenül keletkezik és marad fenn. De néhány fájdalmas élmény – például egy szerettünk halála, a válás és a hirtelen munkanélküliség – kiválthatja a depresszió egyes epizódjait, különösen a legelső előfordulást.
A pszichiáterek és pszichológusok sokáig az ilyen kiváltó okokat meglehetősen homályos gyűjtőfogalmak alá sorolták, beleértve a “súlyos pszichoszociális stresszorokat” és a “stresszes életeseményeket”. Az utóbbi években azonban néhány kutató alaposabban megvizsgálta a depressziós epizódot kiváltó különböző típusú eseményeket. Az általuk eddig összegyűjtött bizonyítékok annak árnyaltabb megértése mellett érvelnek, hogy a stressz hogyan lép kölcsönhatásba a depresszióra való egyéni fogékonysággal, milyen gyorsan követi a depresszió a különböző típusú stresszt, és hogyan lehet a legjobban kezelni a depressziót ezekben a különböző helyzetekben.
A pszichiáterek jelenlegi kézikönyve, a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) a súlyos depressziós epizódot a depresszió legalább öt jellegzetes, két hétig vagy annál hosszabb ideig fennálló tüneteiként határozza meg. A tünetek közé tartozik az alacsony hangulat és energia, az álmatlanság, az értéktelenség érzése, a mindennapi tevékenységek csökkent öröme és a testsúlyváltozás; ahhoz, hogy a diagnózis kritériumainak megfeleljenek, a tüneteknek meg kell zavarniuk az egyén munkáját vagy társadalmi életét.
A major depressziós epizódot előidéző események taxonómiája széles és változatos. Vannak, akik azután válnak depresszióssá, hogy megtudják, hogy súlyos betegségben szenvednek, miután egy természeti katasztrófa elpusztítja az otthonukat, vagy amikor nem érnek el fontos célokat. A nemi erőszakot és háborút túlélők körében is gyakori a depresszió. A depresszió leggyakoribb kiváltó oka a veszteség, amely sokféle formában jelentkezik, beleértve a gazdasági szerencsétlenséget, a váratlan munkanélküliséget és a nagyra becsült tárgyak elvesztését. Nagy felmérések szerint a depressziós epizódok mintegy 44 százalékát “személyközi veszteség” előzi meg, például egy szerettünk halála, válás, egy romantikus kapcsolat vége vagy az, hogy egy közeli barátunk az ország másik részébe költözött. Más szóval, egy másik emberrel való kapcsolat megszakadása valószínűleg több depressziót vált ki, mint bármilyen másfajta fájdalmas élmény.
A depressziós epizódot katalizáló eseménynek nem kell katasztrofálisnak lennie – néha a legtöbb ember számára enyhe stressznek vagy kisebb veszteségnek tűnő dolog is elég ahhoz, hogy valakit homályos, halványulni nem akaró nyomorúságba taszítson. Minden az egyén depresszióra való érzékenységétől függ, amelyet számos különböző tényező összetett kölcsönhatása határoz meg, beleértve a következőket: az egyén életében előforduló stresszforrások; a családban előforduló mentális betegségek; kognitív stílus – vagyis az egyénre jellemző egyedi gondolkodási minták; és pszichoszociális tényezők, például a korai gyermekkorban elszenvedett csapások és a gondoskodó rokonok és barátok jelenléte vagy hiánya. Valaki, akinek alacsony a sérülékenysége és nincsenek korábbi depressziós epizódjai, túlélhet egy pusztító hurrikánt, vagy a testvér halálát követő gyászos időszakból úgy kerülhet ki, hogy soha nem tapasztalt valódi depressziót. Ezzel szemben valaki, akinél magas a depresszió kockázata és kevés a szociális támogatás, hónapokra a kétségbeesés mélyére zuhanhat, miután egy bimbózó románc elsorvad és elsorvad.
Kenneth Kendler a Virginia Commonwealth Egyetemről és más kutatók azzal érveltek, hogy a depresszió szempontjából magas kockázatú emberek “előgyulladnak” – nem kell sok ahhoz, hogy az első depressziós epizódjukat kiváltsa, és ettől kezdve egyre fogékonyabbak a spontán depressziós rohamokra, amelyeket nem vált ki semmilyen konkrét esemény. Nagyobb szikra – vagy több kis szikra – szükséges ahhoz, hogy a depresszió azoknál az embereknél, akiknek a kockázata alacsonyabb, és az esetleges visszaesések nagyobb valószínűséggel kapcsolódnak egy bizonyos veszteséghez vagy stresszes élményhez, ahelyett, hogy maguktól fellángolnának.
Egy példa arra, hogy a stressz hogyan lép kölcsönhatásba a depresszióra való egyéni fogékonysággal, George Slavich, a Los Angeles-i Kaliforniai Egyetem munkatársa és kollégái nemrégiben végzett kutatásából származik. 100 olyan ember közül, akinél major depressziós rendellenességet diagnosztizáltak, azok, akik gyermekkorukban nagyobb csapásokat éltek át, és akiknek hosszabb ideje volt depressziójuk, nagyobb valószínűséggel szenvedtek depressziós epizódokat, amelyeket viszonylag kisebb veszteségek váltottak ki. A múltbeli tapasztalatok csökkentették a depresszióval szembeni ingerküszöbüket, vagy ahogy Kendler mondaná, előgyújtották az elméjüket – a depresszió parazsa még meleg volt. Slavich és munkatársai azt feltételezik, hogy azok az emberek, akik korán elveszítik fontos kapcsolataikat – például egy szülő halála miatt -, a jövőben különösen érzékennyé válhatnak még a kisebb veszteségekre is, különösen a személyközi veszteségekre.
Slavich azt is megállapította, hogy az egyik személy szándékos elutasítása egy másik által – a személyközi veszteség egy formája, amelyet “célzott elutasításnak” neveznek – különösen erős katalizátora a depressziónak. Egy tanulmányban ő és munkatársai 27 olyan embert kérdeztek ki, akiknél major depressziós rendellenességet diagnosztizáltak. A célzott elutasítást átélt 16 résztvevőből 12-nél (75 százalék) 30 napon belül depresszió alakult ki; 11 olyan interjúalanyból (27 százalék), akiket nem utasítottak el aktívan, csak hárman lettek ilyen gyorsan depressziósak. Összességében a depresszió háromszor gyorsabban jelentkezett a célzott elutasítást követően, mint a veszteség más formái után. A kutatók megjegyzik, hogy az egy személy általi elutasítás gyakran sok más személytől való finomabb kirekesztéssel jár, ezt a jelenséget ők az elutasítás visszhangjának nevezik: ha a főnöke kirúgja, valószínűleg sok munkatársával elveszíti a kapcsolatot; ha a partnere egyoldalúan véget vet egy romantikus kapcsolatnak, elveszíthet néhány közös barátot.
A DSM nemrégiben történt módosítása tükrözi azt az új felismerést, hogy a személyközi veszteségek milyen gyorsan válthatnak ki depressziót bizonyos sérülékeny emberekben. A jelenlegi változat, a DSM-IV előírja, hogy aki nemrégiben veszített el egy szerettét, csak akkor diagnosztizálható súlyos depressziós epizóddal, ha depressziós tünetei két hónapnál tovább tartanak. Ha a tünetek nem tartanak ennyi ideig, akkor az érvelés szerint az illető valószínűleg gyászol – ami tipikus és gyakran átmeneti reakció -, és nem depresszióban szenved. Az idén májusban megjelenő DSM-5 megszünteti ezt a kikötést, és lehetővé teszi, hogy valakit két héttel szerettei halála után depresszióval diagnosztizáljanak. Tartalmaz azonban néhány lábjegyzetet, amelyek megkülönböztetik a depressziót a gyásztól. Míg a depresszió általában állandó, a gyász inkább hullámokban jelentkezik, és általában nem váltja ki az értéktelenség és az alacsony önbecsülés érzését, ami a depresszióra annyira jellemző. A gyászolók arra vágynak, hogy újra együtt lehessenek valakivel, akit szerettek; a depressziósok gyakran úgy gondolják, hogy nem szerethetők.
A DSM felülvizsgálata olyan új tanulmányok nyomán alakult ki, amelyek megerősítették, hogy a gyász a személyközi veszteség egyik legpusztítóbb formája, és néha a gyász mellett valódi depressziós epizódot vált ki. A tanulmányok azt is kimutatták, hogy a gyászoló és depressziós emberek egyaránt profitálnak a terápiából és az antidepresszánsokból.
Egy Kaliforniában végzett kísérletben például 22 felnőtt, akik az előző hat-nyolc hétben elvesztették házastársukat, és ezt követően megfeleltek a súlyos depressziós epizód DSM-IV kritériumainak, önként vállalta, hogy napi adag bupropiont, a Wellbutrin márkanéven is ismert, gyakran felírt antidepresszánst szed. A gyász és a depresszió eltérően reagált a kezelésre, ami arra utal, hogy az önkéntesek valóban egyszerre élték át mindkettőt: a legtöbb embernél a depresszió tünetei enyhültek, de a gyászé nem. Sőt, néhányan úgy találták, hogy a depresszió ködének felszálltával képesek voltak megfelelően gyászolni és szembenézni azzal a ténnyel, hogy a házastársuk elment. Sidney Zisook, az U.C. San Diego munkatársa, aki kollégáival együtt végezte a vizsgálatot, figyelmeztet arra, hogy ez egy kis létszámú és nem kontrollált kísérlet, ami azt jelenti, hogy a kezelt önkénteseket nem hasonlították össze közvetlenül egy hasonló, gyógyszert nem kapó csoporttal. A vizsgálatot egy gyógyszeripari vállalat, a GlaxoSmithKline is támogatta, amelynek Zisook tanácsadója volt.
Amikor egy páciens egy veszteség után hamarosan depressziós tüneteket mutat – legyen az a házastárs halála vagy egy sikertelen románc -, a klinikusok dilemmával szembesülnek: meg kell határozniuk, hogy a páciens valódi depresszió felé tart-e, vagy már kialakult-e, vagy ehelyett a páciens a tipikus gyász egy szakaszán megy keresztül. Az olyan tényezők mérlegelése, mint az önbecsülés változása és a családban előfordult mentális betegségek, sok esetben segíthet a klinikusoknak a megalapozott értékelésben, de egyes helyzetek sokkal kétértelműbbek. A pszichiátria nem rendelkezik a depresszió általános lakmuszpapír-tesztjével. Richard Friedman, a Weill Cornell Medical College munkatársa és más pszichiáterek azzal érveltek, hogy a DSM-5 módosításai elriasztják a klinikusokat attól, hogy gondosan mérlegeljék a gyász és a depresszió közötti különbséget, és ezzel a túlzott gyógykezelést ösztönzik. A DSM-IV-nek megfelelően azt javasolják, hogy a depresszió diagnosztizálása előtt legalább két hónapig várakozni kell, miután a beteg elvesztette szerettét. “Semmit sem veszíthetünk a várakozással” – mondja Friedman. “Valószínűleg az embereknek csak egy elenyésző hányada van kitéve annak a kockázatnak, hogy a gyász után gyorsan depresszió alakul ki náluk, és ők már ismert depresszióval rendelkeznek.”
Zisook elismeri, hogy a DSM-5-ben a gyász kizárásának megszüntetése csak a népesség egy kis szegmensén fog segíteni. A depressziós kórtörténettel rendelkező, veszélyeztetett beteg kezelése során azonban a klinikusnak gyorsan kell cselekednie, hogy megakadályozza, hogy a gyász újabb súlyos depressziós epizódot váltson ki. Ezt teszi lehetővé a DSM-5. Zisook úgy véli továbbá, hogy a DSM-IV sok klinikust összezavart azzal, hogy azt sugallta, hogy a gyász nem tart tovább két hónapnál. Ezzel szemben Zisook szerint a gyász egy életen át tarthat. Rámutat továbbá, hogy az antidepresszánsok nem az egyetlen vagy nem feltétlenül a legjobb megoldás a depressziós és gyászoló emberek számára. A beszélgetés-terápia és a kognitív viselkedésterápia – amely a rosszul alkalmazkodó gondolkodási minták felismerését és megváltoztatását foglalja magában – szintén működik.
A hatékonyabb kezelésekhez valószínűleg sokkal tisztább megértésre lesz szükség annak pontosabb megértéséhez, hogy mi történik az agyban és a testben a depresszió során. Mint a legtöbb mentális rendellenesség esetében, a depresszió mögöttes biológiája továbbra is homályos, de az olyan projektek, mint a National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria, lenyűgöző előrelépést tesznek. Egyelőre, bár lehet, hogy nem tudjuk irányítani az összes genetikai és társadalmi tényezőt, amely lángra lobbantja elménket, megtanulhatjuk, hogyan fékezzük meg az élet által ránk zúdított szikrákat. “Végső soron nem csak a stresszes események okozzák a depressziót” – mondja Slavich. “Hanem az a különbség, ahogyan az agyunk az ilyen típusú eseményeket értelmezi. Az összes általunk átélt stressz olyan típusú biológiai és kognitív folyamatokká alakul át, amelyek depressziót váltanak ki. Egyes emberek rágódnak ezeken, mások nem. Van, akinél soha nem alakul ki depresszió, függetlenül attól, hogy milyen súlyos elutasítás éri. Ez a jó oldala a dolognak – bár nem mindig tudjuk befolyásolni, hogy valaki meghal-e, vagy hogy a barátnőnk szakít-e velünk, de megpróbálhatjuk befolyásolni, hogyan gondolkodunk róla, és hogyan kezeljük.”