Dr. Karakus Sezen által 2021. február 28-án.

Szűken meghatározott, az interstitialis keratitisz a szaruhártya sztrómájának minden olyan nem fekélyes gyulladása, amely nem érinti sem a hámot, sem az endothelt. Gyakorlatilag azonban a kifejezés számos olyan betegség közös végpontjára utal, amelyek elsősorban a szaruhártya stroma gyulladásában és vaszkularizációjában nyilvánulnak meg, minimális szövetveszteséggel. Ide tartoznak azok a betegségek is, amelyek másodlagosan a szaruhártya más rétegeit is érintik, amennyiben a sztróma az elsődlegesen érintett réteg. Az interstitialis keratitis hátterében álló okok nagyjából lehetnek fertőző vagy immunmediáltak. A szaruhártya összes rétege közül a szaruhártya legnagyobb vastagságú rétege a sztróma, amely speciálisan elrendezett kollagénfibrillákból áll, és amely lehetővé teszi a fény tiszta áteresztését. Az interstitialis keratitiszre jellemző gyulladás és érinvázió ennek a rétegnek a hegesedését eredményezheti, ami látásromláshoz vezethet.

Interstitialis keratitis (ICD-9 #370.50)

Kórkép

Az interstitialis keratitis a szaruhártya stroma nem fekélyes gyulladása.

Etiológia

Az interstitialis keratitis leggyakoribb etiológiája az Egyesült Államokban a Herpes Simplex vírus és a szifilisz. Egyéb társuló bakteriális betegségek közé tartozik a Lyme-kór, a tuberkulózis, a lepra, a brucellózis és a leptospirózis. A vírusos etiológiák közé tartoznak az egyéb Herpes-vírusok, beleértve a Herpes Zoster és az Epstein-Barr vírusokat, valamint a HLTV-1, a mumpsz és a kanyaró. Az onchocerciasis, a trypanosomiasis és a microsporidiosis fontos szempontok a fejlődő országokban, míg az Acanthamoeba gyakrabban fordul elő a fejlett országokban. Végül, az immunmediáltnak vélt betegségek, beleértve a Cogan-szindrómát, a szarkoidózist, a Mycosis Fungoides-t és a kontaktlencsékkel összefüggő keratitiszt, a differenciáldiagnózisban szerepelnek.

• Bakteriális etiológiák: Szifilisz, Lyme-kór, tuberkulózis, lepra, brucellózis, leptospirózis
• Vírusos etiológiák: Herpesviridae – Herpes simplex, Herpes Zoster, Epstein- Barr. HLTV-1, Mumpsz, Kanyaró, Vaccinia, Variola
• Parazita etiológiák: Onchocerciasis, Acanthamoeba, Leishmaniasis, Trypanosomiasis, Microsporidiosis
• Immune etiologies: Az interstitialis keratitisz általános előfordulása ritka, az Egyesült Államokban végzett keratoplasztikák mindössze 3%-áért felelős. A herpeszes és a szifiliszes betegség együttesen az interstitialis keratitis eseteinek több mint 50%-áért felelős az Egyesült Államokban.
  

  Rizikótényezők

  Az interstitialis keratitis kockázati tényezői a mögöttes etiológiától függően változnak.

  Általános patológia

  Lymphocyták intralamelláris infiltrációja kiterjedt neovaszkularizációval, fedő fekély hiányában. Az endothelium a korai stádiumban nem érintett, de a későbbiekben dekompenzáció léphet fel a stroma- és hámödéma kísérő leleteivel együtt. Egyéb késői leletek közé tartozik a szellemérgek képződése és a szaruhártya hegesedése.

  Patofiziológia

  Az interstitialis keratitis patofiziológiája ismeretlen, de etiológiánként jelentősen változik. A bakteriális és parazitás interstitialis keratitisek többsége a szaruhártya stroma közvetlen inváziójának és a gazdaszervezet idegen antigénekre adott allergiás/immun reakciójának eredménye. A reakció hasonló a vírusos interstitialis keratitisben, ahol a szaruhártya stromájában vírusantigéneket azonosítanak, de hogy ez aktív fertőzést jelent-e, kevésbé egyértelmű.

  Diagnózis

  Az interstitialis keratitisben szenvedő beteg átfogó vizsgálatának célja, hogy felmérje az aktív gyulladás mértékét és helyét a szaruhártyán és a szem más részein, valamint hogy meghatározza a betegség mögöttes etiológiáját. Az átfogó vizsgálat (anamnézis és fizikális vizsgálat) magában foglalja az átfogó orvosi szemészeti vizsgálat azon összetevőit, amelyek kifejezetten az interstitialis keratitis diagnózisa és kezelése szempontjából fontosak az alábbiak szerint.

  A kórtörténet

  Átfogó orvosi és szemészeti anamnézis, beleértve a herpeszes fertőzések, egyéb korábbi fertőzések, rovarcsípések, állatok, környezet, a betegség endémiás régióiba történő utazások, szexuális úton terjedő betegségek, trauma, kontaktlencse viselése, gyógyszerhasználat és konstitúciós tünetek, beleértve a lázat, halláscsökkenést, légszomjat.

  Fizikai vizsgálat

  Az interstitialis keratitisre gyanús betegnél alapos és teljes szemvizsgálatot kell végezni. Meg kell vizsgálni a szem általános egészségi állapotát, és megfelelő kiegészítő vizsgálatokat kell végezni a szaruhártya görbületének, asztigmatizmusának és vastagságának felmérésére.

  • Látásélesség jelenlegi korrekcióval és anélkül távolra és adott esetben közelre
  • A legjobb korrigált látásélesség mérése
  • Ultrahangos pachymetria
  • Külső vizsgálat (szemhéjak, szempillák, könnycsatorna, szemüreg)
  • A szem igazodásának és mozgékonyságának vizsgálata
  • A pupillafunkció értékelése
  • Az intraokuláris nyomás (IOP) mérése
  • Az elülső szegmens réslámpás biomikroszkópiája, különös tekintettel a korábbi gyulladás jeleire, aktív fekély vagy hámdefektus
  • A szem tágított vizsgálata a lencse, az üvegtest, a látóideg és a makula felmérésére, és a perifériás retina
  • A beteg mentális és fizikai állapota lényeges szempontjainak értékelése
  

  Jelek

  • Kötőhártya injekció
  • Szaruhártya homály:
  • Fehérvérsejtes infiltráció jelentős nekrózis vagy gennyesedés nélkül
  • Sztromális neovaszkularizáció
  • Szellemerek, ha a betegség nyugalmi állapotban van
  • Lipidkeratopátia

  Tünetek

  Látáscsökkenés az érintettség mértékétől és helyétől erősen függ. Jelentős fotofóbia és fájdalom nagyon jellemző.

  Klinikai diagnózis

  Az intersticiális keratitis klinikai diagnózisa a nem fekélyes, stromális keratitis megállapításán alapul.

  Diagnosztikai eljárások

  • Réslámpás biomikroszkópia a stromális gyulladás mélységének és mintázatának, valamint a kapcsolódó szem- és szaruhártya-rendellenességek meghatározására
  • Szaruhártya-pachymetria és intraokuláris nyomásmérés
  • Konfokális mikroszkópia atípusos fertőző keratitis gyanúja esetén, elsősorban gombás és acanthamoebával kapcsolatos

  Laborvizsgálat

  A kiegészítő vizsgálatokat a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján kell elvégezni. Bár a szifilisz egyre ritkább etiológiája a fertőző keratitisznek, még mindig jelentős számú esetet képvisel, és könnyen kezelhető, ezért érdemes RPR/VDRL + FTA-ABS/ MHA-TP vagy ezzel egyenértékű vizsgálatot végezni. Az egyéb bakteriális etiológiájú fertőzések az interstitialis keratitis ritka okai, és a vizsgálatuknak a kórelőzményben vagy a fizikális vizsgálatban talált specifikus leleteken kell alapulnia. A kontaktlencsékkel összefüggő keratitis lehet immunmediált vagy fertőző. Az immunmediált kontaktlencsékkel összefüggő interstitialis keratitisz általában önkorlátozó. Ha a várakozásoknak megfelelően nem szűnik meg, konfokális mikroszkópiát vagy szaruhártya tenyésztést/hisztológiát kell végezni. Más parazita fertőzések izolálással vagy más testnedvekből történő azonosítással azonosíthatók. A legtöbb vírusos etiológiájú fertőzés szerológiai vizsgálata gyakran nem hasznos, mivel a lakosság túlnyomó többsége széles körben ki van téve ezeknek a kórokozóknak. Az akut és rekonvaleszcens titerek és más specifikus tesztek bizonyos értékkel bírhatnak, ha a diagnózis bizonytalan vagy a betegség feloldása késik.

  A Cogan-szindróma speciális indikációt jelent az audiológiai vizsgálatra (50%-ban visszafordíthatatlan süketség alakul ki), és a belső fül MRI-vizsgálatára, amely a vestibularis vagy cochleáris gyulladást keresi, ha indokolt. Ez a betegség leginkább fiatal felnőtteknél fordul elő, és gyanakodni kell rá, ha enyhe perifériás interstitialis keratitisben szenvedő betegnél a kórelőzményben halláscsökkenést észlelnek. A szemtünetek általában szektorális kötőhártya-injekcióval kezdődnek, amelyet szubepithelialis, perifériás keratitis követ. A később kialakuló interstitialis keratitist elülső stromális vagy felületes keratitiszként írják le. A szisztémás gyulladás tünetei is jelentkezhetnek, beleértve a Takayasu arteritist, myalgiát, polyarthralgiát, és más autoimmun betegségekkel együtt is előfordulhatnak. Mind a belső fül, mind a szaruhártya ellen keringő autoantitesteket azonosítottak, bár a betegséggel és a kezeléssel való összefüggés változó.

  Differenciáldiagnózis

  • A szaruhártya stromális elhomályosodását okozó entitások, ahol a forrás nem elsősorban stromális gyulladás
  • Akut ulceratív keratitis akár fertőző (bakteriális, gombás, parazita, vírusos) vagy immunbetegség
  • Endothelbetegség, amely másodlagos szaruhártyaödémát vagy sztrómahomályt eredményez
  • Traumás szaruhártya hegesedés

  Kezelés

  Az interstitialis keratitis kezelésének elsődleges célja a helyi gyulladás ellenőrzése a fájdalom és a vizuálisan jelentős hegesedés megelőzése érdekében, valamint a kiváltó ok azonosítása a betegség szisztémás következményeinek csökkentése érdekében.

  Általános kezelés

  A szaruhártya-gyulladás az interstitialis keratitisz számos gyakori formája esetében elsősorban immunválaszt jelent, nem pedig aktív fertőzést. Ezért a szaruhártya-manifesztációk kezelése gyakran a mögöttes szisztémás ok kezelésétől függetlenül vagy azzal párhuzamosan történhet. Kivételt képeznek az interstitialis keratitis ritka formái a fertőző betegségekben, mint például a Lyme-kór, a mikobakteriális fertőzések, bizonyos bakteriális kórokozók, valamint a legtöbb parazita betegség, ahol az alapbetegség végleges kezelése szerves részét képezi a szaruhártya-fertőzés biztonságos megoldásának.

  A szifiliszes interstitialis keratitisz például az esetek 90%-ában veleszületett szifilisz következménye, és általában a tizenéves kor előtti vagy korai tinédzserkorban jelentkezik, a betegek többségénél kétoldali, fájdalmas, látáskorlátozó keratitiszként jelentkezik. Ha nem kezelik, a fotofóbia a legszembetűnőbb tünet, amely gyakran sötét környezetbe zárja a beteget, amíg spontán megszűnik hónapokig vagy évekig. Akár veleszületett, akár szerzett szifiliszről van szó, a szisztémás betegség kezelése kevés hatással van a szaruhártya-gyulladásra, de a szisztémás szövődmények korlátozására erőteljesen törekedni kell.

  A gyógyszeres terápia

  A topikus kortikoszteroidok az interstitialis keratitis leggyakoribb formáinak terápiájának fő támaszai, és hatékonyak mind a fájdalom, kellemetlenség és homályos látás akut tüneteinek enyhítésében, mind a hegesedés és neovaszkularizáció csökkentésében. Ezek a szifiliszes interstitialis keratitis, az interstitialis keratitis legtöbb immunrendszeri formájának elsődleges terápiája, és vagy vírusellenes szerekkel együtt (Herpes simplex, Herpes zoster), vagy önmagukban alkalmazzák a vírus által közvetített interstitialis keratitisben. A szisztémás kortikoszteroidok gyakran szükségesek a szarkoidózis szisztémás manifesztációinak kezelésében, és azonnali alkalmazásuk döntő fontosságú a hallásképesség tartós elvesztésének elkerülése érdekében.

  A kortikoszteroidoknak szerepe van a baktériumok által közvetített interstitialis keratitisz legtöbb formájának helyi terápiájában, de mindegyiknél specifikus szisztémás antibiotikumokra van szükség az alapbetegség gyógyításához. A szifilisz kivételével a baktériumok által közvetített interstitialis keratitisz minden más formája részesül az alapjául szolgáló szisztémás fertőzés kezelésében.

  Hasonlóképpen, a legtöbb vírus által közvetített interstitialis keratitisz élénken reagál a helyi kortikoszteroidok adására, de előnyös lehet a helyi vagy szisztémás antivirális szerek kiegészítő alkalmazása, különösen a trifluridin,e a Herpes simplex által közvetített interstitialis keratitiszben vagy az aciklovir/valaciklovir a Herpes simplex és a Herpes zoster esetében. A HEDS vizsgálat kifejezetten arra a következtetésre jutott, hogy a “Herpes simplex vírus által közvetített interstitialis keratitis kezelésének eredményeként a betegség kevésbé perzisztált/progresszált és gyorsabban gyógyult, mint a placebo, de nem állapított meg különbséget a vizuális eredményben vagy a betegség 6 hónapos kiújulásában. A lokális kortikoszteroidokat és trifluridint már kapó betegeknél a placebóval szemben az orális aciklovir adása nem mutatott javulást a feloldódási idő vagy a végső vizuális eredmény tekintetében, de több betegnél javult a vizuális állapot a 6 hónapos követés során . A Herpes simplex vírus okozta stromális keratitisben szenvedő betegek profilaktikus kezelése napi kétszer 400 mg aciklovirral azonban a 12 hónapos kezelés és a 6 hónapos követés során statisztikailag szignifikánsan csökkentette a szemészeti (14% kezelt vs. 28% placebo) és orofaciális recidívák számát

  Az interstitialis keratitis parazita formái megfelelő lokális (Acanthamoeba) vagy specifikus szisztémás antiparazita terápiát igényelnek. A kortikoszteroidok alkalmazása ellentmondásos Acanthamoeba keratitiszben (Dart), és rutinszerűen nem javallott a többi parazita által közvetített interstitialis keratitisz egyikében sem.

  Az onchocerciasis egy filáriás parazita, az Onchocerca volvulus limbális vándorlásából eredő centripetális szklerotizáló keratitis formájában jelentkezik. Bár a parazita közvetlen inváziójáról van szó, a hatékony kezeléssel súlyosbodó, vakító interstitialis keratitiszről és a parazita elpusztulásáról azt feltételezik, hogy az endoszimbiont Wolbachia sp. felszabadulására adott immunreakciónak köszönhető, ami arra utal, hogy az e baktérium elleni specifikus terápia csökkentheti a szaruhártya szövődményeit.

  Egészségügyi követés

  Az interstitialis keratitis miatt kezelt betegeknél a kortikoszteroidok adagját a legalacsonyabb hatásos dózisra kell csökkenteni, ha a klinikai vizsgálat során nincs aktív gyulladás vagy neovaszkularizáció. A betegeket a kortikoszteroidterápia mellékhatásaira is figyelemmel kell kísérni, beleértve a szteroid okozta szemnyomás-emelkedést és a szürkehályog kialakulását. A szifiliszes interstitialis keratitisz kivételével az egyéb bakteriális, parazitás és néhány vírusos interstitialis keratitisz esetében figyelemmel kell kísérni a szisztémás antibiotikus kezelésre adott választ.

  Sebészet

  Az Acanthamoeba kivételével az interstitialis keratitis etiológiája vagy szisztémás immunfolyamat, szisztémás fertőzés, vagy néhány Herpesviridae esetében a szaruhártyára nem korlátozódó regionális fertőzés. Az akut sebészeti beavatkozás terápiás keratoplasztika formájában várhatóan nem lenne gyógyító hatású, és mivel az interstitialis keratitis definíció szerint nagyrészt nem fekélyes, és kezelésében a sürgős tektonikus keratoplasztika szükségessége korlátozott. Az optikai keratoplasztikának akkor van szerepe, ha az alapbetegséget hatékonyan kontrollálták vagy kezelték. Ezeknél a betegeknél fokozottan fennáll a kilökődés kockázata a korábbi gyulladás, valamint az egyidejű neovaszkularizáció miatt, amely az interstitialis keratitis legtöbb formájára jellemző.

  Műtéti követés

  A keratoplasztikán átesett betegek rendszeres követése elengedhetetlen a megfelelő sebgyógyulás, a varratok gyors és megfelelő eltávolítása, valamint a műtéti eljárás vagy a műtét utáni gyógyszerek következményeinek, köztük a glaukóma, a szürkehályog kialakulásának és a másodlagos fertőzésnek a megfigyelése érdekében. E nagyobb kockázatú betegeknél különös figyelmet kell fordítani a kilökődés és a korábbi gyulladás kiújulásának ellenőrzésére, különösen akkor, ha az interstitialis keratitisz eredeti oka bizonytalan. A legtöbb keratoplasztika utáni betegnél valószínű a látás rehabilitációja szemüveg, kontaktlencse-illesztés vagy fénytörő műtét formájában.

  Szövődmények

  Vö. műtéti utókezelés.

  Prognózis

  Az interstitialis keratitis prognózisa jó, ha korán felismerik és kezelik, mielőtt jelentős szaruhártya hegesedés alakulna ki. A fekélyesedés hiánya miatt, még enyhe szövetveszteség esetén is, a betegek a keratitisz megszűnése után gyakran viszonylag jól látnak. A keratoplasztikát igénylő betegek prognózisa óvatosabb.

  1. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, et al. Herpetic eye disease study. A topikális kortikoszteroidok kontrollált vizsgálata herpes simplex stromális keratitisben. Ophthalmology 1994; 101:1883-1895; vita 95-96.
  2. Barron BA, Gee L, Hauck WW, et al: Herpetic eye disease study. Szájon át szedhető aciklovir kontrollált vizsgálata herpes simplex stromális keratitisben. Ophthalmology 1994; 101:1871-1882.
  3. Herpetic Eye Disease Study Group. Aciklovir a visszatérő herpes simplex vírusos szembetegség megelőzésére. N Engl J Med. 1998 Jul 30;339(5):300-6.
  1. Pepose JS, Margolis TP, LaRussa P, Pavan-Langston D. Ocular complications of smallpox vaccination. Am J Ophthalmol. 2003 Aug;136(2):343-52.
  2. Apple DJ és Rabb MF. Ocular Pathology. Klinikai alkalmazások és önértékelés. 4th ed. 1991.
  3. Tu EY. Interstitialis keratitis in Principles and Practice of Ophthalmology 3e, Jakobiec ed 2007.
  4. Tu EY, Joslin CE, Sugar J, Booton GC, Shoff ME, Fuerst PA. A konfokális mikroszkópia és a felületes szaruhártya kaparék relatív értéke az Acanthamoeba keratitis diagnózisában. Cornea 2008;27(7):764-772.
  5. Schwartz, G. S., A. R. Harrison, et al. (1998). “Az immunstromális (interstitialis) keratitisz etiológiája”. Cornea 17(3): 278-81.
  6. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009 Am J Ophthalmol. 2009, Oct;148(4):487-499
  7. Kiss S, Damico FM, Young LH: Ocular manifestations and treatment of syphilis. Semin Ophthalmol 2005; 20:161-167.
  8. Knox CM, Holsclaw DS: Interstitial keratitis.Int Ophthalmol Clin 1998; 38:183-195.
  9. Orsoni JG, Zavota L, Vincenti V, et al: Cogan syndrome in children: early diagnosis and treatment is critical to prognosis. Am JOphthalmol 2004; 137:757-758.
  10. Lennarson P, Barney NP. Interstitialis keratitis mint a szarkoidózis prezentáló szemészeti jele egy gyermeknél. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1995; 32:194-196.
  11. Pearlman EaL, JH. Onchocerciasis okozta keratitis. Ophthalmol Clin 1994;7:641-648.
  12. Liesegang TJ. A herpes zoster ophthalmicus okozta szaruhártya-szövődmények. Ophthalmology 1985; 92:316-324.
  13. Matoba AY, Wilhelmus KR, Jones DB. Epstein-Barr vírus okozta stromális keratitis.Ophthalmology 1986; 93:746-751.
  14. Herpetic Eye Disease Study Group. Orális aciklovir herpes simplex vírusos szembetegségben: hatás a hámkeratitis és a stromális keratitis megelőzésére. Arch Ophthalmol 2000; 118:1030-1036.