Vénás szövődmények
Az inferior mesenteriális véna, a gonádi véna és az alsó ágyéki vénák a proximális és distalis kontroll megszerzése után biztonságosan feloszthatók. A vesevénák vagy az IVC sérülése azonban jelentős morbiditással járhat. A bal vesevéna különösen érzékeny a sérülésre, főként hosszabb lefutása és több mellékvénája miatt.
A sérülés általában egy olyan terjedelmes para aorta tömeg feldarabolása során következik be, amely eltakarja a bal gonádi, mellékvéna vagy felszálló ágyéki véna elvezetési pontját. A nefrectomia elkerülése érdekében a véna elsődleges helyreállítása elengedhetetlen. A vesevéna kisebb perforációi esetén a véna keresztirányú, 5-0 polipropilén varratokkal végzett oldalsó vénorrhaphia alkalmazható. Ha nagy defektussal találkozunk, általában véna saphenosus folt vagy Gore-Tex érgraft segítségével történő javításra van szükség. A graft beültetése előtt 12,5 g intravénás mannitol beadása, a veseartéria elszorítása és a vese egyidejű hűtése szükséges.
A vese vénájának kiterjedt sérülése ligációt és nefrectomiát tesz szükségessé. A bal vesevéna esetleges sérülésének elkerülése érdekében gyakran célszerű a tömeget teljesen leválasztani a mediális határán (az aortáról mobilizálva), a hátsó részén (a psoas izomról leválasztva) és az oldalsó határán (az ureterről és a colon descendensről). Azzal, hogy a vese hilum nehéz superior disszekcióját a maximális mobilizáció eléréséig elhagyjuk, a sebészek kényelmesebben tudják a vérzést kontrollálni és szükség esetén rekonstruálni a vesevénát.
Az IVC-t érintő sérülés és vérzés általában a nagy, törékeny vénák véletlen szakadásának vagy kitépésének következménye. Az ágyéki vénák, amelyek a vena cava posterolateralis aspektusába lépnek be, és jellemzően egy-egy megfelelő artériával futnak minden csigolyaszinten, a kellemetlen vérzések gyakori forrása. Az ágyéki vénák megszakadásának elkerülése érdekében az IVC-t a boncolás során óvatosan vissza kell húzni, és minden egyes ágyéki vénát biztonságosan ellenőrizni kell varratszalagok vagy hemoklipszek segítségével. Különösen fontos, hogy ezeket a ligatúrákat ne kössük túl szorosan, mert előfordulhat az ér véletlen átvágása.
Az elszakadt ágyéki véna proximális végéből származó tartós vérzés nehezen ellenőrizhető, ha a véna a foramen vertebralisba vagy a psoas izom mögé húzódik vissza. A vérzés általában a felette lévő psoas aponeurosis vagy a perivertebralis lágyrészek nyolcas kötővarrással történő átvarrásával szabályozható. Ritkán van szükség retropsoas feltárásra az ágyéki véna eredetének megtalálására, és a vérzéscsillapítók gyakran hasznosnak bizonyulnak ebben a helyzetben.
Az infrarenalis IVC en bloc reszekciója az RPLND során ritka, de szükség lehet rá, ha a tumor nyíltan behatol a cavalis falába, ha az IVC-t masszív retroperitoneális tömeg veszi körül, vagy ha a kiterjedt desmoplasztikus reakció akadályozza a biztonságos margókkal történő disszekciót. Rendkívül fontos a tumor teljes eltávolítása, még akkor is, ha az IVC egy része feláldozásra kerül, mert a nem teljes tumorreszekció kivétel nélkül veszélyezteti a beteg túlélését.51
Beck és Lalka52 az IVC érintettségének 6,8%-os előfordulását jelentette 955 olyan betegnél, akiknél a kemoterápiát követően maradék terjedelmes retroperitoneális betegség miatt RPLND-t végeztek. Az esetek többségében (67%) a végleges minta az érfalon belül karcinómát vagy teratomát mutatott ki, ami rávilágít az IVC reszekciójának fontosságára a teljes tumoreltávolítás elérése érdekében. Ha terjedelmes, jobb oldali reziduális betegséggel és súlyos desmoplasztikus reakcióval találkozunk, az en bloc cavalis reszekció jobb hozzáférést biztosít az aortához, és így csökkenti az aorta sérülésének kockázatát.
Az IVC reszekciója általában jelentős morbiditást vált ki, az alsó végtagok azonnali vénás pangásától kezdve a nyirokdrenázs folyamatos extravasációjáig a peritoneális üregbe és a chylous ascites felhalmozódásáig.52 Azok a betegek, akiknél az IVC reszekciót akut körülmények között végzik el, különösen nagy kockázatnak vannak kitéve. Egy akut IVC-megszakításról szóló beszámolóban a betegek 70%-ánál jelentős kétoldali alsó végtagi ödéma jelentkezett, és a betegek fele >5 évig ödémás maradt.53 Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akiknél az IVC (teljes vagy majdnem teljes) elzáródása áll fenn, a vénás pangás vagy a nyirokelvezetés harmadik térbeli extravasációja minimális, vagy egyáltalán nem jelentkezik.
A krónikus IVC-elzáródású betegek egy vizsgálatában 40%-nál nem volt következmény, 30%-nál pedig minimális fogyatékosság alakult ki az IVC lekötését követően.54 Az IVC fokozatos elzáródása, amely gyakran a burkoló tumor hosszú ideje fennálló külső kompressziójával jár együtt, lehetővé teszi a kollaterális vénák kialakulását, amelyek enyhítik az akut és krónikus vénás morbiditást. Ezért fontos, hogy az IVC reszekciót fontolgató sebészek ne áldozzák fel az esetlegesen kialakult versenyképes vénás kollaterális vénákat. A nyirokcsomó-disszekció elvégzésekor meg kell próbálni megőrizni a kontralaterális here-, alsó ágyéki és kismedencei vénákat, hogy ne veszélyeztessük a hemiazygos vagy azygos rendszeren keresztül történő vénás visszaáramlást55. Ha ezeket a vénás mellékvezetékeket fel kell áldozni a teljes tumorreszekció elérése érdekében, a Batson-féle intervertebralis vénák további eszközöket biztosíthatnak az elzáródott cavalis szegmens megkerülésére.
A reszekált IVC-t a legjobb egy interpozíciós polytetrafluoretilén graft vagy egy autológ pericardium csőgraft segítségével pótolni. A vénás rendszerben lévő graftok sokkal nagyobb valószínűséggel záródnak el, mint az artériás graftok. A lassú vénás áramlás a hidrosztatikus nyomásgradiens ellenében, az alacsony intraluminális nyomás és a vénás kollaterálisokból származó konkurens áramlás jelenléte mind az IVC graftot az elzáródás veszélyének teszi ki.52 Mivel az IVC rekonstrukció hosszú távú átjárhatósága kérdéses, ezt az eljárást a rossz kollaterális keringéssel rendelkező betegek számára kell fenntartani.
A MRI és az MRA hasznos lehet az infraarenalis vena cava átjárhatóságának értékelésében, valamint a megnagyobbodott kollaterális erek azonosításában.48 Normális vénás nyomás az alsó végtagokban egy IVC-elzáródásra gyanús betegnél megfelelő kollaterális keringésre utalhat felületesen az epigasztrikus és a hónaljvénákon keresztül, mélyebb szinten pedig a hypogastrikus vénából a végbélplexuson és a portális vénarendszeren keresztül. Az IVC reszekcióval járó RPLND-n átesett betegek egyik jelentett sorozatában a műtét előtti vénás tünetek és tünetek hiánya vagy jelenléte rossz előrejelzője volt a krónikus vénás következményeknek.52 Az IVC reszekció egyéb korai szövődményei közé tartozik a veseelégtelenség, a mélyvénás trombózis, valamint a chylous ascites és a vegetatív diszfunkció fokozott előfordulása.