A tüdő Langerhans-sejtes granulomatosis (LCG) diffúz, dohányzással összefüggő tüdőbetegség, amelyet patológiailag bronchiolocentrikus gyulladás, cisztaképződés és kiterjedt érrendszeri eltérések, fiziológiailag pedig mozgáskorlátozottság jellemez. A tüdőfibrózis hosszú távú következménye. A diagnózis tüdőbiopsziával és bronchoalveoláris mosással (BAL) állítható fel.

A Gabbay és munkatársai1 és Habibet és munkatársai2 két olyan LCG esetet mutatnak be, amelyek kettős tüdőátültetés után két, illetve négy év múlva kiújultak. Ezek az első beszámolók a transzplantált tüdőben kiújuló LCG-ről. Mivel a tüdőátültetést ma már e betegség kezeléseként ismerik el, ez a két beszámoló arra szolgál, hogy felhívjuk a figyelmet arra, hogy az ilyen esetek sorozatának kezdete lehet.

A két cikk címe12 arra is felhívja a figyelmet, hogy a betegség terminológiája még mindig zavaros. Ez a zűrzavar a történeti morfológiai jelentéseken alapult. A “histiocytosisok” a mononukleáris fagocita rendszer sejtjeinek reaktív vagy proliferatív betegségei, amelyek klasszikusan gyermekkorban jelentkeznek, és ide tartozik a Langerhans-sejtes histiocytosis (LCH) vagy granulomatosis (LCG), a haemophagocytás szindróma (familiáris és reaktív), a masszív lymphadenopathiával járó sinus histiocytosis (Rosai-Dorfman-kór), a juvenilis xanthogranuloma és a malignus histiocytosis. Ezek a rendellenességek klinikai megjelenésük, prognózisuk és genetikai következményeik tekintetében nagy eltéréseket mutatnak.3 Mindegyikre jellemző a histiociták lokalizált vagy generalizált proliferációja, de különböznek morfológiájukban, szövettani és immunkémiai festődési mintázatukban és elektronmikroszkópos jellemzőikben. A hisztiocitózisos betegségek lehetnek generalizáltak vagy érinthetnek egyes szerveket, a gyakoriság sorrendjében a csont, a bőr, a lép, az agy és a tüdő érintettségével.45

A “hisztiocitózis X” kifejezéssel három betegség spektrumát akarták lefedni: eozinofil granuloma, Hand-Schüller-Christian-kór és Letterer-Siwe-kór. Ezek a kifejezések azonban patológiailag meglehetősen értelmetlenek. A Hand-Schüller-Christian-kór a multifokális LCG szinonimájává vált. A Langerhans-sejtes histiocytosis (LCH)2 kifejezés azt a meggyőződést tükrözi, hogy ez a betegség valódi “histiocytosis”. Egyesek a Langerhans-sejtes granulomatózis (LCG)1 kifejezést részesítik előnyben, hogy elkerüljék a histiocytosis X kifejezéssel való összetévesztést, mivel bizonyos bizonyítékok alátámasztják azt a nézetet, hogy a Langerhans-sejt nem tagja a mononukleáris fagocita rendszernek, és ezért nem szöveti makrofág (vagy histiocita).35

A Langerhans-sejtek a csontvelőben a CD34+ progenitorokból keletkező “dendritikus sejtek” széleskörű rendszerének részei. A Langerhans-sejtek specializált és hatékony antigénprezentáló sejtek a T-sejt-mediált immunitás számára. Az LCG-ben azonban a fő társuló sejtek nem T-sejtek, hanem érett eozinofilek, ezért az eredeti elnevezés “eozinofil granuloma”.

Ez a két esetismertetés elegánsan bemutatta az immunhisztokémia szerepét a diagnózis megerősítésében, és az S100-nak a Langerhans-sejtek markereként való használatára támaszkodott. Az immunfenotípust és a proliferációs frakciót nemrégiben 26 LCG-esetben vizsgálták.3 Az LCG-sejtek minden esetben pozitívak voltak az S100 fehérje, a CD1a vagy mindkettő tekintetében. A legtöbb esetben az LCG sejtek kifejezték a makrofágokhoz kapcsolódó CD68 markert, két esetben pedig lizozimot tartalmaztak. A kriosztátmetszeteken mind a citoplazmatikus CD2, mind a CD3 kifejeződése megfigyelhető volt. Váratlan lelet volt a placenta alkalikus foszfatáz jelenléte az LCG sejtekben. A normál bőrben lévő Langerhans-sejtek negatívak voltak mind a CD2, mind a CD3 tekintetében, de egy részük placentáris alkalikus foszfatázt tartalmazott.

A Langerhans-sejtes granulomatózist nem rosszindulatú, reaktív állapotnak tekintették, ami arra utal, hogy a Langerhans-sejtek DNS-tartalma normális. Isaacson és munkatársai3 azonban nemrégiben kimutatták, hogy az LCG sejtek aberráns fenotípussal rendelkeznek és lokálisan proliferálnak. Az LCG-ben a Langerhans-sejtekben mitózisok figyelhetők meg, ami arra utalhat, hogy az LCG inkább neoplasztikus, mint reaktív folyamat. E vizsgálatok következményei fontosak lehetnek a jövőbeli kezelési módok meghatározásában.

A tüdő LCG-ben szenvedő alanyok normális vagy túlnyomórészt restriktív tüdőfiziológiával rendelkeznek; a terheléses károsodás gyakori, és úgy tűnik, hogy a pulmonális érrendszeri diszfunkciót tükrözi.6 A tüdő LCG lefolyása változó, nehezen megjósolható, és a spontán remissziótól a progresszív légzési elégtelenségig és a halálig terjed. A túlélést meghatározó tényezők azonosítása érdekében Delobbe és munkatársai4 nemrégiben 45 tüdő LCG-ben szenvedő beteg túlélési elemzését végezték el. A betegek életkora 12 és 62 év között volt, 32-en férfiak voltak, és szinte kizárólag jelenlegi dohányosok (96%). Ezt a 45 beteget a diagnózis felállítása után átlagosan hat évig (1-29 év) követték. A megfigyelési időszak alatt 33 beteg (73%) túlélte (medián követési idő 5,8 év; tartomány 1-29), 12 (27%) pedig meghalt vagy tüdőátültetésen esett át (medián követési idő 8,4 év; tartomány 1,4-16,1). A medián túlélés körülbelül 13 év volt. Az egyváltozós elemzés azt mutatta, hogy a csökkent túlélés szignifikánsan összefüggött az idősebb életkorral a diagnózis felállításakor, az alacsonyabb egy másodperces erőltetett kilégzési térfogat/erőltetett vitálkapacitás (FEV1/FVC) aránnyal a diagnózis felállításakor, a magasabb maradék térfogat/teljes tüdőtérfogat (RV/TLV) aránnyal a diagnózis felállításakor és a követés során alkalmazott szteroidkezeléssel.

A visszatérő LCG obliteratív bronchiolitist (OB) utánozhat a transzplantált tüdőben. A betegség bronchiolocentrikus jellege és a dohányzással való összefüggés arra utal, hogy a betegség genezisének vagy progressziójának immunológiai alapja van, ezért a kezelés első sorban azt jelenti, hogy a betegnek fel kell hagynia a dohányzással. A Langerhans-sejteknek a T-limfociták által közvetített immunreakciókban való részvétele felveti a transzplantációs immunszuppresszív terápia – beleértve a ciklosporint és a prednizolont – szerepének lehetőségét a visszatérő LCG kezelésében7. Amint azt Gabbay és munkatársai1 esetismertetése is mutatja, a ciklofoszfamid hatásosnak bizonyulhat a kiújuló pulmonális LCG kezelésében.

Összefoglalva, ez a két beszámoló megmutatta, hogy fontos gondolni a tüdőátültetett betegeknél a kiújuló pulmonális LCG diagnózisának lehetőségére, és hogy ez a betegség klinikailag utánozhatja a bronchiolitis obliterans szindrómát. A szövettani vizsgálathoz elegendő szövet és az immunfenotípusos markerek alkalmazása megerősíti a diagnózist. Most klinikai vizsgálatokra várunk, hogy meghatározzuk a transzplantált tüdővel összefüggésben a visszatérő LCG megfelelő kezelési módját.