leírás

Egy 78 éves nő mentővel jelentkezett a helyi baleseti és sürgősségi osztályon, miután többszörös, friss vérzéses vérzéses epizódot követően összeesett. A betegnek kiterjedt orvosi társbetegségei voltak, 2-es típusú diabetes mellitusban, ischaemiás szívbetegségben, bronchiectasisban és súlyos pulmonális hipertóniában szenvedett. Három héttel korábban osteoarthritis miatt komplikációmentes csípőprotézisen esett át, és fájdalomcsillapításra nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) használt. Kórelőzményében nem szerepelt gasztroenterológiai betegség.

A beteg a kezdeti újraélesztési intézkedésekre eléggé reagált ahhoz, hogy oesophagogastroduodenoszkópiát végezzünk rajta. A gasztroenterológus a vérzés mennyisége miatt nehezen tudott hasznos képet kapni a gyomorról vagy a nyombélről, és megszakította az eljárást. A beteg gyorsan a hemodinamikai instabilitás jeleit mutatta, és refrakter hipovolaemiás sokk állapotába került. Intubálták és lélegeztették.

A betegnél laparotómiát és duodenotómiás antrotómiát végeztek, amely nem mutatott ki fokális gyomor- vagy duodenális eltérést. A gyomorfenék megkísérelt megőrzése nem állította meg az artériás vérzést, és a kontrollt csak teljes gastrectomiával és oesophagojejunostomiával sikerült elérni. A gyomormintát ábrázoljuk, a vérzés forrása nyíllal és betoldással kiemelve (1. ábra).

A differenciáldiagnózisok listája ebben a klinikai helyzetben széles (1. táblázat). A felső gasztrointesztinális vérzések (UGIB) leggyakoribb oka ebben a populációban a peptikus fekély, különösen a hátsó falú nyombélfekély, amely élénk vérzést generálhat a gastroduodenalis artériából (a májartéria egyik ága). Ezt a diagnózist megerősíthette a kórelőzményben szereplő NSAID-használat; azonban az endoszkópia és az angiográfia sikertelensége a vérzés forrásának azonosítására jellemző egy okkultabb forrásra.

A diagnózis a Dieulafoy-lézió vagy a gyomor “tartós kaliberű artériája”. Az elváltozás szövettani felvétele a 2. ábrán látható, amely a normális felszíni gyomornyálkahártya klasszikus jellemzőit ábrázolja, eltekintve egy vérzéses fekélytől (nyíl), amely a vérzés forrását jelentő, a felületes submucosában elhelyezkedő vastagfalú artériás struktúrán áthatol.

A Dieulafoy-lézió az UGIB ritka, de jól ismert oka. Az elváltozások leggyakrabban a proximális gyomorban találhatók, de az egész gasztrointesztinális traktusban előfordultak már.1

A vérzés lehet önkorlátozó és időszakos, vagy súlyos, ez utóbbi esetben sürgős beavatkozásra van szükség. Az endoszkópos kimutatás a választott diagnosztikai módszer, bár a vérzés forrásának endoszkópos azonosítása rendkívül nehéz lehet, mivel a vérzés jellemzően szakaszos, és a környező nyálkahártya általában normális, vagy csak egy apró fekélyt mutat.2

Az akut helyzetben a bőséges vérzés eltakarhatja az endoszkópos látást. A CT-angiográfia akut vérzés esetén diagnosztikus stratégiát jelenthet, ami megkönnyítheti az intervenciós radiológiát és az artériás embolizációt. A katasztrofális vérzés végleges kezelése szubtotális vagy teljes gasztrektómiát tehet szükségessé, és halálos esetek is ismertek.3

A beteg a kezdeti posztoperatív időszakban jól gyógyult, de néhány hónappal később a refrakter pulmonális hipertónia miatt elhalálozott.

.