A szerkesztőnek:
A szabálytalan foramen ovale (PFO) gyakori a felnőttek körében (prevalenciája 25% a lakosság körében), és számos olyan esetet írtak le, amelyek az ezen entitás és a különböző orvosi profilok közötti kapcsolatot mutatják1.
Egy olyan beteg esetét mutatjuk be, akinél hirtelen intraoperatív deszaturáció, majd refrakter hipoxaemia következett be, echokardiográfiás bizonyítékkal egy korábban ismeretlen, a foramen ovale-on keresztüli jobb-bal söntre.
Egy hetvenhét éves, elhízott, magas vérnyomásos nőbeteg, akit egy 6 cm-es hasi aorta aneurizma műtétjére vettek fel. A kardiopulmonális auskultáció, az elektrokardiogram és a spirometria normális volt. A mellkas röntgenfelvételen mindkét félhártya enyhe emelkedése látszott.
A beavatkozás az aneurizma reszekciójából és Dacron protézis behelyezéséből állt. A beavatkozás során súlyos vérzés lépett fel, amely négy egység csomagolt vörösvértest transzfúziót igényelt, és az oxigénszaturáció 72%-ra csökkent, a kilélegzett CO2 szintje pedig csökkent. Elektrokardiográfiás elváltozást nem észleltek. Az artériás gázmérést kivonták: pH, 7,52; pCO2, 28; pO2, 49; Sat, 88%; hematokrit, 28%; D-dimer, 2920. A 0,7-es FiO2 mellett a műtőből való távozáskor 54 mm Hg pO2-t kaptunk. A tüdő auskultációja és röntgenfelvétele normális volt.
Sürgős transzoesophageális echokardiográfiát kértek, amely nagy PFO-t mutatott, amelyen buborékok haladtak át közvetlenül (ábra). A jobb oldali üregek nem voltak tágultak, a jobb kamrafunkció normális volt, és nem észleltek jelentős tricuspidalis elégtelenséget, ami kizárta a tüdőembóliát mint a hypoxaemia okát.2
Ábra.Transzoesophageális echokardiogram sóoldatos szérum beadása után. 1: a gépi lélegeztetés inspirációja során a septum primum 6 mm-ig mozog. 2: a buborékok a foramenon keresztül elérik a bal pitvart. 3: kilégzés közben a septum primum közeledik. 4: a buborékok azonnal nagy számban (több mint 50) elérik a bal pitvart.
A lélegeztetést volumenkontrollos üzemmódban (FiO2, 0,7; PEEP, 5) 90%-os oxigéntelítettség mellett tartottuk fenn, és a PEEP-t az echokardiogram után felfüggesztettük. A FiO2-t ezt követően 0,5-re csökkentették 99%-os telítettséggel.
A kórházból a kórteremben tapasztalt kedvező fejleményeket követően elbocsátották. A PFO perkután zárását kizárták, és a foramen méretére és a vénás trombózisra való hajlamra való tekintettel megelőző intézkedésként trombocitaellenes gyógyszeres kezelés mellett döntöttek.
A PFO általában olyan elváltozás, amelynek nincs klinikai következménye; bár leírtak olyan hypoxaemiás és embóliás jelenségeket, amikor a jobb pitvari nyomás meghaladja a bal pitvari nyomást.3 Ez a nyomáskülönbség gyakori a perioperatív szakaszban. Egyes helyzetek, amelyek ennek kedveznek, anatómiai eredetűek, mint például a szív horizontalizálódása, amely a vena cava inferior áramlását a PFO felé irányítja (rekeszizombénulás esetén), mások pedig a jobb oldali üregek nyomásnövekedése miatt, mint például tüdőtromboembólia, tamponád, jobb kamrai infarktus vagy súlyos tricuspidalis elégtelenség.3 A mechanikus lélegeztetés ezeknél a betegeknél bonyolult. A hipoxaemia nem reagál a pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) növelésére, amit még a sönt növekedésével is összefüggésbe hoztak.4 Emellett a beteg rossz beállítása az elválasztás során, amely a Valsalva-manőverhez hasonló manőverrel jár, növeli a söntöt és következésképpen a hipoxaemiát, ami akadályozza az extubációt.3
Betegünknél a bal oldali üregek dekompressziója a masszív intraoperatív artériás vérveszteség, a mechanikus lélegeztetés és a PEEP, valamint a rekeszizom emelkedése volt a hypoxaemia valószínűsíthető mechanizmusa az intraoperatív és a közvetlen posztoperatív időszakban.
Az intraoperatív vagy perioperatív hypoxaemia esetén feltétlenül szem előtt kell tartani a PFO ezen megnyilvánulását. E klinikai tünetek esetén a transoesophagealis echokardiográfia a beteg mozgatása nélkül kizárhatja a szignifikáns tüdőembóliát vagy a PFO-t.
A perioperatív szakaszban a PFO-sönttel szembenéző álláspontnak lehetőség szerint a kiváltó helyzet korrekciójának kell lennie. A nitrogén-oxid a tüdőfában lévő nyomás csökkentésével csökkenti a söntöt3 , és kerülni kell a PEEP-t.4 A perkután zárás vitatott téma.3 A paradox embólia indikációi mellett leírtak olyan eseteket is, amikor krónikus5 vagy akut refrakter6 hypoxaemiás betegeknél történt zárás. Betegünk fejlődése perkután zárás nélkül is kedvezően alakult, és jelenleg nincs indikáció annak alkalmazására a hasonló esetek elkerülése érdekében.