Abstract

Háttér. A felmérés célja az volt, hogy a monitorozó eszközök és paraméterek egyre szélesebb körű elérhetősége mellett leírja a hemodinamikai monitorozás ágy melletti gyakorlatát. Módszerek. Webalapú felmérést végeztünk svájci felnőtt intenzív osztályokon (2009-2010). A kérdőív azt vizsgálta, hogy milyen típusú monitorozást alkalmaznak, és hogyan kezelik a folyadékmenedzsmentet. Eredmények. Felmérésünkben a svájci intenzív osztályok 71%-a vett részt. A leggyakrabban echokardiográfiát (95%), tüdőartéria-katétert (PAC: 85%) és transzpulmonális termodilúciót (TPTD) (82%) alkalmaztak. A TPTD és a PAC is gyakran rendelkezésre állt, bár a TPTD volt a preferált technika. Az echokardiográfia széles körben elérhető volt (95%), de úgy tűnik, hogy maguk az intenzív orvosok ritkán végezték el. Az intenzív osztályok 45%-án álltak rendelkezésre a folyadékinfúzió kezelésére vonatkozó iránymutatások. A folyadékreagálás előrejelzésére az intenzív orvosok előnyben részesítik a dinamikus indexeket vagy az echokardiográfiás paramétereket, de statikus paramétereket, mint például a centrális vénás nyomás vagy a tüdőartéria elzáródási nyomása, még mindig használtak. Következtetések. A legtöbb svájci intenzív osztályon több hemodinamikai monitorozó eszköz áll rendelkezésre, bár a leggyakrabban a TPTD-t használják. Az echokardiográfia hasznossága és széles körű elérhetősége ellenére maguk a svájci intenzív orvosok sem végzik széles körben. A folyadékmenedzsment tekintetében több paramétert használnak, anélkül, hogy egyértelmű konszenzus lenne az optimális módszerre vonatkozóan.

1. Bevezetés

A megfelelő hemodinamikai értékelés és kezelés a kritikusan beteg betegek kezelésének sarokkövei . A hemodinamikai monitorozás ágy melletti alkalmazása azonban számos kihívással néz szembe. Először is, a hemodinamikai monitorozáshoz rendelkezésre álló módszerek, eszközök és paraméterek az elmúlt 30 év során fejlődtek, és ez lehet a felelős azért, hogy a különböző intenzív osztályokon (ICU) dolgozó klinikusok által alkalmazott technikák típusai között nagy a heterogenitás. Másodszor, ezeknek a monitorozó eszközöknek a megfelelő használata és a megjelenített értékek értelmezése nehéz lehet, és magas szintű ismereteket és készségeket igényel, ami heterogén beavatkozásokat eredményez . Harmadszor, a hemodinamikai monitorozás fejlett módszerei önmagukban nem járnak a betegek túlélésének javulásával, hacsak nem párosulnak korai és klinikailag releváns terápiás stratégiákkal . Következésképpen a mért paraméterek beépítése a terápiás stratégiába orvosonként és intenzív osztályonként is eltérő lehet. Végül, bizonyos helyzetekben a makrocirkuláció szétválasztható a mikrocirkulációtól , ami csökkenti a csak az általánosan mért makrocirkulációs paramétereken alapuló hemodinamikai optimalizálás hatékonyságát, és bonyolítja a kritikusan beteg betegek hemodinamikai kezelését.

A hemodinamikai monitorozás elérhetőségében és gyakorlatában jelentős heterogenitás van a klinikusok, intenzív osztályok és országok között az ágy mellett, bár kevés az ezt a kérdést vizsgáló tanulmány . Az ilyen típusú tanulmányok azonban lehetővé tennék a személyre szabott képzést az intenzív ellátásban, és segíthetnének a klinikai irányelveket a rendelkezésre álló technikákhoz igazítani. E tanulmány célja tehát az volt, hogy létrehozza a svájci intenzív osztályokon az ágy melletti hemodinamikai monitorozás elérhetőségének és használatának első leírását, különösen a térfogatbővítés kezelése tekintetében.

2. Módszerek

Ezt a tanulmányt önbevallásos, internetalapú felmérésként tervezték. A kérdőív 36 feleletválasztós kérdésből állt (http://www.genevahemodynamic.com/research/swisshaemodynamicsurvey). A kérdések az általános kérdések mellett két témát vizsgáltak: a svájci intenzív orvosok által alkalmazott monitorozási technikákat (16 kérdés) és azt a módszert, amellyel a svájci intenzív orvosok a folyadékkezeléssel foglalkoznak (8 kérdés). A fejlett hemodinamikai monitorozást olyan technikák alkalmazásaként definiálták, amelyek lehetővé teszik a szív teljesítményének becslését. Az alkalmazás gyakoriságáról beszámoló kérdésekben a klinikusok egy 1-től 10-ig terjedő skálán értékelték az alkalmazásukat (1 = soha, 10 = minden esetben). Az eszközt minősítő kérdésekben a klinikusokat arra kérték, hogy válaszukat 0-tól 5-ig terjedő skálán adják meg (0 = “a legrosszabb”, 5 = “a legjobb”). A kérdőívet először két független, a kritikus hemodinamikai ellátásra szakosodott orvos értékelte, majd 15 svájci intenzív orvoson teszteltük a kérdések megfogalmazásának javítása érdekében.

Kiválasztottuk az összes felnőtt intenzív osztályt (orvosi, sebészeti és interdiszciplináris), amely megfelel a Swiss Society of Intensive Medicine 2008-2009 ajánlásának (77 intenzív osztály). A kérdőívet e-mailben küldtük el a kiválasztott intenzív osztályokért felelős orvosnak és/vagy az ugyanabban a központban dolgozó orvosoknak, akiket azonosítani lehetett. A megkeresett orvos ezután eldönthette, hogy válaszol-e és/vagy továbbítja-e a kérdőívet néhány, ugyanazon intenzív osztályon dolgozó kollégájának. A visszaküldési arány növelése érdekében a kérdőívet másodszor is elküldték a nem válaszolóknak. A válaszokat a 2009 és 2010 közötti időszakban gyűjtötték be. Mivel ez a felmérés önkéntes részvételen alapult, információközléssel, etikai bizottság nem vizsgálta meg ezt a tanulmányt.

2.1. A kutatás eredményei Statisztikai elemzés

Az adatokat az R 2.14.1 programmal elemezték. A válaszokat vagy az orvosok, vagy az intenzív osztály szintjén elemeztük. Az orvosok szintjén elemzett válaszok minden egyes orvos válaszát azonos súlyúnak tekintik. Így a több válaszadó orvossal rendelkező intenzív osztályok több választ adtak. Annak érdekében, hogy az összes intenzív osztály egyenlő súlyt kapjon, az intenzív osztályok szintjén is kiszámítottuk a válaszokat az egyes központok véleményének meghatározásával, amely megfelel a központban adott válaszok többségének, majd az összes intenzív osztály véleményének átlagolásával. Annak meghatározására, hogy az egyes intenzív osztályok válaszainak száma mennyiben járul hozzá az eredményekhez, elemeztük az intenzív osztályok átlagolt válaszai és az egyes orvosok átlagolt válaszai közötti korrelációt. A speciális technikát igénylő paraméterekre (pl. extravascularis tüdővíz (EVLW), amely csak a PiCCO készülékkel (PULSION Medical systems; München, Németország) mérhető) vonatkozó válaszok leírását illetően csak olyan intenzív osztályokon dolgozó orvosok válaszait választottuk ki, ahol ez a készülék rendelkezésre állt. Az egyes kérdésekre vonatkozó konszenzus mértékének értékeléséhez önkényesen határoztuk meg, hogy az egy kérdésre adott 65%-nál nagyobb válaszadási arány erős konszenzust jelent, az 55 és 64% közötti válaszadási arány gyenge konszenzust, az 55%-nál kisebb válaszadási arány pedig nem jelentett konszenzust. A többválasztós kérdések esetében pozitív konszenzusról akkor beszélhettünk, ha a részt vevő orvosok felvették a javaslatot, és negatív konszenzusról akkor, ha a részt vevő orvosok nem vették fel a javaslatot.

3. Eredmények

3.1. Eredmények

3.1. Eredmények. Leíró elemzés

A vizsgálati időszakban hivatkozott összesen 77 svájci felnőtt intenzív osztályról 55 intenzív osztályról (71,4%) 130 választ kaptunk. A medián válaszadási arány 1 volt intenzív osztályonként (1-20 válasz intenzív osztályonként; átlagos válaszadási arány: 2,3; interkvartilis tartomány: 1). A résztvevő intenzív orvosok 73%-a ( = 95/130) intenzív terápiás szakorvosnak vallotta magát (a Svájci Orvosi Kamara által kiadott minősítés). Ezenkívül 62% ( = 81/130) több mint 5 éves intenzív terápiás gyakorlatról számolt be (5-10 év: 25% ( = 33/130), >10 év: 37% ( = 48/130)). Az egyes orvosok és az intenzív osztályok által jelentett válaszok közötti korreláció nagyon magas volt (, ), ami arra utal, hogy az egyes központok válaszadási aránya (azaz az intenzív osztály “mérete”) nem befolyásolta az eredményeket.

3.2. A válaszadási arány az intenzív osztályok és az egyes orvosok által jelentett válaszok között nagyon magas volt. A hemodinamikai monitorozás elérhetősége és használata a svájci intenzív osztályokon

Svájcban az intenzív orvosok a fejlett hemodinamikai monitorozás gyakori használatáról számoltak be a sokkos állapot során; például a kardiogén és a szeptikus sokk során a használat átlagos aránya 8,3/10, illetve 8,1/10 volt. Három eszköz volt a leggyakrabban elérhető: echokardiográfia (95% ( = 52/55)), jobb szív termodilúció tüdőartéria katéterrel (PAC: 85% ( = 47/55)) és transzpulmonális termodilúció (TPTD) a PiCCO készülékkel (82% ( = 45/55)). A FloTrac, a nyelőcső Doppler-monitorozás és a LiDCO nem volt széles körben elérhető (20% ( = 11/55), 13% ( = 7/55), illetve 9% ( = 5/55)). Figyelemre méltó, hogy a svájci intenzív osztályok 67%-ában ( = 37/55) a TPTD és a PAC egyaránt rendelkezésre állt, bár a jelentések szerint a TPTD-t gyakrabban használták (1. ábra). Azokon az intenzív osztályokon, ahol a jelentések szerint a PAC-ot a leggyakrabban használták, 78% ( = 7/9) volt az intenzív terápiás oktatásra ajánlott vezető központ (Svájci Orvosi Kamara A osztályú intenzív osztályai).

1. ábra

Az intenzív osztályok orvosai által leggyakrabban használtnak bejelentett hemodinamikai monitorozási technikák. TPTD: transzpulmonális termodilúció, PAC: tüdőartéria katéter. Az eredményeket a svájci intenzív orvosok válaszainak átlaga (%-ban) a kérdésre válaszoló intenzív orvosok teljes számához viszonyítva ()/összes válasz).

A legtöbb intenzív osztályon rendelkezésre állt az echokardiográfia (2. ábra), de nem használták rutinszerűen, és a legtöbb esetben az echokardiográfiát nem maguk az intenzív orvosok végezték. Ezzel az eredménnyel ellentétben a résztvevő orvosok nagy többsége úgy vélte, hogy a svájci intenzív orvosoknak képesnek kell lenniük echokardiográfiát végezni az intenzív osztályokon a hemodinamikai kezelés érdekében.

2. ábra

Az echokardiográfia intenzív orvosok általi használata. Az eredményeket a svájci intenzív orvosok válaszainak átlaga (%-ban) a kérdésre válaszoló intenzív orvosok teljes számához viszonyítva (/a válaszok összessége)

3.3. Az eredmények a svájci intenzív orvosok válaszainak átlagában vannak feltüntetve. A hemodinamikai monitorozás klinikailag orientált kiválasztása

A hemodinamikai monitorozás optimálisnak tartott módszere a klinikai helyzetnek megfelelően változott (3. ábra). Kardiogén sokk során a svájci intenzívisták egyformán jónak tartották a PAC vagy echokardiográfiás monitorozást, és e két monitorozási technikát más technikáknál jobbnak ítélték. Szeptikus sokk esetén az intenzív orvosok a TPTD-t tartották a legmegfelelőbb monitorozási technikának. Végül, akut légzési distressz szindróma (ARDS) során az intenzívisták a TPTD-t és a PAC-ot tartották a legjobb technikának; érdekes módon e két technikát egyenértékűnek tartották ebben a helyzetben.

3. ábra

A különböző eszközök intenzívisták általi értékelése a klinikai helyzetnek megfelelően. Az eszközöket az 1 “legrosszabb” és 5 “legjobb” közötti skálán értékelték. TPTD: transzpulmonális termodilúció, PAC: tüdőartéria katéter.

3.4. A TPTD és a PiCCO készülékkel használt paraméterek

A PiCCO készülékkel kapcsolatos paraméterek közül a klinikusok többsége csak a szívindexet, az EVLW-t, a globális végdiasztolés térfogatot (GEDV), a stroke volume variationt (SVV) és az intrathoracalis vérmennyiséget (ITBV) használta (4. ábra).

4. ábra

A transzpulmonális termodilúcióval (PiCCO) elérhető különböző paraméterek használata a svájci intenzológusok körében. CFI: szívfunkciós index; CI: szívindex; CPI: szívteljesítményindex; EVLW: extravascularis tüdővíz; GEDV: globális végdiasztolés térfogat; GEF: globális ejekciós frakció; ITBV: intrathoracalis vértérfogat; PPV: pulzusnyomás-változás; PVPI: pulmonális érpermeabilitási index; SVRI: szisztémás érrendszeri ellenállás index; SVV: stroke volume variation. A feleletválasztós kérdés eredményeit a svájci intenzív szakorvosok válaszainak átlaga (%-ban) a kérdésre válaszoló intenzív szakorvosok teljes számához viszonyítva (/a válaszok összessége) mutatja be.

3.5. A svájci intenzív orvosok által a folyadékkezeléshez használt hemodinamikai paraméterek

A folyadékterápia kezeléséhez az intenzív osztályok kevesebb mint felében (45%, = 25/55) álltak rendelkezésre irányelvek. Az intenzívesek többsége által megcélzott átlagos artériás vérnyomás 60 és 65 mmHg között volt (40-50 mmHg: 2 % ( = 3/130), 50-55 mmHg: 2% ( = 3/130), 55-60 mmHg: 8% ( = 10/130), 60-65 mmHg: 56% ( = 73/130), és 65-70 mmHg: 27% ( = 35/130) és 70-75 mmHg: 5% ( = 6/130)). A folyadékreagálhatóság előrejelzésére (1. táblázat) a svájci intenzív orvosok főként dinamikus indexeket (azaz a légzéssel változó indexeket, pl. pulzusnyomás-változás, PPV), a passzív lábemelő manővert (PLR) és/vagy echokardiográfiás paramétereket használtak. Statikus paramétereket (azaz olyan paramétereket, amelyek nem változnak a légzéssel), mint a centrális vénás nyomás (CVP) és a tüdőartéria elzáródási nyomás (PAOP), az intenzív orvosok jelentős része szintén használt (1. táblázat); azonban amikor ezeket a módszereket használták, a legtöbb intenzív orvos úgy vélte, hogy csak az alacsony értékek jelzik a preload-függő állapotot (CVP < 5 mmHg: 42% ( = 55/130), CVP < 10 mmHg: 19 % ( = 25/130), CVP < 15 mmHg: 2% ( = 2/130), és nincs: 37% ( = 48/130); PAOP < 5 mmHg: 21% ( = 24/114), PAOP < 10 mmHg: 31% ( = 35/114), és PAOP < 15 mmHg: 21% ( = 24/114), PAOP < 20 mmHg: 3% ( = 3/114) és nincs: 25% ( = 28/114)). Másrészt a további folyadékfeltöltés lehetőségének értékelésére az intenzív orvosok a rendelkezésre álló technikának megfelelően (TPTD versus PAC) különböző paramétereket, elsősorban EVLW-t és PAOP-t használnak.

3.6. táblázat. A konszenzus értékelése

Az eredményeket a 2. táblázat mutatja be.

4. Megbeszélés

A jelen önbevallásos, internetalapú felmérés egy európai ország intenzív osztályain rendelkezésre álló hemodinamikai monitorozás típusait vizsgálta, és arról számolt be, hogyan használják ezt a monitorozást az ágy mellett. Megfigyeltük, hogy a svájci intenzív osztályokon a fejlett hemodinamikai monitorozást gyakran használják az ágy mellett. Az elérhető technikák közül az echokardiográfia, a TPTD és/vagy a PAC a legtöbb intenzív osztályon nagyrészt rendelkezésre állt; továbbá az intenzív osztályok nagy többségén mind a PAC, mind a PiCCO-val ellátott TPTD rendelkezésre állt, de a TPTD tűnt a leggyakrabban használt technikának. Az echokardiográfia nagyrészt rendelkezésre állt, és különböző helyzetekben jó technikának tartották, bár ezt a vizsgálatot általában nem maguk az intenzív orvosok végzik. Végül, a folyadékreakció értékelésére az intenzív orvosok úgy tűnt, hogy a statikus paraméterek helyett a dinamikus indexeket részesítik előnyben (1. és 2. táblázat).

A kritikusan beteg betegek ágy melletti hemodinamikai monitorozásának országonkénti használatára vonatkozóan korlátozott számú adat áll rendelkezésre, de ahogyan azt Torgersen és munkatársai javasolták, úgy tűnik, hogy a hemodinamikai monitorozás kezelése és használata jelentős heterogenitást mutat az egyes központok és országok között. Vizsgálatunkban az invazív hemodinamikai monitorozás nagymértékű alkalmazását figyeltük meg a sokkos betegeknél. Ez a gyakorlat összhangban van a korai és megfelelő hemodinamikai optimalizálás elismert fontosságával a kritikusan beteg, sokkos betegeknél . Más európai országokban a szeptikus sokk során Torgersen és munkatársai arról számoltak be, hogy szinte minden válaszadó megerősítette a szívteljesítményt, még akkor is, ha az invazív hemodinamikai monitorozás használatának arányát nem jelentették. Az a tény, hogy hazánkban kevésbé használják az echokardiográfiás monitorozást, magyarázhatja a jelen felmérésben megfigyelt magasabb arányú invazív technikát. Azt is feltételezhetjük, hogy a klinikusok képzettsége és orvosi képzettsége, valamint a kórházak erőforrásai nagyban befolyásolják a kritikusan beteg betegek monitorozásának módját.

Az, hogy egyetlen központban többféle hemodinamikai monitorozási technika áll rendelkezésre, lehetővé teheti a klinikus számára, hogy az egyes technikák sajátosságait figyelembe véve az alkalmazott monitorozást a klinikai helyzetnek megfelelően igazítsa. Ez azonban – amint azt számos korábbi tanulmány is sugallta – jelentős képzésre van szükség a különböző technikák megfelelő használatának és a mért paraméterek megfelelő értelmezésének biztosítása érdekében, hogy a terápiás beavatkozásokat helyesen lehessen irányítani. A különböző technikák széles körű használatára vonatkozó megfigyelésünk azt sugallja, hogy érdekes lehet az egyes technikák klinikai és költséghatékonyságának értékelése a kritikusan beteg betegek kezelésében. Ha további vizsgálatok megerősítik, hogy az egyes intenzív osztályokon több eszköz is rendelkezésre áll, akkor a szükséges erőforrások optimalizálása és e speciális technikák magas színvonalú használatának fenntartása érdekében nemzeti oktatási, készségfenntartási és a tudás rendszeres értékelésére irányuló programot lehetne bevezetni. Svájcban nincsenek egyértelmű iránymutatások, konkrét ajánlások vagy nemzeti szinten strukturált képzések a sokkos állapotú betegek hemodinamikai monitorozására vonatkozóan. És mivel ebben a kérdésben nincs konszenzus, a svájci intenzív terápiás gyakorlat a helyi orvosi hagyományokhoz kötődik.

Továbbá, ahogy más tanulmányokban is megfigyeltük, a mi vizsgálatunkban azt tapasztaltuk, hogy az intenzív orvosok a “történelmi” PAC módszer helyett az új monitorozó eszközök, mint például a TPTD PiCCO-val, használatát részesítik előnyben. Az egyetlen kivétel az intenzív terápiás oktatásban részt vevő vezető központokat (Svájci Orvosi Szövetség A osztályú intenzív osztályai) érintette, ahol a PAC továbbra is nagyrészt használatos. Érdekes módon a mi vizsgálatunkban a PiCCO-val ellátott TPTD-t az intenzív orvosok a PAC-kal egyenértékűnek tartják az ARDS során, és jobbnak a szeptikus sokk során, míg a kardiogén sokk során a PAC-ot és az echokardiográfiát tartják a legmegfelelőbb technikának. A szeptikus sokk során a PiCCO-val végzett TPTD használatára vonatkozó eredményeink összhangban vannak az európai országokban jellemző gyakorlattal, ahol a legtöbb klinikus (65,5%) a TPTD használatáról számolt be a szív teljesítményének mérésére ebben a helyzetben . A kardiogén sokk során a PAC vagy az echokardiográfia alkalmazásának klinikai preferenciájára vonatkozó megfigyelésünk összhangban van Trof és munkatársai tanulmányával is, amelyben összehasonlították a térfogat-korlátozott (TPTD-vel monitorozott) és a nyomáskorlátozott (PAC-kal monitorozott) hemodinamikai kezelést szeptikus és nem szeptikus sokkban . Ebben a vizsgálatban a szerzők nem tapasztaltak különbséget a kétféle hemodinamikai monitorozási mód között a lélegeztetőgép nélküli napok, a tartózkodási idő, a szervi elégtelenség és a halálozás tekintetében. A nem szeptikus sokkos betegeknél azonban a TPTD-alapú algoritmus (EVLW < 10 ml/kg, GEDV < 850 ml/m2) több gépi lélegeztetési napot és intenzív osztályos tartózkodási időt eredményezett a PAC-hoz képest (PAOP < 18-20 mmHg).

Érdekes, hogy vizsgálatunkban az ARDS során a TPTD-vel (PiCCO) történő monitorozást a klinikusok egyenértékűnek tartják a PAC-kal történő monitorozással. Ez a megfigyelés valószínűleg a kritikusan beteg betegek hemodinamikai monitorozásának egyik jellemzője lehet. Az ARDS során a PAC hagyományosan bizonyos előnyöket mutat. Először is, a PAOP mérése lehetővé teszi a bal kamrai diszfunkció kizárását (18 mmHg alatti PAOP), ami az ARDS diagnózisához és meghatározásához szükséges kritérium. Másodszor, a PAC lehetővé teszi a jobb kamrai elégtelenség kialakulásával járó pulmonális artériás hipertónia értékelését, és lehetővé teszi a pulmonális értágítók (pl. inhalált nitrogén-oxid) beállítását. Így az ARDS során más technikákat, például az echokardiográfiát kombinálni kell a TPTD-vel a jobb kamrafunkció és a pulmonális keringés értékeléséhez. Az ARDS során azonban a TPTD-vel történő monitorozásnak előnyei lehetnek. Például az előre jelzett testsúlyhoz indexált EVLW lehetővé teheti a tüdőödéma pontosabb értékelését, mint a mellkasröntgenfelvétel, ahol a kétoldali infiltrátum jelenléte, amely a tüdőödémán kívül más betegségekkel is összefügghet, nehezen azonosítható. Ezenkívül az EVLW az ARDS során a folyadékegyensúly kezelésének eszközeként is figyelembe vehető .

Az echokardiográfia egy nem invazív, fejlett hemodinamikai technika, amely hasznos a kritikusan beteg betegek kezelésében . Tanulmányunkban megfigyeltük, hogy bár az echokardiográfia széles körben elérhető és megbízhatónak tekinthető (3. ábra), ezt a technikát maguk az intenzív orvosok sem használták rendszeresen. Ez a megfigyelés arra utal, hogy az echokardiográfiát elsősorban a kardiológusok végzik speciális helyzetekben, nem pedig a hemodinamikai monitorozás valódi technikájaként, amelyet a beteg fejlődésének és a kezelés hatásának rendszeres értékelésére használnak. Megfigyeltük azonban, hogy az intenzív orvosok nagy többsége (98%) azt az óhaját fejezte ki, hogy függetlenebbé váljon az echokardiográfia gyakorlása terén a kritikus ellátásban. Ez a helyzet azokra az országokra lehet jellemző, ahol nincs külön echokardiográfiai képzés az intenzív orvosok számára, és ahol nem fogadják el az e vizsgálat gyakorlásához szükséges készségek konkrét leírását, mint például Svájcban. Erre a helyzetre válaszul, a klinikusok akaratának megfelelően és követve az oktatás és képzés fejlődését más európai országokban , a svájci intenzív osztályokon növekszik a képzett technikusok száma és az echokardiográfia gyakorlásához szükséges készségek jobb leírása .

A hemodinamikai monitorozás alkalmazásával kapcsolatos nehézségek között jelentősek lehetnek az egyéni különbségek a paraméterek értelmezésében és a kapcsolódó beavatkozásokban. A magas szintű képzés mellett ez a kérdés a klinikai irányelvek bevezetésével javítható. Amint azonban a jelen felmérés rámutatott, a legtöbb intenzív osztályon nem állnak rendelkezésre a folyadék-újraélesztésre vonatkozó iránymutatások. Az irányelveknek a folyadék-újraélesztés során történő alulhasznosítása valószínűleg a kérdés összetettségét tükrözi, valamint azt, hogy nincs konszenzus a rendelkezésre álló validált mutatókról, amelyek megfelelően előre jeleznék a folyadékreakciót a kritikusan beteg betegek nagyszámú populációjában. Valójában nem találtunk erős konszenzust ezen indexek használatával kapcsolatban a svájci intenzív orvosok között, bár megfigyeltünk némi konszenzust a különböző paraméterek használatának mellőzésével kapcsolatban (2. táblázat). A preload-függőség értékelésében az intenzív orvosok enyhe többsége arról számolt be, hogy elsősorban dinamikus indexeket (PPV), a TPTD-technikával becsült volumetrikus indexeket (GEDV) vagy echokardiográfiát használ, bár erős konszenzus hiányzott. Figyelemre méltó, hogy annak ellenére, hogy számos klinikai adat támasztja alá a statikus paraméterek (CVP, PAOP) használhatatlanságát a folyadékreakció markereként, az intenzív orvosok jelentős része még mindig ezeket a statikus indexeket használja. A PAOP általunk bejelentett felhasználása összehasonlítható más európai országokéval, ahol a klinikusok 28,3%-a még mindig a PAOP-ot használja a hemodinamikai kezelés irányítására szeptikus sokk során. Meg kell azonban jegyezni, hogy amikor ezeket a statikus méréseket használják, az intenzív orvosok csak az alacsony értékeket tekintik a hypovolaemia-preload függőség jelének, bár nincs konszenzus a pontos küszöbértéket illetően. Hasonlóképpen, a további folyadékinfúzió biztonságosságának értékeléséhez az intenzívisták csekély többsége arról számolt be, hogy a rendelkezésre álló technikától függően az EVLW-t vagy a PAOP-ot használja a térfogatnövelés megszakításának technikájaként, szintén anélkül, hogy konszenzus lenne a preferált technikát illetően.

4.1 . Korlátozások

Először is, nem volt lehetséges meghatározni a Svájcban dolgozó intenzológusok pontos számát, és így az eredményeink valódi jelentőségét. Ugyanakkor az összes svájci intenzív osztályról magas volt a válaszadási arány a jelen felmérést illetően, és a válaszadók többsége intenzív terápiában jártas volt. Másodszor, a hemodinamikai monitorozáshoz eszközökre, tartozékokra, fogyóeszközökre és a személyzet oktatására van szükség, ami pénzügyi következményekkel jár. Valójában az intézmény gazdasági jellemzői és az ország egészségügyi gazdaságtana befolyásolhatja az ágy melletti gyakorlatot. Harmadszor, még ha ez a felmérés a 2009-2010-es időszakra vonatkozik is, úgy véljük, hogy eredményeink a hemodinamikai monitorozás ágy melletti gyakorlatának tényleges alakulását tükrözik, mivel a hemodinamikai monitorozás gyakorlatában és iránymutatásaiban nem történt jelentős változás az utóbbi időben. Negyedszer, a hemodinamikai monitorozás gyakorlatával kapcsolatos konszenzus vagy egyetértés mértékének leírására egy egyszerű módszert alkalmaztunk, amely – még ha nem is jól validált – lehetővé teszi a klinikusok “általános véleményének” meghatározását. Végül, amint azt egy korábbi tanulmány kimutatta , a gyakorlatról alkotott kép és a valós ágy melletti gyakorlat közötti különbség jelentős lehet. Eredményeink tehát csak jelzésértékűek a hemodinamikai monitorozás önbevallásos gyakorlatáról, és csak további prospektív megfigyeléses vizsgálatokkal lehet majd pontosabban vizsgálni ezt a témát.

4.2. Az önbevalláson alapuló gyakorlat. Következtetés

A svájci intenzív osztályokon végzett hemodinamikai monitorozással kapcsolatos felmérésünk során azt találtuk, hogy az intenzív osztályokon különböző típusú monitorozási technikák állnak rendelkezésre, amelyek közül a “történelmi” PAC-módszert, úgy tűnik, fokozatosan felváltják az új monitorozási technikák, például a TPTD.

A svájci intenzív osztályokon nagyrészt rendelkezésre álló echokardiográfiát, mint alternatív vagy kiegészítő technikát, az intenzív orvosok maguk sem használták gyakran a kritikusan beteg betegek hemodinamikai állapotának rendszeres értékelésére. Ami a hemodinamikai monitorozás felhasználását illeti a folyadékterápia komplex kezelésének irányítására, a klinikai irányelveket nem használják ki kellőképpen, és az intenzív orvosok következetlenül hivatkoznak alapvetően a dinamikus előterhelési mutatókra.

Érdekellentét

Dr. Karim Bendjelid nyilvánosságra hozza, hogy a vizsgálat ideje alatt (2009-2010) az Edwards Lifesciences Corporation tanácsadója volt. A többi szerző kijelenti, hogy nincsenek egymással versengő érdekeltségei.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Laurent Brochard professzornak a tanácsokért és a cikk javításában nyújtott segítségéért.