Abstract

A hemithyroidectomia vagy egyoldali pajzsmirigylobektómia a pajzsmirigy felének eltávolítására utal. Az eljárást jellemzően finom tűs aspirációval (FNA) végzett biopszia alapján gyanús pajzsmirigydaganatok vagy kis differenciált pajzsmirigyrákok, esetenként pedig tüneti jóindulatú pajzsmirigydaganatok esetén végzik. A legtöbb intézményben a műtét biztonságosan elvégezhető ambulánsan, a beteg még aznap elhagyhatja a kórházat. Általában transzcervikális gallérmetszésen keresztül végzik, de leírtak endoszkópos és transzorális utat is. Az eljárás magában foglalja a pajzsmirigylobbi mobilizálását, a pajzsmirigy erek lekötését, a mellékpajzsmirigyek megőrzését, a visszatérő gégeideg védelmét és a légcsőtől való eltávolítást. Ennél a betegnél egy pajzsmirigygöböt észleltek, amely az FNA-n keresztül végzett biopszia során bizonytalan tulajdonságúnak bizonyult. Ezt követően diagnosztikai céllal hemithyroidectomiát végeztek.

Az eset áttekintése

Háttér

A pajzsmirigygöbök gyakori klinikai lelet; a nyaki ultrahangvizsgálaton átesett személyek közel 20-70%-ának lehet pajzsmirigygümője.1,2 Bár e csomók többsége jóindulatú, a betegek 7-15%-ánál előfordulhat pajzsmirigyrák3,4 , amelynek több mint 90%-a differenciált (papilláris vagy follikuláris rák).5 Az ultrahangvizsgálat jellemzői alapján a pajzsmirigydaganatokat jóindulatúnak, alacsony, közepes vagy magas rosszindulatúság-gyanúsnak lehet minősíteni.6 A klinikusok a csomó ultrahangvizsgálati jellemzőit, valamint a pajzsmirigyfunkciós laboratóriumi vizsgálatokat használják annak eldöntésére, hogy a csomót finom tűs aspirációval (FNA) biopsziát kell-e venni. Miután a radiológiailag gyanús csomóból biopsziát vesznek, egy citopatológus a sejteket a Bethesda osztályozási rendszer alapján kategorizálja, amely az endokrinológusok és endokrin sebészek számára becslést ad a rosszindulatúság kockázatáról.7,8,8 Ez az információ aztán felhasználható annak meghatározására, hogy mely betegeknél van szükség hemithyroidectomiára, vagy mely betegeknél lehet előnyös a molekuláris profilalkotás.9

A beteg részletes kórtörténete

A beteg egy 51 éves férfi, akinél véletlenül találtak egy jobb oldali pajzsmirigygöböt a mellkas CT-vizsgálatán, amelyet egy gépjármű-balesetet követően végeztek. A pajzsmirigy túl- vagy alulműködésre utaló tünetei vagy jelei nem voltak. Ezután jelentkezett háziorvosánál, aki fizikális vizsgálatot végzett, pajzsmirigyfunkciós laboratóriumokat, képalkotó vizsgálatot és végül FNA-biopsziát rendelt el. A laboratóriumi vizsgálatok normálisak voltak. Az ultrahangvizsgálat egy 2,3 cm-es jobb oldali pajzsmirigy lebenyben lévő, erősen gyanús göböt mutatott ki. A biopsziát “meghatározatlan jelentőségű atípiának” vagy AUS-nak minősítették. A betegnek a családjában előfordult pajzsmirigyrák; nővérét és apai nagyapját papilláris pajzsmirigyrákkal kezelték. A családi anamnézis, az ultrahangvizsgálat és a biopszia eredményei alapján diagnosztikus hemithyroidectomiát javasoltak.

Fizikai vizsgálat

A pajzsmirigy csomók értékelése a pajzsmirigyre, valamint a szomszédos nyaki nyirokcsomókra összpontosító fizikális vizsgálattal kezdődik.6 A pajzsmirigyet további csomók után kell vizsgálni. A további csomók végső soron befolyásolhatják az elvégzett műtétet. Értékelni kell a csomó textúráját és mobilitását. A rögzített, szilárd csomók agresszívabb patológiára utalhatnak. Meg kell jegyezni a korábbi nyaki műtétekből származó esetleges nyirokcsomó-érzést vagy hegeket. A lymphadenopathia jelezheti a rák áttétes terjedését. A beteg hangjának a beteg, a családtagok vagy az orvos által észlelt rendellenességeit tovább kell vizsgálni, és szükség lehet gégetükrözésre a gégeideg érintettségének kizárása érdekében. A beteg testalkata, nyakszélessége, nyakhossza, természetes bőrredői és a pajzsmirigy/csomó mérete segít a sebésznek annak eldöntésében, hogy hol kell a metszést elhelyezni.

Egy adott betegnél egy véletlenül felfedezett 2,3 cm-es csomó volt a jobb pajzsmirigylobban. Sovány úriember volt, ezért a csomó tapintható volt a fizikális vizsgálat során. Mozgékony és gumiszerű volt. A pajzsmirigyben további tapintható csomó nem volt. Nem volt nyaki nyirokcsomó-érintettségre utaló jel, nem volt hangváltozás, és nem voltak korábbi műtéti hegek. A beteg BMI-je 23 volt, nyakának szélessége és hossza a magasságának megfelelő volt. Minden szokásos tájékozódási pont, beleértve a szegycsont- és masztoidizom határait, a pajzsmirigy- és a nyakszirtporcot, valamint a szuprasternalis bevágást, könnyen kivehető és tapintható volt.

Képalkotás

A pajzsmirigy ultrahangvizsgálat a pajzsmirigygöb gyanúja vagy más képalkotó eljárás (CT-vizsgálat stb.) során véletlenül észlelt pajzsmirigygöbre utaló radiológiai lelet esetén a választás képalkotó módszere.6 Az ultrahang segíthet a göb méretének jellemzésében, valamint fontos adatokat nyerhet a göb jellemzőiről. E jellemzők közé tartozik az összetétel, az echogenitás, a peremek, a meszesedés jelenléte és az alak. Ezek az információk együttesen felhasználhatók a csomó kockázati rétegzéséhez és annak meghatározásához, hogy az FNA indikált-e. Általánosságban elmondható, hogy a hipoechogenitás, a szabálytalanság, a szélesnél magasabb csomók és a csomón belüli mikrokalcifikációk jelenléte növeli a lehetséges rosszindulatúság kockázatát.6 Más képalkotó eljárások, mint például a nyak CT-vizsgálata vagy MRI-vizsgálata általában az előrehaladottabb betegségben szenvedő betegek, például a helyi vagy kiterjedt csomóterjedéssel járó agresszív karcinómák számára van fenntartva.6

Ennél a betegnél az ultrahangvizsgálat egy 2,3 cm-es, legnagyobb kiterjedésű heterogén gócot mutatott ki mikrokalcifikációkkal, amint azt az 1. és 2. ábra mutatja.

1. ábra. A jobb pajzsmirigylebenyben lévő csomó keresztmetszeti nézete; a fehér nyilak a mikrokalcifikációkat jelölik.

2. ábra. A csomó sagittalis nézete.

Naturális előzmények

A citológiailag jóindulatú csomók természetes előzményei nem teljesen ismertek; a rendelkezésre álló adatok azonban arra utalnak, hogy a csomók többsége a kezdeti felfedezést követő 3-5 év alatt valóban megnő.10,11 Végső soron ez a tünetek miatt műtétet vagy ismételt biopsziát tehet szükségessé. Úgy tűnik azonban, hogy a csomó növekedése nem korrelál a rosszindulatúság fokozott kockázatával.10-12

A kezeletlen, biopsziával igazolt differenciált pajzsmirigyrák természetes lefolyását nehezebb megérteni, mivel e betegek többségét megműtik. Az utóbbi időben azonban érdeklődés mutatkozik az 1 cm-nél kisebb papilláris pajzsmirigyrákok megfigyelése iránt, amennyiben nem állnak fenn az előrehaladottabb vagy agresszívabb betegség kockázati tényezői. Korlátozott adatok alapján úgy tűnik, hogy ezek a kis papilláris karcinómák idővel nem fejlődnek drámaian, és sok közülük kezelés nélkül is megfigyelhető.13

A kezelés lehetőségei

A pajzsmirigygöbök kezelési lehetőségei a radiológiai lelettől, a biopszia eredményétől, a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatoktól és a helyi tünetektől függnek. Ha egy csomó az ultrahangvizsgálaton jóindulatúnak tűnik, nem okoz tüneteket és nem okoz pajzsmirigy túlműködést, megfigyelhető. A toxikus adenómának vagy toxikus multinoduláris strúmának megfelelő jóindulatúnak tűnő csomókat műtéttel, radiojódterápiával vagy tionamidokkal lehet kezelni. A szonográfiailag gyanús csomókat biopsziával kell vizsgálni. Ha a biopszia eredménye jóindulatú, a megfigyelés folytatható. Ismételt biopszia javallott lehet, ha a kezdeti FNA nem diagnosztikus. A bizonytalan vagy gyanús biopsziás eredményekkel rendelkező betegek esetében további kockázati rétegzés végezhető molekuláris profilalkotó vizsgálatokkal, vagy a betegek fontolóra vehetik a diagnosztikus hemithyroidectomia elvégzését.6 A megfigyelés a beteg kockázati tényezőitől függően szintén lehetséges. A bizonytalan/gyanús biopsziás eredményekkel és több csomóval a kétoldali pajzsmirigylebenyben vagy alapbetegségként fennálló hypothyreosisban szenvedők esetében kezdeti kezelésként teljes thyreoidektómia is szóba jöhet.

A kezelés indoklása

Ez a beteg több okból is indokolt a műtét, és különösen a diagnosztikus hemithyroidectomia elvégzése. Először is, a csomó ultrahang alapján gyanús tulajdonságokkal rendelkezett. Másodszor, a biopszia eredménye bizonytalan volt. Harmadszor, a pajzsmirigyrák a családjában előfordult, ami növeli az általános kockázatot. Ha valóban el akarta volna kerülni a műtétet, megfontolhatta volna a csomó molekuláris profiljának meghatározását, hogy még inkább kockázati rétegezze az elváltozást. Tekintettel azonban arra, hogy egyébként fitt és egészséges, egy olyan alacsony kockázatú eljárás, mint a hemithyroidectomia, nagyon ésszerű és végleges út a molekuláris profilalkotáshoz képest.

Diszkusszió

A pajzsmirigyműtétek története az 1800-as évekre nyúlik vissza, amikor Theodor Billroth Svájcban elkezdte végezni a műtétet. Abban az időben az eredmények rosszak voltak, ezért több sebészasszisztense és gyakornoka megpróbált javítani rajtuk. A legsikeresebb Theodor Kocher volt, aki először írta le az egyoldali lobektómiát, hogy minimalizálja a posztoperatív hipotireózis kialakulását.14

A korszak óta a thyreoidektómia nagyon biztonságos műtét lett, nagyon alacsony szövődményszámmal. Sok központban a hemithyroidectomiát ambulánsan végzik el. A betegeket a műtétet követően általában néhány órán belül hazaengedik.

Történelmileg a pajzsmirigyrákot agresszívan kezelték, és a legtöbb betegnél teljes pajzsmirigyeltávolítást végeztek. A jelenlegi szakirodalom azt sugallja, hogy a hemithyroidectomián és a teljes thyreoidektómián átesett kisméretű, alacsony kockázatú daganatos betegek túlélése között alig vagy egyáltalán nincs különbség.6,15 Így egyre több betegnek adják meg a hemithyroidectomia lehetőségét, különösen a biopszia alapján bizonytalan vagy gyanús csomó esetén. Ezenkívül jelentős mennyiségű kutatás folyik a pajzsmirigyrák genetikai és molekuláris alapjaival kapcsolatban, ami a kezelés genetikai célpontjainak kialakításához vezethet. Ezek az eredmények együttesen azt eredményezhetik, hogy a jövőben kevésbé agresszív pajzsmirigyműtétre lesz szükség. Végső soron a műtét mértékéről szóló döntés a sebész, az endokrinológusok és a beteg közötti megbeszélés eredménye.

Ennél a betegnél a végleges patológia egy 2,1 cm-es maximális méretű papilláris pajzsmirigyrákot mutatott ki. Nem voltak egyéb, agresszív betegségre utaló jellemzők; a beteg azonban gondosan mérlegelte a kontralaterális lebeny megfigyelésének kockázatait és előnyeit a teljes thyreoidektómiával szemben. Családi anamnézisére tekintettel végül a teljes thyreoidektómia mellett döntött, amelyet szövődmény nélkül végeztek el. Jelenleg folyamatos megfigyelés mellett jól van.

Készülékek

Nerveana ideglokátor, Neurovision Medical Products

Feljelentések

A szerzőknek nincs közlendőjük.

Egyetértési nyilatkozat

A videós cikkben említett beteg tájékozott beleegyezését adta a filmezéshez, és tudatában van annak, hogy az információk és képek online közzétételre kerülnek.

Hivatkozások