A térfogatbővülés az egyik legfontosabb tényező, amely a krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél magasabb vérnyomásszintet eredményez. Ez már évek óta ismert, és 1967-ben a száraz tömeg fogalmának eredeti leírásához vezetett.1 Ez különösen fontos a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél, akik a térfogatszabályozás érdekében dialízisre szorulnak. A nem megfelelő volumenkontroll vagy a dializált beteg megfelelő száraz súlyának megállapítására és fenntartására való képtelenség fontos tényező lehet, amely hozzájárulhat a túlzott halálozáshoz. A Hypertension e számában Agarwal2 fontos módon mutatta be a relatív plazmatérfogat-lejtés monitorozásának értékét a teljes mortalitás előrejelzésében >300 hosszú távú hemodialízisben részesülő betegek körében. A dialízis során a relatív plazmatérfogat meredekségének egyszerű keresztmetszeti elemzése a hagyományos és nem hagyományos kardiovaszkuláris kockázati tényezőktől, az ultrafiltrációs térfogattól, az ultrafiltrációs rátától, a kilogrammonkénti ultrafiltrációs térfogattól, a posztdialízis utáni testsúlyhoz viszonyított ultrafiltrációs rátaindextől és az interdialitikus ambuláns vérnyomástól függetlenül jósolta meg a halálozást. Miért ilyen erős prediktora a mortalitásnak a relatív plazmatérfogat meredeksége? Talán egyszerűen az, hogy a relatív plazmatérfogat monitorozásának meredekebb meredeksége nagyobb valószínűséggel jár együtt az euvolémiásabb állapot elérésének valószínűségével, és így kevésbé terhelheti a szívizomzatot?

A száraz súly meghatározása a klinikai gyakorlatban bonyolult lehet.3 Ez egy nem pontos klinikai tudomány. A klinikai vizsgálat nem mindig segít a térfogat megítélésében. A testtömegnek a táplálkozás és az étrendi elektrolit- és térfogatfogyasztás változásai miatti változásai megnehezíthetik a száraz súly felmérésének és elérésének folyamatát. A száraz tömeg nem megfelelő elérése magasabb vérnyomást eredményez. Ennek következtében gyakran több vérnyomáscsökkentő gyógyszert kell alkalmazni. Így egy ördögi kör alakulhat ki, amelyben több térfogatfüggő hipertóniát kezelnek értágítókkal, ami megnehezítheti a száraz súly eléréséhez szükséges elegendő térfogat eltávolítását hemodialízis során. Így sok hemodializált beteg a vérnyomás szabályozására több gyógyszeres kezelésre szorul, ami a nagyobb centrális vértérfogat és a szívizom nyomás-térfogat túlterhelésének rovására történik. Ez utóbbi helyzet, ha elhúzódik, a szív átalakulásához és átstrukturálódásához vezethet, és esetleg szívelégtelenséget és aritmiát idézhet elő.

Egyes betegeknél a száraz súly elérésére irányuló erőfeszítések kellemetlen tünetekkel járhatnak. Ez nagyobb problémát jelenthet a túlzott interdialitikus súlygyarapodásban szenvedő vagy a túl sok vérnyomáscsökkentő gyógyszert kapó betegeknél. Bár az olyan stratégiák, mint a dializátum nátriumkoncentrációjának csökkentése a szomjúság és az interdialitikus súlygyarapodás csökkentése érdekében egyeseknek segíthetnek, a dialízis alatti súlycsökkentéssel járó tünetek sok betegnél továbbra is jelentős problémát jelentenek.3 A térfogat hatékonyabban távolítható el lineáris nátrium-modellezéssel vagy szekvenciális ultraszűréssel. Ez utóbbi technika gyakran több dialízisidőt igényel, ami korlátozhatja alkalmazhatóságát egyes betegeknél.

Ezért fontos lehet egy egyszerű, biztonságos és reprodukálható technika kifejlesztése a térfogatcsökkentésre adott válasz objektív értékelésére a megfelelő száraz súly elérése és fenntartása érdekében. Ez azoknál a dializált betegeknél is fontos lehet, akiknél a térfogateltávolítás hatására reaktív vérnyomás-emelkedés jelentkezik.4 A relatív plazmatérfogat monitorozása fotooptikai technológiát használ az abszolút hematokrit noninvazív mérésére a dializátor artériás végéhez csatlakoztatott átlátszó kamrán keresztül. A dialízis során bekövetkező vérmennyiség-változás százalékos aránya kiszámítható. A relatív plazmatérfogat-változás meredeksége a folyadék eltávolításának és a plazma újratöltési sebességének függvénye. A térfogattúlterhelt betegeknél a visszatöltési ráta magas és a meredekség lapos lesz. A száraz tömeghez közelebbi betegeknél alacsonyabb a plazma újratöltési sebessége és meredekebb a meredekség. Megfigyelési tanulmányok5 alátámasztják a száraz súly szondázásának gyakorlatát, mivel kevesebb vérnyomáscsökkentő gyógyszerhasználat, alacsonyabb bal kamrai tömeg, jobb kamrafunkció és kevesebb intradialitikus hypotensio epizód fordul elő.

A relatív plazmatérfogat monitorozását használták a száraz súly kezelésének irányítására gyermek dializált betegeknél, és alacsonyabb interdialitikus ambuláns vérnyomást és kevesebb kórházi kezelést eredményezett.6,7 Nagyon valószínű, hogy felnőtteknél is hasonló megfigyelések történnek. Agarwal és munkatársai8 korábban kimutatták, hogy a relatív plazma monitorozása segíthet a száraz súly szondázásában, és előre jelezheti az interdialitikus ambuláns vérnyomás későbbi csökkenését; azoknál a dializált betegeknél, akiknél kezdetben a laposabb lejtők voltak, a száraz súly szondázásakor a vérnyomás csökkenése volt a legnagyobb. Azt is kimutatta, hogy az interdialitikus vérnyomásnak jelentősége van a dializált betegek halálozásának előrejelzésében.9

Az ábra a relatív plazmatérfogat meredekségének monitorozására mutat példát egy olyan dializált betegnél, aki a kiinduláskor 4 vérnyomáscsökkentő gyógyszert kapott. Vegyük észre, hogy a relatív plazmatérfogat meredekségében nincs változás a kiindulási értéken. A következő 8 hét során a száraz súly későbbi szondázásával a térfogata 2 kilogrammal csökkent. Ennek eredményeképpen a relatív plazmatérfogat meredeksége laposról negatívra változott. Interdialitikus vérnyomása >20/10 mm Hg-mal javult, annak ellenére, hogy vérnyomáscsökkentő gyógyszerelését nem módosították. Valószínű, hogy a szárazsúly folyamatos csökkentésével meg lehetne szüntetni a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egy részét.

Amint arra Agarwal2 a cikkében rámutatott, megfigyeléseinek van néhány fontos korlátja. Talán a legfontosabb az volt, hogy egyetlen keresztmetszeti mérést használt a relatív plazmatérfogat monitorozására. A relatív plazmatérfogat meredekségének monitorozására vonatkozó longitudinális mérések választ adnának arra a kérdésre, hogy a relatív plazmatérfogat meredekségének változásai prognosztikai jelentőséggel bírnak-e. Valószínűbb, hogy ez lenne a helyzet. Mégis meglepő, hogy egyetlen mérésnek ilyen fontos prediktív értéke van.”

Ebben a vizsgálatban dichotomizálta a relatív plazmatérfogat meredekségének változásait. Bár önkényes, de prediktív volt a mortalitás kimenetelére nézve. Fontos kérdés, hogy van-e optimális küszöbérték vagy meredekség a halálozási előny meghatározására? Szintén fontos lenne a relatív plazmatérfogat monitorozásának meredekségi változása és a 44 órás interdialitikus szisztolés és diasztolés vérnyomás következetes változása közötti kapcsolat értékelésének lehetősége. Ez összekapcsolhatná a relatív plazmatérfogat meredekségének, a száraz tömegnek és a vérnyomásnak a változásait. A meredekebb relatív plazma meredekség összefüggésbe hozható lenne a bal kamrai hipertrófia visszafejlődésével és a szív diasztolés és szisztolés funkcióinak javulásával? Lehet, hogy kisebb lenne az aritmia kockázata?

A dializált betegek optimális vérnyomáscéljairól és a kardiovaszkuláris eseményekről sok vita folyik. Egyesek szerint az általános populációhoz képest “fordított epidemiológia” áll fenn, mivel a vérnyomás és a kardiovaszkuláris események között nem áll fenn folyamatos kapcsolat.10 Az Agarwal2 jelentés adatainak fontosságát hangsúlyozni kell, hogy a száraz súly elérése fontos zavaró tényező lehet a vérnyomás és a kardiovaszkuláris események kapcsolatának értékelésénél.

A klinikai gyakorlatban sajnos több orvos alkalmaz gyógyszeres irányítású megközelítést a dializált betegek vérnyomásának szabályozására, szemben a száraz súly vizsgálatával. Ez egyszerűbb és gyakran elfogadhatóbb a betegek számára. Ez laposabb relatív plazmatérfogati lejtőket eredményezhet, és paradox módon növelheti a halálozási kockázatot. Egyes vizsgálatok közvetlen összefüggést mutattak ki a dializált betegeknél alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek száma és a vérnyomásszintek között.1

Ez a vizsgálat azért fontos, mert azt jelzi, hogy egy biztonságos, egyszerű technika keresztmetszeti szempontból hasznos lehet a hemodializált betegek halálozási kockázatának felmérésére. A jövőbeni vizsgálatokra lesz szükség a relatív plazmatérfogat-lejtés hosszmetszeti monitorozásának előnyeinek értékeléséhez, és annak megállapításához, hogy a térfogatszabályozásra való szoros odafigyelés, szemben a csupán a vérnyomáscélokkal, befolyásolhatja-e a kardiovaszkuláris mortalitást. Az éjszakai hemodialízisben részesülő betegek meredekebb relatív plazmatérfogat-lejtése magyarázatot adhat arra, hogy kevesebb vérnyomáscsökkentő gyógyszer alkalmazásával jobb lehetőség nyílik a száraz súly elérésére és a vérnyomás csökkentésére. Végre lehet egy olyan stratégiánk, amellyel objektíven irányíthatjuk a száraz súly kezelését! A következő akadály a dializált betegeknél a száraz súly fenntartásának egyénre szabott megközelítése, különösen, ha ez fontosnak bizonyul a mortalitás szempontjából.

Lábjegyzetek