KLINIKAI ESET

Glükagonóma szindróma kutyában*

Glükagonóma szindróma kutyában

Marconi Rodrigues de FariasI; Carolina Zaghi CavalcanteII; Juliana WernerIII; Noeme Souza RochaIV; Thiago SillasV

I. adjunktus, szemiológia, klinika és sebészet a társállatokban, Paranái Pápai Katolikus Egyetem (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brazília
II. docens, szemiológia, Clínica e Cirurgia em Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)- São José dos Pinhais (PR), Brazília
IIIMedical Veterinary Pathologist – Curitiba (PR), Brazília
IVPhD Assistant Professor of Veterinary Pathology, Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brazília
Állatorvos rezidens a Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR) klinikáján és a társállatok sebészetén, Brazília

Postacím

ÖSSZEFOGLALÁS

A vándorló nekrolitikus erythema egy ritka bőrbetegség, amelyet erodo-ulceratív és kéregszerű elváltozások jellemeznek intertriginás területeken, nyálkahártya-összeköttetésekben, ízületi felületeken és krónikus támaszokon, és amelyet embernél, kutyánál, macskánál és orrszarvúnál írtak le. Etiológiáját a hasnyálmirigy daganatos megbetegedéseivel, főként a glükagont termelő alfa-sejtekkel, valamint a máj- vagy gasztroenterális parenchima súlyos betegségeivel hozták összefüggésbe. Egy kutya esetéről számolunk be, akinél glükagonóma következtében metabolikus epidermális nekrózis alakult ki, amely erős hasonlóságot mutat az emberi glükagonóma szindrómával.

Kulcsszavak: Kutyák; Glükagonóma; Neoplazmák; Hasnyálmirigy

ABSZTRAKT

Körömhártya Nekrolitikus vándorló erythema egy ritka bőrdermatózis, amelyet az intertriginás területeken, nyálkahártya-összeköttetésekben, ízületi területeken és nyomáspontokon kialakuló eróziós és kéregszerű elváltozások jellemeznek. Leírták már embereknél, kutyáknál, macskáknál és orrszarvúaknál. Ennek az állapotnak az oka a hasnyálmirigy glükagon-szekretáló alfa-sejtes daganatához, súlyos májbetegséghez vagy gyomor-bélrendszeri betegséghez kapcsolódik. Itt egy kutya esetéről számolunk be, akinél glükagonóma okozta nekrolitikus vándorló erythema lépett fel, amely nagyon hasonlít az embernél megfigyelt glükagonóma-szindrómára.

Kulcsszavak: Kutyák, glükagonóma; daganatok; Hasnyálmirigy

BEVEZETÉS

A necrolyticus migrans (ENM) egy ritka, krónikus lefolyású és fenntartott prognózisú, fehérjeürítésből és epidermális nekrózisból eredő bőrbetegség, amely emberben általában glükagon-szekretáló hasnyálmirigy-tumorokhoz társuló paraneoplasztikus szindróma, ritkábban pedig májcirrózishoz vagy neuroendokrin gasztrointesztinális tumorokhoz kapcsolódik.1,2

Hasonló dermatózist figyeltek meg kutyáknál, macskáknál és fekete orrszarvúaknál. Kutyáknál ez a betegség főként felnőtt vagy idős állatokat érintett, faji és nemi hajlam nélkül, és helyesebben metabolikus epidermális nekrózisnak (MNE)3 nevezik, mivel az elváltozások nem vándorló jellegűek, ami az embernél kimutatható. A kutyaféléknél a NEM-et elsősorban a májparenchima súlyos betegségeivel (krónikus májbetegségek, májzsugor és májneoplazmák) hozták összefüggésbe, ritkán a hasnyálmirigy – glükagont termelő vagy nem termelő – daganatai és a vékonybél enteropátiái miatt4.

Mivel ez a dermatózis hasonlóságot mutat a kutya- és az emberfajok között, érdemes először Brazíliában beszámolni a glükagonóma okozta NEM másodlagos esetéről kutyában, klinikopatológiai, terápiás és prognosztikai szempontból.

ESETISMERTETÉS

Egy hatéves, meghatározatlan fajtájú nőstény kutyát vettek fel a PUC-PR kisállatkórházi osztályára egy éve fennálló fekélyes bőrbetegséggel, amelyet már kezeltek antibiotikumokkal, gombaellenes szerekkel, antihisztaminokkal és szteroid gyulladáscsökkentőkkel, klinikai visszafejlődés nélkül. A tegumentáris képpel párhuzamosan a beteg kórtörténetében poliuria, polidipszia és súlyos fogyás szerepelt (1. ábra), amelyhez krónikus hasmenés társult, amelyet emésztetlen táplálékrészecskéket tartalmazó, terjedelmes széklet jellemzett.

A klinikai vizsgálat során erodált és erythemás, circinata és konfluens elváltozásokat figyeltek meg, amelyekhez intenzív lamináris deszkamáció társult, és amelyek intertriginás és krónikusan alátámasztott területeket érintettek (2. ábra), emellett a palmoplantáris párnák repedései és keratózisa (3. ábra), valamint az orrháton és a nyálkahártya-összeköttetéseken vastag keratózisos és hematikus kérgekkel fedett eróziós elváltozások (4. ábra).

Az elváltozásokból vett többszörös kaparékvizsgálat negatív lett Demodex canis és Sarcoptes scabiei kimutatására. A teljes vérképen vérszegénységet és neutrofil leukocitózist észleltek. A vizeletvizsgálat izosztenuriát és glikozuriát mutatott ki. A szérum biokémiai értékelése hipoalbuminémiát és hiperglikémiát mutatott, enzimatikus elváltozások nélkül, ami hepatocelluláris elváltozásra és kolestázisra utalt. A szérum inzulinszintek radioimmunoanalízissel értékelve normálisak voltak.

A hematoxilin-eozin festéssel végzett szövettani vizsgálatok kifejezett parakeratózisos hyperkeratózist, a granulosa réteg keratinocitáinak vacuolizációját és szabályos epidermális hiperpláziát mutattak, ami alátámasztotta a NEM diagnózisát (5. ábra). A hasi ultrahangvizsgálat egy 2 cm átmérőjű hasnyálmirigy csomót mutatott ki, a májparenchimában nem voltak elváltozások.

A hasnyálmirigy-neoplázia következtében kialakult NEM diagnózisát állították fel, és az állatot feltáró laparotómiának vetették alá. Az eljárás során három körülírt és szilárd, változó átmérőjű, a hasnyálmirigy testében elhelyezkedő és a hashártyához tapadt, körülírt csomó jelenlétét észlelték, és részleges pancreatectomiát végeztek. A klinikai kép romlása miatt az állat a közvetlen posztoperatív időszakban kedvezőtlenül alakult, és elpusztult.

A hasnyálmirigy csomók szövettani vizsgálata endokrin hasnyálmirigy-neoplázia jelenlétét mutatta ki (6. ábra). A hasnyálmirigy csomók avidin-biotin-peroxidáz technikával végzett immunhisztokémiai vizsgálata lehetővé tette a glükagontermelő hasnyálmirigy-szigetek, a szinaptofizin (SY38) és a kromogranin A (LK2H10) daganatának diagnózisát.

DISZKURZUS A vándorló nekrolitikus eritémiát először 1942-ben írták le emberben egy hasnyálmirigy-szigetsejtes karcinómában szenvedő betegnél. Előfordulása évente körülbelül 30 millió emberből egy, és a nőknél nagyobb a hajlam az előfordulására.5

A NEM előfordulása kutyáknál ismeretlen, és ritkának számít.6 Outerbridge és munkatársai (2002),7 36 NEM-es kutyát vizsgáló tanulmányukban megfigyelték, hogy 27 (75%) kan volt, 22 (61%) nem volt meghatározott fajtájú, és a középkorú vagy idős állatok között volt a gyakoriság.

A NEM patogenezise kevéssé ismert. A legtöbb kutató egyetért abban, hogy a kiütés a hiperglukagonémia és a hipoaminoacidaemia következménye. 6,8 A glükagon a glükoneogenezisen keresztül szabályozza az aminosavak metabolizmusát, és magas koncentrációban csökkent plazma aminosavszintet, epidermális fehérjeürítést és bőrnekrózist okozhat.6,9 Az epidermális degeneráció oka valószínűleg sejtéhség vagy táplálkozási egyensúlyhiány, amit alátámaszt az a tény, hogy néhány humán betegnél a bőrbetegség a teljes parenterális táplálás után a tartós hiperglukagonémia ellenére is remissziót mutatott. 1 Ezzel párhuzamosan a hiperglükagonémiás vagy májelégtelenségben szenvedő betegeknél hypoalbuminémia alakulhat ki, ami csökkenti a szabad gyökök és a gyulladásos mediátorok epidermális eliminációját, ami metabolikus epidermális nekrózishoz vezet, elsősorban a krónikus támogatás területein, azokon a helyeken, ahol a leggyakrabban alakulnak ki.10

Emberben az ENM tegumentáris elváltozásai a nem epilált arc, a perineum, a mentális régió, a csontos kiemelkedések pontjain és a végtagok végtagjain dominálnak, erythemából, eróziókból, vesicopustuláris elváltozásokból állnak, a cirkuminális elváltozások centrifugális növekedésére és az elváltozások közepén maradó hiperpigmentációra való hajlammal. Gyakran megfigyeltek anguláris cheilitist és glossitist is. 11

Kutyáknál a NEM-et erodáló vagy fekélyes, pikkelyes elváltozások jellemzik, amelyeket általában vastag keratózisos kéreg borít, az ízületi felszíneken, a csontos kiemelkedéseknél és a nyálkahártya-csúcsokon. A palmoplantáris párnák keratózisosak, ödémásak, repedezettek és kérgesek. 12

Embereknél a tegumentáris kitörések több évvel megelőzhetik a hasnyálmirigy daganatok egyéb tüneteit. A glükagonóma szindróma fő szisztémás megnyilvánulásai közé tartozik a fogyás, a vérszegénység, a cukorbetegség vagy ennek hiányában a glükóz intolerancia.13

Kutyáknál a leggyakrabban megfigyelt szisztémás lelet a kifejezett fogyás, a felszívódási zavar, az anorexia, a hányás, a hasi fájdalom, a diabéteszes szindrómához társuló poliuria és polidipszia.14 A kutyák glükagonómájáról szóló nyolc irodalomjegyzékben szereplő nyolc jelentésben az esetek 25%-ában diabetes mellitusra bukkantak.8 A glükagonóma szindróma kutyákban és emberekben intenzív hyperglükagonémiával és kifejezett hypoaminoacidaemiával társult.7,8

A szövettani vizsgálat szükséges az ENM megerősítéséhez, és a leletek hasonlóak mind a kutyáknál, mind az embereknél, megfigyelve a parkeratotikus hyperkeratózist, a keratinociták vacuolizációját, spongiosist és krónikus elváltozásokban epidermális hyperplasiát, felületes kéregképződést és lichenoid felületes interstitialis gyulladásos infiltrátumot.1

Kutyáknál a glükagonóma okozta NEM kezelésének választása a hasnyálmirigy daganat teljes sebészi eltávolítása. Egy NEM-ben szenvedő kutyánál a glükagonóma sebészi eltávolítása után négy hónappal a bőrgyógyászati kép teljes remisszióját és a laboratóriumi értékek normalizálódását írták le. 8, 15 Embereknél a sebészi kimetszést követő gyógyulás csak az esetek 30%-ában következett be, mivel a diagnózis felállításakor a betegek 75%-ánál májáttétek voltak.11 A cinkkel, aminosavakkal és zsírsavakkal történő táplálékkiegészítésnek javallottnak kell lennie, ami a bőrgyógyászati elváltozások csökkenéséhez vezet mind a kutyák, mind az emberek esetében.

A műtét utáni bőrgyógyászati kép javulása és a táplálkozási támogatás ellenére a kutyák glükagonómához másodlagosan társuló NEM nyolc esetében hét esetben elaltatták, egy kutya négy hónapos túléléssel, ami a hasnyálmirigydaganathoz másodlagosan társuló NEM rossz prognózisára utal a kutyák esetében.8

A jelen eset többszörös hasonlóságot mutat az emberi glükagonóma következtében kialakuló nekrolitikus erythema migransszal, amely súlyos belső betegség bőrgyógyászati jele, és a kutyák NEM-je klinikopatológiai modellként szolgálhat az összehasonlító orvostudományi vizsgálatokhoz.q

Hivatkozások

1. Scott DW, Miller WH, Griffin CE. Endokrin és metabolikus betegségek. In: Scott DW, Miller WH, Griffin CE, szerkesztők. Miller & Kirk’s Small Animal Dermatology. 6 ed. Philadelphia: W B Saunders; 2001. 780-885. o.

2. Weismann K. Bőrbetegségek mint a belső zavarok markerei. Paraneoplasztikus dermatózisok. Ugeskr Laeger. 2000;162:6834-9.

3. Bond R, McNeil PE, Evans H, Srebernik N. Metabolikus epidermális nekrózis két kutya különböző alapbetegségében. Vet Rec. 1995;136:466-71.

4. Turek MM. Kután paraneoplasztikus szindrómák kutyákban és macskákban: az irodalom áttekintése. Vet Dermatol. 2003;14:279-96.

5. Remes-Troche JM, Garcia-de-Acevedo B, Zuniga-Varga J, Avila-Funes A, Orozco-Topete R. Necrolytic migratory erythema: a glucagonoma szindróma bőrre utaló nyoma. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18:591-5.

6. Angarano DW. Necrosis epidérmica metabólica. In: Griffin CE, Kwochka KW, Macdonald JM. Enfermedades dermatologicas del perro y el gato. Buenos Aires: Intermédica; 1994. p. 357-61.

7. Outerbridge CA, Marks SL, Rogers QR. Plazma aminosav-koncentrációk 36 kutyában szövettanilag igazolt felületes nekrolitikus bőrgyulladásban. Vet Dermatol. 2002;13: 177-86.

8. Langers NB, Jergens EA, Miles GK. Kutyák glükagonómája. Összefoglaló a gyakorló állatorvosok továbbképzéséről. 2003;25:56-63.

9. Gross TL, O’Brien TD, Davies AP, Long RE. Glukagontermelő hasnyálmirigy endokrin tumor két kutyában, felületes nekrolitikus bőrgyulladással. J Am Vet Med Assoc. 1990;197:1619-22.

10. Marinkovich PM, Botella R, Datloff J, Sangueza OP. Nekrolitikus vándorló erythema glükagonóma nélkül májbetegségben szenvedő betegeknél. J Am Acad Dermatol. 1995;32:604-9.

11. Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Szisztémás daganatok bőrjelzései. In: Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Polano MK, Suurmond D. Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology: gyakori és súlyos betegségek. 3 ed. New York: Mc Graw Hill; 1997. p.504-31.

12. Larsson CE, Salzo PS, Nahas CR, Michalany NS, Jerico MS, Ledon ALBP, Scott DW. Síndrome hepatocutânea em cães (Eritema necrolítico migratório)- relato de quatro casos em São Paulo, Brasil. Hora Vet. 1995;14:61-6.

13. Brown K, Kristopaitis T, Yong S, Chejfec G, Pickleman J. Cystic Glucagonoma egy ritka változata egy nem gyakori neuroendokrin hasnyálmirigydaganatnak. J Gastrointest Surg. 1998; 2:533-6.

14. Byrne KP. Metabolikus epidermális necrosis-hepatocuta neous szindróma. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999; 29: 1337-55.

15. Torres SM, Caywood DD, O’Brien TD, O’Leary TP, McKeever PJ. A felületes nekrolitikus bőrgyulladás feloldódása egy glükagon-szekretáló hasnyálmirigy-neoplazma kimetszését követően egy kutyában. J Am Anim Hosp Assoc. 1997;33:313-9.

Postacím:
Marconi Rodrigues de Farias
A Paranai Pápai Katolikus Egyetem Állatorvosi Kórháza.
Campus of São José dos Pinhais, BR 376- km 14,
Costeira, PO Box 129
83010-500 – São José dos Pinhais – PR
Tel:(41) : 3299-4361
E-mail: [email protected]

Elérkezett 2005.10.31-én.
A Tanácsadó Testület által jóváhagyott és 2008.03.31-én közzétételre elfogadott.