ESET: Kollégája hiszterotómia-gyakorlata eltér az Önétől
Hétvégén a kórházban van, hogy szülést indítson el magas vérnyomásban szenvedő betegénél. Egy kollégája arra kéri, hogy asszisztáljon egy primer császármetszéses szülésnél, mert a második szakaszban nem sikerült előrehaladni. Ön örömmel segít. A császármetszés során kollégája nem készít hólyaglebenyt, felületes metszést végez a méhen, és mutatóujjával tompán behatol a méh üregébe, a méhmetszés tompa cephalad-caudad irányú tágítását alkalmazza, és a méhmetszést egyrétegű folyamatos varrással zárja.

A praxisában az Ön általános preferenciája az, hogy rutinszerűen felboncol egy hólyaglebenyt, belép a méhbe Allis-fogókkal és éles metszéssel; a méhmetszés tompa keresztirányú tágítását alkalmazza; és a méhmetszést két rétegben zárja, az első réteget lezárva. Azon tűnődik, van-e bizonyíték arra, hogy létezik egyetlen legjobb megközelítés a méhszájmetszés kezelésére?

Sok szülész-nőgyógyász számára a császármetszés a leggyakrabban végzett nagyműtét. A császármetszés megtervezése és végrehajtása során számos műtéti technikai döntési pont van, amelyek mindegyike számos lehetőséget rejt magában. Egy nemrégiben készült Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a méh bemetszésének és lezárásának legtöbb műtéti lehetősége esetében a rövid távú anyai eredmények hasonlóak az egyes lehetőségek között, és hogy a sebészeknek azt a technikát kell alkalmazniuk, amelyet előnyben részesítenek, és amelyet kényelmesen tudnak elvégezni.1 Más hatóságok azonban úgy vélik, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy bizonyos műtéti technikák jobb anyai eredményekkel járnak.2,3,3

Ebben a vezércikkben a császármetszés során végzett alacsony transzverzális hiszterotómia elvégzésekor rendelkezésre álló különböző műtéti lehetőségekre és e választásoknak az anyai kimenetelre gyakorolt hatására összpontosítok.

A hólyaglebeny – a sebész választása
A hólyaglebeny felszakítása elméletileg eltávolítja a hólyag kupoláját az alsó méhszegmens elülső felületétől, ezáltal védve azt a sérüléstől a hiszterotómia metszése és javítása során. Három randomizált vizsgálatban értékelték az anyai kimeneteleket a hysterotómiát követően hólyaglebennyel vagy anélkül. Mindhárom vizsgálat arról számolt be, hogy az anyai eredmények hasonlóak voltak, függetlenül attól, hogy hólyaglebeny készült-e vagy sem.4-6 Az egyik vizsgálatban a hólyaglebeny létrehozása az elsődleges császármetszés során a parietális és zsigeri peritoneum, valamint a hólyag és a méh közötti fokozott összenövésekkel járt az ismételt császármetszés során5.

Egyes hatóságok arra a következtetésre jutottak, hogy a legtöbb császármetszéses szülésnél nem szükséges hólyaglebenyt létrehozni, mivel a bizonyítékok nem utalnak arra, hogy az javítaná a műtéti eredményeket.3 Azonban lehetnek olyan klinikai helyzetek, amikor indokolt a hólyaglebeny alkalmazása. Például ismételt császármetszés során, ha korábbi méhműtét miatt a húgyhólyagot a méh elülső falán magasan előrehaladottnak észlelik, a hólyaglebeny hasznos lehet annak biztosítása érdekében, hogy a méhmetszést a méh alsó szakaszán és ne a méhfal legvastagabb, legizmosabb részén végezzék el.

A második példa egy makroszómás magzat mély keresztirányú megállásával járó, második stádiumban leállt szülés esete. Ebben a forgatókönyvben alsó szegmentum szakadások fordulhatnak elő, és néhány klinikus a hólyaglebeny felboncolását választja a többszörös kiterjedés és a nehéz hiszterotómia helyreállításának kockázatára számítva. Mivel a császármetszések kevesebb mint 1%-ában fordul elő hólyagsérülés, nehéz lenne olyan vizsgálatot végezni, amely elegendő statisztikai erővel rendelkezik annak megállapítására, hogy a hólyaglebeny létrehozása befolyásolja-e a hólyagsérülések arányát.7

A méhüregbe való belépés – próbálkozzunk a tompa belépéssel
Kevés klinikai vizsgálati adat áll rendelkezésre a méhüregbe való belépés technikájának meghatározásához. A fő cél a magzati szakadás kockázatának minimalizálása. Ennek a kockázatnak a csökkentésére szolgáló egyik technika a méh felületes bemetszése szikével, majd a méhbe való tompa behatolás az ujjal. Mind a Misgav Ladach, mind a császármetszés módosított Joel-Cohen technikája a méh alsó szegmensének felületes bemetszését és a méhüregbe való tompa behatolást támogatja.8,9 A méhüregbe való behatolás egyéb műtéti lehetőségei a magzat minimális kockázatával a következők: