A gyémántjubileumi ünnepségek pompája és pompája közepette talán észre sem vette, hogy a modern bőrgyógyászat sarokköve, a hidrokortizon is emlékezetes évfordulót ünnepel idén. Éppen 60 éve, hogy először publikálták az atópiás ekcéma lokális hatékonyságáról szóló beszámolót.1
A hidrokortizonkrémek és -kenőcsök kifejlesztése előtt az ekcéma kezelése nem volt kielégítő, a betegek addig vakaróztak, amíg a bőrük el nem vérzett, vagy piszkos kátrányalapú készítményeket használtak, amelyeknek rossz szaguk volt, foltos volt a ruházatuk, és nem nyújtottak megfelelő tüneti enyhülést.
“A hidrokortizon valóban forradalmi kezelés volt, amely hatalmas változást hozott az ekcémás betegek számára, és továbbra is nagyon hasznos, különösen az arc és a nemi szervek bőrén. A lokális szteroidokkal kapcsolatos sokéves tapasztalat ellenére azonban egyes betegek még mindig alulkezeltek a mellékhatásoktól való félelem miatt, ami általában inkább előítéleteken, mint a bizonyítékok megértésén alapul” – magyarázza Anthony Bewley, a Barts and The London NHS Trust bőrgyógyász szakorvosa.
Kristályokból krémeket csináltak
A F-faktor kristályait, ahogy 1952-ben a hidrokortizon nevezték, eredetileg a Merck szállította Marion Sulzberger vezető New York-i bőrgyógyásznak és Victor Witten kollégájának ahhoz a tanulmányhoz, amely megváltoztatta az ekcéma kezelését.1 Sulzberger és Witten 25 mg hidrokortizonból készítettek kenőcsöt, amelynek alapját 15 százalék lanolin és 10 százalék folyékony paraffin, valamint fehér petrolátum qs képezte. A lokális hidrokortizon első vizsgálatában részt vevő 19 refrakter dermatózisban szenvedő beteg közül hatnak bizonyított vagy feltételezett atópiás dermatitise volt, kettőnek pedig lehetséges betegsége. A betegeket az elváltozások szimmetrikus helyei alapján választották ki, hogy az F-faktor hatásait össze lehessen hasonlítani a kenőcsalapéval.
A hat igazolt atópiás dermatitiszes esetből ötnél enyhe javulást tapasztaltak, a lehetséges esetek közül pedig egynél nagymértékben javult a helyzet. A javulás már egy hét után megfigyelhető volt, és a négyhetes kezelés alatt is folytatódott. Egy reagáló betegnél a kezelés helyétől távolabbi elváltozásokban is javulást észleltek.
A helyi hidrokortizon ilyen ígéretes hatékonysága nagy megkönnyebbülést jelenthetett a bőrgyógyászok számára. Sulzberger és Witten már korábban kimutatta az orális kortizon-acetát jótékony hatását atópiás dermatitiszben, de a mellékhatások, köztük a holdarc, a súlygyarapodás, a hypertrichosis és a hiperpigmentáció, arra késztették a kutatókat, hogy azt ajánlják, hogy a kezelést a legsúlyosabban érintett betegekre kell korlátozni, és megfelelő ellenőrzést kell végezni.2
1955-re egy tanulmánysorozat kimutatta, hogy az atópiás ekcémás betegek mintegy kétharmada szisztémás hatások nélkül reagált a lokális hidrokortizonra.3 Egy korai brit ekcéma- és dermatitisz-vizsgálatban 105, 1 százalékos hidrokortizonkenőccsel kezelt beteg 76 százalékánál (néhány rezisztens esetben 2,5 százaléknál) javulást vagy teljes gyógyulást tapasztaltak, szemben a 23 kontroll 17 százalékával.3 A kutatók arról számoltak be, hogy a válasz a hidrokortizon könnyű felszívódásától függött, és hogy az erodált és váladékozó ekcéma és bőrgyulladás gyorsan gyógyult, míg a lichenizált ekcéma alig mutatott javulást.
A vizsgálatban használt hidrokortizon kenőcsöt az Upjohn (ma a Pfizer része) szállította, és a Sulzberger és Witten úttörő munkáját követő években számos különböző erősségű hidrokortizon-készítményt fejlesztettek ki és hoztak forgalomba az USA-ban és Európában. A rokon helyi kortikoszteroidok, nevezetesen a triamcinolon és a betametazon az 1960-as évek elején, a klobetazon pedig 1975-ben került forgalomba. Hamarosan a helyileg elérhető szteroidok egyre bővülő választékát a hatáserősség szerint osztályozták, amely, ahogy Dr. Bewley elmagyarázza, a szteroid bőrre gyakorolt érszűkítő hatásán alapul, nem pedig a molekula eredendő “erején”.
“Az érszűkületet használják a hatáserősség mérésére, mert ez a legközvetlenebb és legjobban reprodukálható hatás, de még mindig nem vagyunk biztosak a különböző helyileg alkalmazható szteroidok erőssége és immunmoduláló hatásuk közötti összefüggésről. Nyilvánvaló, hogy az erősebb szteroidok hatékonyabbak, és nagyobb valószínűséggel okoznak mellékhatásokat is” – mondja.”
A National Institute for Health and Clinical Excellence 30 készítményt sorol fel az atópiás ekcéma kezelésére, köztük olyan enyhe hatású készítményeket, mint a hidrokortizon (0.5 százalék és 2,5 százalék között) és a fluocinolon acetonid (0,0025 százalék), közepesen erős hatású készítmények, mint a betametazon-valerát (0,025 százalék) és a klobetazon-butirát (0.05 százalék), hatásos szerek, mint a betametazon-valerát (0,1 százalék), a flutikazon-propionát (0,05 százalék) és a mometazon-furoát (0,1 százalék), valamint nagyon hatásos termékek, köztük a klobetazol-propionát (0,05 százalék) és a halcinonid (0,05 százalék).1 százalék).4
A vény nélkül kaphatóvá válás
A topikális hidrokortizon (0,5 százalék) vény nélküli használatát 1979-ben engedélyezték az Egyesült Államokban, miután jelentős vita alakult ki a döntés lehetséges ártalmairól,5 és hasonló vita alakult ki az Egyesült Királyságban is. A kritikusok azzal érveltek, hogy a hidrokortizon alkalmi szisztémás felszívódása Cushing-szindrómához vezethet, különösen fiataloknál, és hogy az ismételt használat bőrelvékonyodáshoz, barázdákhoz, telangektáziához (különösen az arcon), perioralis dermatitishez, rosaceához és a bakteriális és gombás fertőzésekkel szembeni csökkent ellenálló képességhez vezethet.6 Emellett arra is figyelmeztettek, hogy a hosszú távú használat hozzászokáshoz vezethet, ami a kezelés abbahagyása esetén újbóli gyulladással és hámlással járhat.
Noha elismerték a bőr sorvadásának bizonyítékát több hónapos vagy éves használat után, és esetleg a rosaceát, a helyi hidrokortizon átminősítését támogatók azzal érveltek, hogy nem áll rendelkezésre elegendő adat a szisztémás hatások fokozott kockázatának alátámasztására.7 Rámutattak arra a tényre, hogy a hidrokortizon vény nélkül kaphatóvá válását követő első néhány évben alig több mint egy maroknyi mellékhatást jelentettek – egyik sem volt súlyos – az Egyesült Államokban. A helyi hidrokortizon végül 1987-ben vált gyógyszertári gyógyszerré az atópiás dermatitisz kezelésére az Egyesült Királyságban.
Szteroidfóbia
A helyi szteroidok – különösen a bőrgyógyászati klinikákon felírt erősebb hatóanyagok – biztonságosságával kapcsolatos aggodalmak az orvosi folyóiratokból átterjedtek a fogyasztói kiadványokra, és a “szteroidfóbia” kifejezés vált általánosan használatossá.
A 2000-ben közzétett felmérésben részt vevő, atópiás ekcémában szenvedő bőrgyógyászati járóbetegek háromnegyede mondta, hogy aggódik a helyi szteroidok alkalmazása miatt a saját vagy gyermeke bőrén, és csaknem egynegyedük elismerte, hogy ezen aggodalmak miatt nem tartotta be a kezelést.8 Az aggodalmak egyharmada a bőr elvékonyodásával kapcsolatos, és majdnem minden tizedik beteg aggódott amiatt, hogy a szisztémás felszívódás hatással lehet a növekedésre és fejlődésre. A felmérés kimutatta, hogy gyakoriak a szteroid hatáserősségével kapcsolatos tévhitek, és a hidrokortizont használó betegek egyharmada úgy gondolta, hogy azt erősnek vagy nagyon erősnek minősítették, vagy nem ismerte a hatáserősséget.
“Érthető, hogy az emberek aggódnak a helyi szteroidokkal kapcsolatos lehetséges mellékhatások miatt, mert ha túl sokat és túl sokáig használjuk, akkor akne vagy striae alakulhat ki, vagy elnyomhatja a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengelyt. De ha a lokális szteroidokat helyesen használjuk, ezeket a hatásokat tényleg nem látjuk. Tapasztalataim szerint a problémák csak akkor merülnek fel, amikor a betegek felügyelet nélkül ismételgetik a recepteket, vagy úgy vesznek kölcsön krémeket, hogy nem tudják, hogy azok hatásosabbak, mint amiket felírtak nekik” – magyarázza Dr. Bewley.
Tanácsadás a betegeknek
Az, hogy a betegeket arra figyelmeztetik, hogy a helyi szteroidokat “takarékosan” vagy “vékonyan” alkalmazzák, hozzájárulhat a szteroidfóbiához és az ekcéma alulkezeléséhez, és azt javasolták, hogy pozitívabb üzenetet hordoz, ha azt tanácsolják a betegeknek, hogy “alkalmazzanak annyit, hogy az érintett területeket fedjék”.9 Azt is javasolják, hogy a betegek jobban megértsék az “ujjhegy-egységeket” és azt, hogy ezek hogyan viszonyulnak a kezelendő bőrfelületekhez.9
“Helyes, hogy megvédjük a betegeket a kockázatoktól, de fontos, hogy a helyi szteroidokat megfelelően használjuk. Nem azt mondjuk, hogy “csapkodjuk fel”, és el akarjuk kerülni, hogy a betegek a nem érintett bőrön használják. De ha azt tanácsoljuk a betegeknek, hogy fedjék le az érintett területeket, arra ösztönözzük őket, hogy a klinikai hatás eléréséhez elegendő mennyiséget használjanak” – mondja Dr. Bewley.
Azt a következtetést vonja le, hogy a helyi hidrokortizon továbbra is meg fogja őrizni helyét a gyulladásos bőrbetegségek értékes kezelésében, bár a betegek allergiásak lehetnek rá, és más szteroidra kell váltani:
“Néhányan nem szeretik a helyi szteroidokat használni, mert nem tartják természetesnek őket. A valóságban azonban természetesebbek, mint sok alternatív gyógymód, mivel a szteroidok természetes módon fordulnak elő a szervezetben. Helyes, hogy az emberek megválaszthatják, mit használnak a bőrükön, amíg a döntések az összes lehetőség kockázatainak és előnyeinek jó ismeretén alapulnak.”
1 Sulzberger MB, Witten VH. A helyileg alkalmazott F vegyület hatása válogatott dermatózisokban. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Szájon át adott kortizon-acetát a bőrgyógyászati terápiában. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the ekcemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Atópiás dermatitis. TA 81, 2004. augusztus.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Helyi hidrokortizon a vényköteles és a vény nélkül kapható készítmények között. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. A helyi kortikoszteroidok vény nélkül történő értékesítése: a vita szükségessége. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Helyi kortikoszteroid-fóbia atópiás ekcémás betegeknél. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatológiai munkacsoport. Szakértői konszenzus: ideje változtatni azon, ahogyan a helyi kortikoszteroidok használatára vonatkozó tanácsokat adjuk betegeinknek. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.