A probléma meghatározása

A primer hyperparathyreosis a parathormon (PTH) szabályozatlan túltermelése, ami rendellenes kalcium-homeosztázist eredményez.

Frekvencia

A primer hyperparathyreosis gyakrabban fordul elő nőknél, az incidencia nőknél 66/100 000 személyév, férfiaknál 25/100 000 személyév. A dél-kaliforniai Kaiser Permanente 3,5 millió beteget vizsgáló nagy vizsgálatában az előfordulási gyakoriság idővel ingadozott, de nem tapasztaltak lényeges csökkenést. Éppen ellenkezőleg, a primer hyperparathyreosis prevalenciája jelentősen nőtt ebben a populációban. Az átlagos életkor a diagnózis felállításakor 52 és 56 év között maradt.

Etiológia

A primer hyperparathyreosis az esetek mintegy 85%-ában egyetlen adenoma okozza. Az esetek 15%-ában több mirigy érintett (azaz vagy többszörös adenoma vagy hyperplasia). Ritkán a primer hyperparathyreosis oka mellékpajzsmirigy-karcinóma. Az adenomák vagy a hyperplasia etiológiája a legtöbb esetben ismeretlen. A familiáris esetek előfordulhatnak a multiplex endokrin neoplázia szindrómák (MEN 1 vagy MEN 2a), a hyperparathyreoidea-daganat (HPT-JT) szindróma vagy a familiáris izolált hyperparathyreosis (FIHPT) részeként. A familiáris hipokalciurikus hiperkalcémia és az újszülöttkori súlyos hyperparathyreosis szintén ebbe a kategóriába tartozik. A MEN 1 molekuláris genetikai alapja a MEN1 gén inaktiváló mutációja, amely a 11q13 kromoszómasávon található. A MEN 2a-t a 10-es kromoszómán található Ret proto-onkogén csíravonalbeli mutációja okozza. Az 1q kromoszómakaron lokalizálódó HRPT2 csíravonal-mutációja felelős a HPT-JT-ért, míg a FIHPT genetikailag heterogén.

Patofiziológia

Adenomák okozta primer hyperparathyreosisban a parathormon-termelés extracelluláris kalcium általi normális visszacsatolása elveszni látszik, ami a set point megváltozását eredményezi. A mellékpajzsmirigy-hyperplasiából eredő primer hyperparathyreosisban azonban nem ez a helyzet. Valószínűleg a sejtek számának növekedése az ok.

A túlzott mellékpajzsmirigyhormon okozta krónikus túlzott kalciumfelszívódás a csontból osteopeniát eredményezhet. Súlyos esetekben ez osteitis fibrosa cystica kialakulásához vezethet, amelyet a disztális ujjpercek szubperiosteális reszorpciója, a disztális kulcscsontok elvékonyodása, a koponya só-borsos megjelenése és a hosszú csontok barna daganatai jellemeznek. Ez ma már nem gyakori. Ezenkívül a krónikusan fokozott kalciumkiválasztás a vizelettel hajlamosíthat vesekövek kialakulására.

A hyperparathyreosis egyéb tünetei magából a hypercalcaemiából adódnak, és nem specifikusak a hyperparathyreosisra. Ezek közé tartozhat az izomgyengeség, fáradtság, térfogatcsökkenés, hányinger és hányás, súlyos esetben pedig kóma és halál. A neuropszichiátriai megnyilvánulások különösen gyakoriak, és lehetnek depresszió, zavartság vagy finom hiányosságok, amelyeket gyakran rosszul jellemeznek, és amelyeket a beteg esetleg nem vesz észre (vagy az öregedésnek tulajdonítanak). A megnövekedett kalciumszint fokozhatja a gyomorsav-szekréciót, és a hyperparathyreosisban szenvedő személyeknél nagyobb lehet a peptikus fekélybetegség előfordulási gyakorisága. A hasnyálmirigygyulladás ritka eseteit is a hypercalcaemiának tulajdonították.

Ejlsmark-Svensson és munkatársai prospektív kohorszvizsgálatában arról számoltak be, hogy primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél az életminőségi kérdőív pontszámai szignifikánsan alacsonyabbak voltak a közepes-súlyos hypercalcaemiával összefüggésben, mint az enyhe hypercalcaemiával kapcsolatban. Úgy tűnt azonban, hogy az életminőség nem függött össze a primer hyperparathyreosis szervi manifesztációinak, például a csontritkulásnak, a vesemeszesedéseknek és a vesefunkció károsodásának jelenlétével. Ez arra utal, hogy a hiperkalcémia az életminőség romlásának elsődleges mozgatórugója.

Klinikai megjelenés

Történet

A primer hyperparathyreosis klinikai szindrómája könnyen megjegyezhető “csontok, kövek, hasi nyögések és pszichés nyögések” formájában. A vér kalciumtartalmának rutinszerű mérésének bevezetésével az 1970-es évek elején a primer hyperparathyreosis leggyakoribb klinikai megjelenési formája a súlyos csontbetegségről vagy vesekövekről tünetmentes hypercalcaemiára változott.

A primer hyperparathyreosis csontrendszeri manifesztációi közé tartozik elsősorban a szelektív kortikális csontvesztés. Csont- és ízületi fájdalomról, pseudogoutról és chondrocalcinosisról is beszámoltak. A primer hyperparathyreosis korai klinikai leírásaiban egyes betegeknél az osteitis fibrosa cystica néven ismert sajátos típusú csontbetegség alakult ki, amelyet fokozott generalizált oszteoklasztikus csontreszorpció jellemzett. Az osteitis fibrosa cysticához társuló röntgenfelvételes síkfilmes elváltozások közé tartozik a subperiostealis reszorpció az ujjpercekben és a só és bors koponya néven ismert lelet. Ez a megjelenési forma manapság ritkán fordul elő, kivéve az orvosilag alulellátott populációkban.

A vese manifesztációi közé tartozik a polyuria, a vesekő, a hypercalciuria és ritkán a nephrocalcinosis.

A gyomor-bélrendszeri manifesztációk közé tartozik a homályos hasi fájdalom, az étvágytalanság, hányinger, hányás, székrekedés, peptikus fekélybetegség és az akut pancreatitis.

A neuromuszkuláris és pszichológiai megnyilvánulások közé tartozik a fáradtság, izomgyengeség, depresszió, koncentrációs képtelenség és memóriaproblémák vagy finom hiányosságok, amelyeket gyakran rosszul jellemeznek, és a beteg esetleg nem veszi észre, gyakori leírás az “agyi köd”. Ezeket a tüneteket gyakran az öregedésnek tulajdonítják, és néhány betegnél krónikus fáradtság szindrómát vagy fibromyalgiát diagnosztizálnak.

A szív- és érrendszeri tünetek közé tartozik a magas vérnyomás, a bradycardia, a QT-intervallum rövidülése és a bal kamrai hipertrófia.

Fizikai

A fizikális vizsgálati leletek általában nem járulnak hozzá. A vizsgálat izomgyengeséget és depressziót mutathat. Tapintható nyaki tömeg általában nem várható hyperparathyreosis esetén, bár ritka esetekben mellékpajzsmirigyrákra utalhat. A tapintható csomó forrása sokkal gyakrabban egy korábban nem diagnosztizált pajzsmirigygöb.

Diagnosztikai megfontolások

Az egyidejűleg emelkedett parathormonszintet eredményező hypercalcaemia okai kevesen vannak. Ezek közé tartozik a familiáris jóindulatú (hypocalciurikus) hypercalcaemia (FHH) (lásd Kapcsolódó rendellenességek), a lítium okozta hypercalcaemia és a tercier hyperparathyreosis. A hyperparathyreosisban szenvedő betegek kisebbségének (azaz 10-15%-ának) parathormonszintje a referenciatartományon belül van, de a szérum emelkedett kalciumkoncentrációja mellett nem megfelelően magas. A betegek egy alcsoportjának normális kalciumszintje van emelkedett parathormonszint mellett, ez az úgynevezett normokalcémiás hyperparathyreosis. E diagnózis mérlegelésekor azonban ki kell zárni a másodlagos hyperparathyreosis minden lehetséges okát (pl. alacsony kalciumbevitel, gasztrointesztinális zavarok, veseelégtelenség, D-vitamin-hiány, vese eredetű hypercalciuria). A normális kalciumszintű és emelkedett parathormonszintű betegeket azonosítható másodlagos ok hiányában figyelemmel kell kísérni a hypercalcaemia progressziójára.

A másodlagos és harmadlagos hyperparathyreosis diagnózisa jellemzően a klinikai kontextus alapján történik. A rák által kiváltott hypercalcaemia alacsony parathormon-szinttel, de esetleg magas parathormonnal kapcsolatos peptid-szinttel jár.

Munka

Laborvizsgálatok

A szérum teljes kalcium- és albuminszintjét vagy ionizált kalciumszintjét kell mérni. A hypercalcaemiát egynél több alkalommal kell dokumentálni, mielőtt a diagnosztikai munka megkezdődik.

A diagnózis magját az intakt parathormonszint vizsgálata jelenti. Az emelkedett intakt mellékpajzsmirigyhormon-szint emelkedett ionizált szérumkalcium-szinttel együtt a primer hyperparathyreosis diagnosztikája. Az FHH kizárásához 24 órás vizeletkalcium-mérés szükséges.

A régebbi vizsgálatok a parathormon molekula fragmentumait, például a parathormon C-terminális vagy középső régióját mérték. Ezeket az első generációs vizsgálatokat a klinikai gyakorlatban elavultnak tekintik. A második generációs mellékpajzsmirigyhormon-mérések, amelyeket világszerte “intakt” mellékpajzsmirigyhormon-méréseknek neveznek, és a harmadik generációs mellékpajzsmirigyhormon-mérések, amelyeket “teljes” vagy “biointakt” mellékpajzsmirigyhormon-méréseknek neveznek, két különböző ellenanyagot használnak a mellékpajzsmirigyhormon két különböző szegmense ellen. A második és harmadik generációs parathormonvizsgálatok klinikailag sokkal kielégítőbb adatokat szolgáltatnak, mint az első generációs vizsgálatok, de vannak bizonyos korlátaik, amelyeket továbbra is számos tanulmányban vizsgálnak.

A primer hyperparathyreosis egyéb laboratóriumi leletei közé tartozik az enyhe hyperchloremic acidosis, a hypophosphatemia és a vizelet kalciumkiválasztási sebességének enyhe vagy mérsékelt emelkedése.

A primer hyperparathyreosis értékelése során a D-vitaminszintet is meg kell mérni. A D-vitaminhiány (20 ng/ milliliter alatti 25-hidroxi-vitamin D-szint) másodlagos hyperparathyreoidizmust okozhat, és a D-vitaminhiány pótlása segíthet a parathormonszint csökkentésében. A legtöbb vizsgálat szerint a szérum 25-hidroxi-vitamin D-készletének legalább 37,5 ng/ milliliterre történő növelése elegendő a parathormon szuppressziójához és a másodlagos hyperparathyreosis megelőzéséhez normális vesefunkciójú személyeknél (bár néhány vizsgálatban javasolták a készlet 50 ng/ milliliterre történő növelését).

Képalkotó vizsgálatok

A képalkotó vizsgálatokat nem használják a primer hyperparathyreosis diagnózisának felállítására (amely laboratóriumi adatokon alapul) vagy a sebészeti terápia folytatásáról szóló döntés meghozatalára (amely klinikai kritériumokon alapul). A képalkotó vizsgálatokat a sebész irányítására használják, miután a sebészeti terápia mellett döntöttek. Ha korlátozott mellékpajzsmirigy feltárást kívánnak megkísérelni, lokalizáló vizsgálatra van szükség. A képalkotó vizsgálatok egyéb felhasználása a primer hyperparathyreosisban szenvedő beteg kezdeti értékelésében ellentmondásos (lásd lentebb a sebészeti kezelés megválasztását).

Sok beteg esetében továbbra is a teljes mellékpajzsmirigy feltárása javasolt az összes érintett mirigy reszekciójával. Sok sebész egyetért abban, hogy e műtéti kezelés választása esetén nincs szükség képalkotó vizsgálatokra. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél egy korábbi sebészi feltárást követően visszatérő vagy perzisztáló hyperparathyreosis van, mindenképpen javallott az érintett mirigyek lokalizálására szolgáló képalkotó vizsgálat.

A nyak ultrahangvizsgálata biztonságos és széles körben alkalmazott technika a kóros mellékpajzsmirigyek lokalizálására. Nagyfokú pontosságra képes, de kezelőfüggő, és a bejelentett pontossága az irodalomban igen eltérő. A nyaki ultrahangvizsgálat egyik előnye, hogy a klinikus a kezdeti értékeléskor gyorsan elvégezheti. A klinikus által végzett ultrahangvizsgálattal kapcsolatos tanulmányok a hagyományos radiológiai osztályok pontosságához képest kedvező, 75-80% körüli pontossági arányokat mutatnak. Az ultrahangvizsgálat, akárcsak a nukleáris medicinás vizsgálat, nem bizonyult megbízhatónak a többmandula-betegség kimutatásában.

A panelek egy bal felső mellékpajzsmirigy-adenóma keresztirányú és hosszanti (sagittális) nézetét mutatják. A kaliperjelek az adenomát jelölik. Az adenomák jellemzően homogének és hypoechoikusak.

A radioaktívan jelölt sestamibivel végzett nukleáris medicinás szkennelés szintén széles körben alkalmazott technika. A sesztamibit gyakran használják a szív képalkotásában, és szerencsésen kiderült, hogy felhalmozódik a mellékpajzsmirigy adenomákban. Ez a radionuklid a pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigyszövetben koncentrálódik, de a normális pajzsmirigyszövetből általában egy óra alatt kimosódik. A kóros mellékpajzsmirigyszövetben megmarad. Lásd az alábbi képet.

Hyperparathyreosis. Technetium-99m (99mTc) sestamibi radionuklidos vizsgálat. A korai felvétel (balra fent) a nyálmirigyek és a pajzsmirigy felvételét mutatja. A későbbi felvételek (jobbra és alul) a pajzsmirigyből való kimosódást, de a jobb alsó pajzsmirigylobbi területén perzisztenciát mutatnak (nyilak). Ez jobb oldali mellékpajzsmirigy-adenomának bizonyult.

A késleltetett felvételeken a kóros mellékpajzsmirigy perzisztens fókuszként látható. A vizsgálat érzékenysége a szoliter adenomák kimutatására az irodalomban széles skálán mozog, de általában 60-90%-osnak adják meg. A vizsgálat fő gyengesége a multiglanduláris betegség diagnosztizálása. Ebben az esetben az érzékenység körülbelül 50%-ra csökken. A legtöbb modern sestamibi vizsgálatot egyfotonos komputertomográfiával (SPECT) végzik. Ez a technika (lásd az alábbi képet) egyesíti a radioaktivitás kimutatását a CT-vizsgálat részletes képalkotásával, ami jobb érzékenységet és pontosabb anatómiai lokalizációt tesz lehetővé, mint a hagyományos síkbeli képalkotás (a fenti képen látható).

Sestamibi mellékpajzsmirigy-szkennelés SPECT-vizsgálattal. A narancssárga a radionuklid felhalmozódását jelzi. A leletek egy jobb oldali mellékpajzsmirigy adenoma jelenlétére utalnak közvetlenül a pajzsmirigylobbi mögött. A feltárás során megállapították, hogy ennek a betegnek a jobb oldalon szomszédos kettős adenomája van.

A sestamibi mellékpajzsmirigy-vizsgálat egyik fő előnye, hogy képes kimutatni az ektopikus mellékpajzsmirigyeket, különösen a mediastinumban.

Sesztamibi mellékpajzsmirigy-vizsgálat SPECT-vizsgálattal, amely egy ektopikus mediastinalis mellékpajzsmirigy-adenomát mutat az aortaív mellett. Ez a beteg sikertelen nyaki feltáráson esett át. A transthoracalis, robotikus kimetszés kuratív volt.

A négydimenziós (4D) CT-vizsgálat alkalmazása a mellékpajzsmirigy lokalizációjára egyre gyakoribb. A vizsgálat kontrasztanyag nélkül vagy dinamikus kontrasztanyagos képalkotással is elvégezhető. A mellékpajzsmirigy-adenómák kontrasztanyaggal élénken erősödnek nagyfokú érrendszerük miatt, majd a kontrasztanyag gyorsan kimosódik. A négydimenziós CT-vizsgálatok 88%-os érzékenységi arányt mutattak ki. Az e cikk írásakor rendelkezésre álló legnagyobb retrospektív vizsgálat 79%-os általános érzékenységről számolt be. Más képalkotó vizsgálatokhoz hasonlóan a 4D-CT-vizsgálat is kevésbé érzékeny a többmirigyes betegség (43-67% ), mint az egymirigyes betegség (92-94% ) kimutatására. Egyes tanulmányok szerint a kétfázisú CT-vizsgálat ugyanolyan hatékony, mint a 4D-modalitás a mellékpajzsmirigyek lokalizációjában, beleértve a kis adenómák, az újbóli műtét és a multiglanduláris betegség eseteit is, a beteg kisebb sugárterhelése mellett. ) Bár a kétfázisú technika csökkenti a sugárterhelést, ez azonban valószínűleg az optimális pontosság rovására megy.

Kisméretű, bal alsó mellékpajzsmirigy adenoma, mint 4D-CT felvételen látható. A bal oldali panel egyetlen kép a korai kontrasztfázisból, amely intenzív fokozódást mutat. A jobb oldali panel a kontrasztanyag gyors kimosódását mutatja. A fehér nyilak az adenómára mutatnak.

A mágneses rezonanciás képalkotást (MRI) a legtöbb központban nem használták általában a mellékpajzsmirigy lokalizációjára, és az ezzel a modalitással kapcsolatos vizsgálatok általában kicsik voltak, és mind kontrasztanyagot használtak. A 4D-CT-vizsgálathoz koncepcionálisan hasonló újabb technikák kifejlesztése folyamatban van, amelyek növelhetik az MRI érzékenységét és bővíthetik hasznosságát.

A kettős energiájú radiográfiás abszorpciómérés hasznos eszköz a csontváz érintettségének kimutatására a primer hyperparathyreosisban. Megjegyzendő, hogy a hyperparathyreosis előnyösen érinti az orsócsont (disztális harmad) kérgi csontját. Súlyos primer hyperparathyreosis esetén a csontvázröntgenfelvételek olyan patognomonikus elváltozásokat mutatnak, mint a koponya só- és paprika-degranulációja és az ujjpercek szubperioszteális csontfelszívódása. A sima röntgenfelvételek azonban általában nem hasznosak a hyperparathyreosis diagnosztikájában és kezelésében való rutinszerű alkalmazásban.

Thimmappa és munkatársai tanulmánya azt javasolta, hogy a képalkotó vizsgálatok az intraoperatív parathyreoidamérések helyett (amelyeket alább tárgyalunk) felhasználhatók a gyógyulás előrejelzésére a primer hyperparathyreosis műtétje során. A vizsgálók a következő protokollt írták le :

• Két preoperatív lokalizációs vizsgálatot végeznek, köztük egy sebész által végzett ultrahangvizsgálatot
• A műtét előtti D-vitaminszintet értékelik, az indikációnak megfelelő pótlással

A jelentés azt állította, hogy kiválasztott betegeknél, akiknél a két lokalizációs vizsgálat és az ezekkel a vizsgálatokkal összhangban lévő intraoperatív leletek erősen alátámasztják egymást, nem szükséges az intraoperatív mellékpajzsmirigymérés, és a tanulmány szerint azoknál a betegeknél, akiknél ezt a protokollt alkalmazták, a gyógyulási arány megegyezett a mellékpajzsmirigyméréssel elért arányokkal.

Eljárások

A kétoldali belső nyaki vénás mintavételt az ektopikus mellékpajzsmirigyadenomák lokalizálásának elősegítésére használják, általában sikertelen sebészi feltárás esetén, amikor a standard képalkotó technikák nem segítettek. Ezt a technikát általában specialistákkal rendelkező központoknak és erősen szelektált betegeknek kell fenntartani.

Kezelés

A kóros mellékpajzsmirigyek sebészi eltávolítása (a sebészi kezelés részleteit lásd alább) a primer hyperparathyreosis egyetlen tartós, gyógyító kezelését kínálja. Általános egyetértés van abban, hogy a műtéti kezelést minden tüneteket mutató betegnek fel kell ajánlani. A szerzők azonban megjegyzik, hogy a tüneteket mind az orvosok, mind a betegek gyakran figyelmen kívül hagyják; a fáradtság rendkívül gyakori tünet, amelyet gyakran figyelmen kívül hagynak, különösen az időseknél, akik általában az öregedésnek vagy más okoknak tulajdonítják. A tünetmentes betegek optimális kezelésével kapcsolatban némi vita van.

A tünetmentes primer hyperparathyreosis kezelésére vonatkozó irányelveket 2013-ban frissítette a Fourth International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyreosis. A műtét indikációi a következők :

• Szérumkalcium >1 mg/dl a referencia tartomány felső határa felett

• Csontsűrűség T-score -2 vagy az alatti.5 (perimenopauzában vagy posztmenopauzában lévő nőknél és 50 éves vagy idősebb férfiaknál) az ágyéki gerincnél, a teljes csípőnél, a combnyakon, vagy az orsócsont disztális 1/3-án

• Röntgenvizsgálattal vagy csigolyatörés-értékeléssel (VFA)

• Kreatinin-clearance < 60 cc/min

• Húsz…Négyórás vizeletkalcium-kiválasztás >400 mg/nap és a biokémiai kőkockázati elemzéssel értékelt fokozott kőkockázat.

• Nefrolithiasis vagy nephrocalcinosis jelenléte, melyet radiográfiával, ultrahanggal határoztak meg, vagy CT-vizsgálat alapján

• 50 évnél fiatalabb életkor

Egyes klinikusok a sebészeti kezelést javasolják minden primer hyperparathyreosisban szenvedő betegnél, és csak azon betegek esetében módosítják, akik nem képesek elviselni a műtétet. Azzal érvelnek, hogy a műtét általában jól tolerálható, hogy az ilyen kezelés megelőzi a szövődményeket (pl. csontritkulás), és hogy visszafordíthatja azokat a tüneteket, amelyekről a betegek gyakran nem is tudnak (pl. fáradtság, enyhe depresszió). Ráadásul a tünetmentes betegek megfigyelése költséges és nehézkes. Ezt a liberálisabb megközelítést az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége és az Amerikai Endokrinológusok Szövetsége által összehívott szakértői csoport fogalmazta meg. Arra a következtetésre jutottak, hogy “…az operatív kezelést minden olyan tünetmentes PHPT-ben szenvedő beteg esetében meg kell fontolni és javasolni kell, akinek ésszerű életkilátásai vannak, és megfelelő műtéti és aneszteziológiai kockázati tényezőkkel rendelkezik”. Ennek a proaktív megközelítésnek, mint minden parathyroidektómiának, a tapasztalt, jól képzett sebész rendelkezésre állásától kell függenie.

Sharata és munkatársai által az Egyesült Államokban az alapellátást nyújtó szolgáltatók körében végzett felmérés szerint a válaszadóknak csak egy kisebbsége mutatott határozott ismeretet a primer hyperparathyreosis kezelési stratégiáiról. A vizsgálatot végzők megállapították, hogy a felmérésre válaszoló 109 klinikus 31%-a ismerte a tünetmentes betegeknél végzett sebészeti beavatkozásra vonatkozó kritériumok teljes skáláját, és 34%-uk volt képes pontosan meghatározni a megfigyelt betegek helyes felügyeleti vizsgálatát. A megfigyelés alatt álló betegek közül csak 16%-nál végeztek megfelelő felügyeleti vizsgálatokat.

A súlyos hiperkalcémia kezelése akut helyzetben

A megemelkedett szérumkalciumszint csökkentése az intravaszkuláris térfogat helyreállítása után nátrium-kloriddal és hurokdiuretikumokkal, például furoszemiddel végzett intravaszkuláris térfogatnöveléssel érhető el. Olyan gyógyszereket, mint a kalcitonin és az intravénás biszfoszfonát, a műtéti kezelés előtti átmeneti intézkedésként alkalmaztak.

Nem műtéti ellátás és hosszú távú megfigyelés

A tünetmentes betegek, akiket nem műtenek meg, hosszú távú megfigyelést igényelnek. Az ajánlások közé tartozik a hyperparathyreosis nyílt jeleinek és tüneteinek értékelése évente, az éves szérumkalcium- és kreatininvizsgálat, valamint a csont ásványi sűrűségének (gerinc, csípő és alkar) 1-2 évenkénti értékelése.

A primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknek mérsékelt, napi 800-1000 mg elemi kalciumbevitelt és az életkoruknak és nemüknek megfelelő D-vitamin-bevitelt kell fenntartaniuk. Kívánatos a jó hidratáltság fenntartása, a rendszeres testmozgásban való részvétel, valamint az immobilizáció és bizonyos gyógyszerek (pl. tiazidok, diuretikumok és lítium) kerülése.

Farmakoterápia

Posztmenopauzában lévő nőknél az ösztrogénterápia a parathormonszint változása nélkül kis mértékben (0,5-1 mg/dl) csökkenti a szérumkalciumszintet. Az ösztrogénnek kedvező hatása van az ágyéki gerinc és a combnyak csont ásványi sűrűségére (BMD) is. Az ösztrogénpótlással járó kockázatok miatt azonban nem szabad kizárólag primer hyperparathyreosis kezelésére alkalmazni.

A szelektív ösztrogénreceptor-modulátorok, mint például a raloxifen, bizonyítottan ugyanolyan mértékű szérumkalcium-csökkenést okoznak, mint az ösztrogénnel megfigyelt.

A biszfoszfonátok, különösen az alendronát, bizonyítottan javítják a BMD-t a gerincnél és a csípő BMD-jét primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél. A parathormon, a kalcium vagy a 24 órás vizeletkalcium szignifikáns változásáról nem számoltak be. A biszfoszfonáttal, például alendronáttal történő kezelés megfontolandó olyan primer hyperparathyreosisban és alacsony BMD-ben szenvedő betegeknél, akik nem tudnak, vagy nem akarnak műtéten átesni.

A kalcimimetikus gyógyszerek aktiválják a kalciumérzékelő receptort és gátolják a mellékpajzsmirigysejtek működését. A cinacalcettel végzett kezelés a mellékpajzsmirigyhormonszintek normalizálódása nélküli csökkenését, a szérumkalciumszint csökkenését, sőt normalizálódását eredményezte, de a BMD növekedését nem tapasztalták.

Más kezelések

A mellékpajzsmirigy perkután alkoholos injekcióját, ultrahang energiával történő ablációját és más perkután ablációs technikákat javasoltak alternatív kezelésként olyan primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél, akik nem tudnak vagy nem akarnak műtétet végezni. Bár ezekkel a technikákkal kapcsolatos vizsgálatok folynak, rutinszerű alkalmazásuk még nem támogatható.

Sebészeti kezelés

A legtöbb primer hyperparathyreosisban szenvedő betegnek sebészeti kezelést kell felajánlani. A történeti kritériumnak megfelelő standard műtéti megközelítés a teljes nyaki feltárás az összes mellékpajzsmirigy azonosításával és az összes kóros mirigy eltávolításával. A primer hyperparathyreosis eseteinek körülbelül 85%-át egyetlen adenoma okozza. Ezért a legtöbb beteg, akinél teljes nyaki feltárást végeznek az összes mellékpajzsmirigy értékelése céljából, némi szükségtelen metszést szenved el. Az összes mellékpajzsmirigy feltárása helyett egy újabb technika, az irányított parathyreoidektómia fejlődött ki. Ez a technika a műtét előtti képalkotó vizsgálatokra támaszkodik a kóros mirigy lokalizálása érdekében. A sebész ezután csak ezt a mirigyet távolítja el, a többi mirigy láthatóvá tétele nélkül.

A modern képalkotó eljárásokkal a kóros mellékpajzsmirigy az esetek 70-80%-ában preoperatívan kimutatható. Azonban egyetlen jelenlegi képalkotó vizsgálat sem megbízható több kóros mirigy kimutatására. Ezért további módszerre van szükség annak megerősítésére, hogy a képalkotó elváltozás kimetszése után nincs jelen más kóros mirigy. Erre a célra a legtöbb központ az intraoperatív parathormonvizsgálatot alkalmazza. Mivel a parathormon plazma felezési ideje csak körülbelül 4 perc, a szintje gyorsan csökken a forrás kimetszése után. Ha a szint nem csökken az azonosított kóros mirigy reszekciója után, az eljárást meghosszabbítják, hogy lehetővé tegyék a további feltárást. Az intraoperatív parathormon-vizsgálat azonban általában csak olyan központokban áll rendelkezésre, amelyek nagyszámú parathyreoidektómiát végeznek.

Néhány szerző a rádióvezérelt parathyreoidektómia mellett érvelt, amely során kézi szondával detektálják a jelzett sestamibit a kóros mirigyben. A legtöbb központ elhagyta ezt a technikát, mert ha a mirigy jól jelölődik sestamibival, ami lehetővé teszi a megfelelő preoperatív képalkotást, a kézi szonda intraoperatív használata a legtöbb esetben szükségtelen.

Greene és munkatársai 1998 és 2008 között vizsgálták a kétoldali versus korlátozott feltárás sebészek által a parathyroidectomia során alkalmazott trendjeit. 256 sebész (az American Association of Endocrine Surgeons és az American College of Surgeons tagjai) megkérdezésével, akik együttesen az Egyesült Államokban a mellékpajzsmirigy-műtétek 46%-át végezték, a kutatók megállapították, hogy 2008-ban a sebészek 10%-a alkalmazott kétoldali nyaki feltárást, 68%-a korlátozott feltárást, 22%-a pedig mindkét feltárási technikát alkalmazta a gyakorlatában. 1998-ban a kétoldali, korlátozott vagy mindkét típusú feltárást alkalmazó sebészek statisztikája 74%, 11%, illetve 15% volt. A tanulmány szerint a korlátozott feltárást leginkább az endokrin sebészek, a nagy forgalmú praxissal rendelkező sebészek és azok a sebészek alkalmazzák, akiknek mentorai korlátozott feltárást alkalmaztak.

A szerzők azt is megállapították, hogy 2008-ban a megkérdezett általános sebészek fele soha nem ellenőrizte intraoperatívan a mellékpajzsmirigyhormont (akár kétoldali, akár korlátozott feltárást alkalmaztak), míg ugyanez az endokrin sebészek kevesebb mint 10%-ára volt igaz. Ezenkívül nagy eltérés volt “a sebészek alcsoportjai között a műtéti volumenek, a kétoldali nyaki feltárás indikációi, a gondozás, a szaktudás és a sestamibi, valamint a gyógyulási és szövődményi arányok megítélése tekintetében”. Greene és szerzőtársai arra a következtetésre jutottak, hogy a hyperparathyreosis sebészeti kezelésében fennálló számos különbség miatt szükség lehet a legjobb gyakorlatra vonatkozó irányelvek meghatározására.

A familiáris betegségek, például a MEN 1 esetében a teljes parathyreoidektómiát nyaki thymectomiával és az alkarra történő autotranszplantációval együtt végzik. A mellékpajzsmirigyszövet egy részének kriokonzerválása is ajánlott.

A parathyroidectomia általában jól tolerálható. A fő kockázatok a gégeidegek sérülése és az összes mellékpajzsmirigy reszekciója vagy devaszkularizációja miatti hypoparathyreosis. Bár a helyi érzéstelenítést sikeresen alkalmazták ehhez az eljáráshoz, különösen az irányított megközelítéseknél, amelyek során egyetlen adenomát lokalizálnak preoperatívan, leggyakrabban általános érzéstelenítést alkalmaznak. Azokban a betegekben, akiknél a hypercalcaemia (és ezáltal a dehidratáció) súlyos volt, különös figyelmet kell fordítani a folyadékegyensúly perioperatív helyreállítására. A nyak mozgékonyságát fel kell mérni a műtőben való megfelelő elhelyezés biztosítása érdekében.

A teljes nyaki feltárás technikája az összes mellékpajzsmirigy azonosításával

A műtét sikerének biztosítása szempontjából a legkritikusabb szempont mind a 4 mellékpajzsmirigy azonosítása és az összes kóros mirigy eltávolítása. Négy mirigy túltengése esetén 3,5 mirigyből álló (szubtotális) parathyroidectomiát végeznek. Körülbelül 50-70 mg normálisnak tűnő szövetet hagynak hátra. Egy nem felszívódó varratot hagynak meg címkeként a mirigy azonosítására, ha újbóli műtétre lenne szükség.

A beteget gyepszékes helyzetbe helyezik, nyakát kinyújtva egy keresztirányban elhelyezett válltekercs fölé. Ez a helyzet lehetővé teszi az elülső nyaki struktúrák teljes feltárását és javítja a vénás elvezetést.

A legjobb kozmetikai eredményt egy bőrredőbe helyezett alacsony, keresztirányú metszés biztosítja. A metszés hosszának megfelelőnek kell lennie ahhoz, hogy lehetővé tegye a mellékpajzsmirigyek minden lehetséges helyének alapos feltárását; a nyaki bőrlebenyek rugalmassága miatt azonban a 2-5 cm-es metszés általában lehetővé teszi a fontos struktúrák biztonságos azonosítását.

A bőrmetszés vérzéscsillapítása után a subplatysmalis lebenyeket a pajzsmirigyporc bevágásától felfelé és a manubrium lapos részétől lefelé kell kialakítani. A szegycsonti és a szegycsontiroid (szalag) izmokat a középvonalban elválasztjuk, hogy feltárjuk a pajzsmirigyet. Ha a műtét előtti lokalizációs vizsgálatok mellékpajzsmirigy adenómára utalnak, akkor ezt az oldalt közelítik meg először.

Gyakran előfordulhat, hogy a pajzsmirigylobbi megfelelő mobilizációjának biztosítása érdekében a középső pajzsmirigyvéna lekötésére lehet szükség. A pajzsmirigylebenyt az arteria carotis communisról kiemeljük és medialisan visszahúzzuk. Az alsó pajzsmirigyartéria azonosítása az areoláris szövet tompa és éles metszése után történik, az arteria carotis communis anterior és medialis, valamint a pajzsmirigylobbi posteromedialis irányában. A gégefőideget ezután a pajzsmirigy alsó lebenyétől inferior és laterálisan azonosítjuk.

A pajzsmirigy artéria inferior és a gégefőideg metszéspontja fontos tájékozódási pont, mivel a legtöbb mellékpajzsmirigy, superior és inferior, ettől a területtől 2 cm-en belül helyezkedik el. A felső mellékpajzsmirigyek a pajzsmirigylobbi felső kétharmadától dorsalisan és az idegtől hátrafelé helyezkednek el. Az alsó mirigyek, amelyek elhelyezkedése kevésbé következetes, általában az alsó pajzsmirigy artéria inferior és a gégefőideg ventralis részén találhatók. Általában a pajzsmirigy alsó lebenyétől 1 cm-en belül találhatók.

Egyszer előfordul, hogy nem minden mellékpajzsmirigy azonosítható. Ilyen esetekben először a szokásos helyeket vizsgálják meg újra, mert a legtöbb mellékpajzsmirigy a tipikus területeken helyezkedik el. Ha a mellékpajzsmirigyek nem azonosíthatók ezeken a helyeken, akkor szisztematikus keresést kell végezni, figyelembe véve a felső és alsó mellékpajzsmirigyek ereszkedési útját.

A felső mellékpajzsmirigyek elhelyezkedhetnek a pajzsmirigyszalagban. Nehéz lehet őket azonosítani, különösen a pajzsmirigy alsó vénájának felosztása után, amely manőver lehetővé teszi a mirigy visszahúzódását a felső mediastinumba. Az ektopikus alsó mellékpajzsmirigyek másik helye a thymus. Ha az inferior mirigy nem lokalizálható, nyaki thymectomiát lehet végezni, a mediastinumból felfelé annyi thymusszövetet kiemelve, amennyi biztonságosan elvégezhető.

A felső mellékpajzsmirigyek általában a pajzsmirigy felső kétharmadától dorsalisan helyezkednek el. Esetenként ezek a mirigyek a felső pajzsmirigy erek mellett helyezkednek el. Más helyek közé tartozik a carotis hüvely vagy a nyelőcső vagy a garat hátsó része (retrooesophagealis). Végül mind a felső, mind az alsó mellékpajzsmirigyek rendellenesen helyezkedhetnek el a pajzsmirigy tokjában. Egyes sebészek a hiányzó rendellenes mirigy oldalán pajzsmirigylobektómiát végeznek, miután a fent említett helyeken kimerítő keresést végeztek. A medián szternotómiát általában nem szabad elvégezni a hyperparathyreosis kezdeti nyaki feltárása során.

A rendellenesen megnagyobbodott mirigyeket a többi mirigy normális méretének megerősítése után távolítják el. A kimetszés során fontos a kóros mirigy kapszulaszakadásának elkerülése, mert ez a műtéti helyre történő mellékpajzsmirigysejtek beültetésével és későbbi parathyromatózissal járhat. A mellékpajzsmirigyeket a nagy tapasztalattal rendelkező sebészek a megjelenés és a lokalizáció alapján azonosíthatják. Szükség esetén a mellékpajzsmirigyek azonosítását szövettanilag, fagyasztott metszeti vizsgálattal kell megerősíteni. Az autotranszplantációval járó teljes parathyreoidektómia esetén a mellékpajzsmirigy-szövetet kriokonzerválni kell a későbbi autotranszplantációhoz arra az esetre, ha a kezdeti transzplantáció nem működne megfelelően.

Az irányított parathyreoidektómia technikája

A műtéti technika sok tekintetben hasonló a teljes mellékpajzsmirigy feltárásnál fent leírtakhoz. A különbségeket az alábbiakban jegyezzük meg.

A rendellenes mirigy megfelelő képalkotása a műtét előtt elengedhetetlen. Ezenkívül meg kell erősíteni a mellékpajzsmirigyhormon intraoperatív mérésére vonatkozó intézkedéseket. A perifériás vénás vérből történő mintavételre szolgáló vonalat kell kialakítani. Gyakran a distalis saphenus véna biztosítja a legkényelmesebb hozzáférést.

Néhány sebész az adenóma műtét előtti elhelyezkedése alapján módosítja a metszés helyét. Ez a szerző a gallérmetszés standard helyén lévő kis bemetszést (azaz ~2 cm) részesíti előnyben. Ez a metszés könnyen kiterjeszthető, ha kiterjedt feltárás válik szükségessé.

Közvetlenül a bőrmetszés előtt alapszintű parathormonszintet vesznek. Az adenóma azonosítása és feldarabolása után a metszés előtti szintet kell meghatározni. A mirigy manipulációja esetenként a mellékpajzsmirigy-hormonszint jelentős, néha több mint tízszeres emelkedését okozza. A mirigy kimetszését követően a parathormonszinteket 5 perccel és 10 perccel a kimetszés után mérik. A megfelelő eltávolítás kritériuma vagy a parathormon 50%-os csökkenése a kiindulási szinthez képest a 10 perccel a kivágás utáni szinthez képest, vagy a parathormon 50%-os csökkenése a kivágás előtti szinthez képest 10 perc múlva, és a kivágás utáni szint a kiindulási szint alatt van.

A metszés bezárható, amíg az utolsó parathormonszintek feldolgozása folyik, de a betegnek altatásban kell maradnia, és a steril mezőt fenn kell tartani a parathormonvizsgálat eredményeinek ismeretében.

Ha az irányított parathyroidectomiát sikeresen végzik, a legtöbb ilyen beteg biztonságosan elbocsátható a műtét napján.

Szövődmények és posztoperatív ellátás

Teljes mellékpajzsmirigy feltárás esetén a posztoperatív hypoparathyreosis és hypocalcaemia aggodalomra ad okot, de irányított parathyreoidektómia és korlátozott nyaki feltárás után ezek rendkívül ritkák. A hipokalcémia gyakoribb a kétoldali mellékpajzsmirigy feltárást követően, különösen, ha szubtotális parathyroidectomiát végeznek. A szérumkalcium mélypontja általában 24-72 órával a műtét után következik be. Sok betegnél alakul ki hipokalcémia, de csak kevés betegnél jelentkeznek tünetek. Másrészt, még korlátozott feltárás esetén is előfordulhat, hogy a parathyroidectomiát követő első néhány napban a hypocalcaemia enyhe tünetei jelentkeznek, igazolható hypocalcaemia hiányában. Emiatt néhány gyakorló orvos rutinszerűen ad szájon át szedhető kalcium-kiegészítőket posztoperatívan.

A mellékpajzsmirigyműtét utáni hipokalcémia oka lehet az éhes csont szindróma, amikor a kalcium és a foszfor gyorsan lerakódik a csontban. Ezt hypoparathyreosis és átmeneti, de esetenként súlyos hypocalcaemia jellemzi, amíg a normális mirigyek érzékenysége vissza nem tér.

Ha a hypoparathyreosis fennáll, szájon át történő kalcium- és D-vitamin-pótlásra van szükség. A kalcium-citrát vagy kalcium-karbonát napi négyszer 400-600 mg elemi kalciummal kezdhető. Néhány betegnek ennél lényegesen többre van szüksége. A kalcitriolt naponta kétszer 0,5 mcg-mal kell kezdeni, és szükség szerint növelni. Azoknak a betegeknek, akiknél teljes parathyroidectomiát és autotranszplantációt végeznek, várhatóan átmeneti kalciumpótlásra lesz szükségük.

Ha a parathyroidectomia során a recurrens gégeideg átvágódik, azonnali helyreállítás javallott. Ha a recurrens ideg intraoperatív sérülése nem ismert, de a működési zavarra utal, mert a betegnél új rekedtség alakult ki, kezdetben a várakozó kezelést kell választani, mivel a legtöbb beteg néhány hét vagy hónap alatt helyreállítja az idegfunkciót. A gégetükrözés mind a diszfunkció, mind a funkció helyreállásának dokumentálására javallott.

A posztoperatív időszakban potenciálisan életveszélyes vészhelyzetet jelenthet a légcső előtti térben kialakuló, növekvő hematóma. Ezt a szövődményt fel kell ismerni és azonnal kezelni kell a seb megnyitásával és a hematóma kiürítésével. Ha nem kezelik, a gégeödéma gyorsan előrehaladhat, és légúti elzáródást okozhat. Ezenkívül az ödéma megakadályozhatja az endotracheális intubációt, és a seb megnyitását meg kell előznie minden intubációs kísérletnek.

A legtöbb kis hematóma nem igényel kezelést. Alkalmanként kialakulhat subplatysmalis folyadékgyülem, és ezek általában egyetlen szívással megfelelően kezelhetők. Néhány esetben az aspirációt meg kell ismételni. Ritkán előfordulhat, hogy a visszatérő folyadékgyülemek miatt drént kell elhelyezni.

Kezelési eredmények

A primer hyperparathyreosis műtétjét követő gyógyulási arány szakértő kezekben nagyon magas, körülbelül 97-98%. A gyógyulást általában normalizált szérumkalciumként határozzák meg. A mellékpajzsmirigyhormonszint azonban a betegek 20-40%-ánál posztoperatívan emelkedett lehet. Ha a szérumkalcium a referencia tartományon belül marad, ez az emelkedett állapot általában nem utal tartós betegségre, de jelezheti a kiújulás nagyobb kockázatát. Sok primer hyperparathyreosisban szenvedő betegnek D-vitamin-hiánya van, és a pótlás korrigálhatja az emelkedett parathormon-koncentrációt. Van némi gyenge bizonyíték arra is, hogy a kalciumpótlás csökkentheti a parathormon izolált emelkedését parathyreoidektómia után.

Ismételten kimutatták, hogy az életminőség javul a parathyreoidektómia után. Figyelemre méltó, hogy az életminőség a “tünetmentes” betegeknél is mérhető javuláson ment keresztül, ami aláhúzza azt a tényt, hogy néhány enyhe tünet észrevétlen maradhat a betegek és a klinikusok számára.

Következtetés

A betegeket 1-2 héttel a műtét után látják, és meghatározzák a szérum kalcium-, 25-hidroxi-vitamin D-szintet és a parathormonszintet. A D-vitaminhiány különösen gyakori a hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél. Sok gyakorló orvos rutinszerűen ad kalcium- és D-vitamin-pótlást a műtét után a csontvesztés helyreállítása és a hiányos táplálkozás kiegészítése érdekében.

Az elemzések kimutatták, hogy a sikeres parathyroidectomiát követően a kiújulási arány hosszú távú követés mellett körülbelül 10-15%, ami sokkal magasabb, mint azt korábban gondolták. Ezért hosszú távú nyomon követés ajánlott, évente kalcium- és parathormon-meghatározással.