“Fáj a nagylábujjam” gyakori panasza az újonnan hozzánk érkező pácienseknek. Számtalan oka lehet annak, hogy miért fájhat a nagylábujj. Ezek közé tartoznak a benőtt körmök, csontos kiemelkedések, ízületi gyulladás, köszvény, fertőzés, bütyök, szezamoiditisz, törések. Ebben a cikkben a nagylábujj ízületét, az úgynevezett első lábközépcsont ízületet fogjuk tárgyalni. Ez az az ízület, ahol a nagylábujjad a lábad többi részéhez csatlakozik. Feladata, hogy zsanérként működjön. Amikor a lábfej elülső része a talajhoz tapad, a lábfeje elfordul a nagylábujjízületen keresztül. Ez a funkció lehetővé teszi, hogy a test többi részének előre irányuló mozgása a stabil lábfej felett történjen. Másképpen úgy is elképzelhető, hogy a lábujja felfelé és az útból elfordul, amikor járás közben lábujjhegyre lép.

Nagylábujjízület anatómiája: Az 1. lábközépcsont-perccsontízület (MTPJ) az 1. lábközépcsontból, a nagylábujj proximális ujjpercéből (hallux) és az 1. lábközépcsont alatti 2 kis csontból, az úgynevezett sesamoidokból áll. A szezámoidok a cikk további részében a könnyebb szemléltetés érdekében nem szerepelnek.

Ez az ízület bonyolultabb, mint gondolnánk. Valójában 4 csont van itt, amelyek kölcsönhatásba lépnek egymással. A proximális ujjperc a nagylábujj (hallux) alapja. Az 1. lábközépcsont a mögötte lévő hosszú csont (közelebb a sarkadhoz). Végül a szezámcsontok az 1. lábközépcsont alatt található 2 kis ovális alakú csont, amelyek úgy működnek, mint a térdkalács, de a nagylábujj esetében. Ezek szolgálnak támaszpontként, hogy egy izmot (konkrétan a flexor hallucis brevis izmot) lefelé húzzák a padló felé, ami lehetővé teszi, hogy a járás lábujj-indulási fázisában erősebben lökdössön. E vita szempontjából a sesamoidok nem túl fontosak. A nagylábujjízület ízületi gyulladásának és a javítására szolgáló műtéti lehetőségeknek a megvitatásakor viszont igenis fontosak. Ez egy másik napra szóló poszt.

Az 1. lábközépcsont-agykapocsízület vizsgálata több lépésből áll. Az első a szemrevételezés, amely során minden olyan nyilvánvaló dolgot keresünk, mint a bőrpír, duzzanat, kalluszmintázat vagy nyilvánvaló deformitás. Gyakran készítünk álló röntgenfelvételt, hogy felmérhessük a csont és az ízület minőségét, valamint meghatározzuk a lábujj tényleges helyzetét a lábközépcsonthoz és a szezámcsonthoz képest. Ezután következik az ízület tapintása (tapintása) a fájdalmat okozó területekért. Az ízület mozgástartományát is vizsgáljuk.

Egy tökéletesen beállított, egészséges 1. lábközépcsont-ízület körülbelül 65 fokos mozgástartományban mozog, amikor nem terheléses helyzetben vizsgáljuk. Ez azt jelenti, hogy a nagylábujj ennyi fokot mozog felfelé a lábközépcsonthoz képest. Az ízület egy képzeletbeli tengelyen mozog, amely az 1. lábközépcsont fejének közepe közelében van. Ez a vizsgálat hatékonyan teszteli, hogy mekkora potenciális mozgástartomány áll rendelkezésre az ízület számára. Érdekes módon a nagylábujj ízületének lefelé irányuló mozgása a talajjal való párhuzamosságon túl nem különösebben fontos, hacsak nincs olyan homályos hobbija, mint a zongorázás a lábujjaival.

A)

B)

C)

1. MTPJ mozgástartomány: A) Normális ízületi mozgástartományt mutat. A fekete kör az 1. MTPJ közepén lévő képzeletbeli tengely, amely körül a lábujj forog. B) & C) A nem terheléses vizsgálatban csak a nagylábujjra fejtünk ki erőt, a lábközépízület mozgatása nélkül. Az 1. lábközépcsontra nem hat “földi” erő. Ez a vizsgálat az ízület lehetséges mozgástartományát értékeli.

A vizsgálat következő része az ízület értékelése úgy, mintha súlyt viselne, azaz hogyan mozog, amikor ráállunk. Ez a vizsgálat a tényleges mozgástartományt méri. Ezt úgy végezzük, hogy az 1. lábközépcsont alatt erőt alkalmazunk, ami általában a csont enyhe megemelkedését okozza (a csillag az ábrán), majd megvizsgáljuk az ízület mozgástartományát. Normális, egészséges ízületben ez a szám csökkent, de nem tér el messze a nem terheléses eredménytől. Valahol 45 fok körül nagyszerű. Ha az ízület rosszul mozog e vizsgálat során, az a FUNKCIÓS hallux limitus nevű állapot árulkodó jele. Alapvetően a nagylábujj mozgástartománya korlátozott, amikor járás közben próbál működni. Általában azt szoktam mondani, hogy “elakad”.

A)

B)

C)

Teherbíró vizsgálat: A) A terheléses vizsgálat során erőt fejtünk ki az 1. lábközépcsont alatt, hogy szimuláljuk a talajt, majd erőt fejtünk ki a nagylábujjra. Az 1. lábközépcsontra ható erő hatására az néhány milliméterrel megemelkedik (csillag), ami megemeli az ízület forgástengelyét és kissé csökkenti a mozgástartományt. Ez a vizsgálat az ízület tényleges mozgástartományának értékelésére szolgál. B) és C) Funkcionális hallux limitus ízület: Az első lábközépcsont alatt kifejtett erő hatására az jelentősen megemelkedik. Ez megemeli az ízület tengelyét, és gátolja a lábujjnak a tengely körüli forgási képességét. Ez egy elakadt ízületet eredményez, csak terheléskor. Vegyük észre, hogy milyen kevés mozgás érhető el a nagylábujjízületben.

SIDEBAR: A hallux limitusnak van egy másik típusa is, az úgynevezett STRUKTURÁLIS hallux limitus, amelynél valami fizikailag akadályozza az ízület mozgását, például az ízületi gyulladásból eredő csontos kiemelkedések. A strukturális és a funkcionális hallux limitus testvérek. Képzeljük el egy ajtó zsanérját. A strukturális hallux limitus olyan, mintha egy csavarhúzót dugnának a zsanérba, hogy az nehezen mozogjon, vagy mint egy rozsdás zsanér. A funkcionális hallux limitus olyan, mintha a zsanér nem lenne stabil ott, ahol az ajtóhoz csatlakozik, így nem mozog a teljes tartományban, mint egy rosszul felszerelt ajtó.

Szerkezeti hallux limitus ízület: Ebben az esetben egy csontdarab blokkolja az ízület mozgástartományát a tengely körül. Ez egy elakadt ízületet eredményez, akár terheléssel, akár anélkül. Minél jobban sérül az ízület, annál kisebb lesz a mozgástartománya, végül egyáltalán nem mozog.

Szóval, nagy ügy, a nagylábujja nem mozog jól. Kit érdekel, ugye? Van mellette 4 másik lábujjízületed is, ami jól mozog. Ez nem igazán így működik. Számos olyan probléma van, amit a funkcionális hallux limitus és a nagylábujjízület rossz mozgása okoz.

• Növekedett pronáció – “Összeesett boltozat”
• A lábfej külső forgása – “a lábfej kifelé fordulása”
• Equinus-Equinus Fokozott vádli izomfeszülés és aktiváció, ami miatt a lábfeje lefelé mutat
• A szomszédos ízületek fokozott terhelése és az ottani kényszerített megnövekedett mozgástartomány
• Rövidült mozgás és ezt követően a szezámcsont komplex feszülése
• A nagylábujj közepén lévő ízület (hallux interphalangeus ízület) mediális szélénél lévő csípőkallusz, amit a lábujj oldalról való legördülése okoz. Ez okozza a benőtt körmöket is!

Ez egy ijesztő lista, ha tudod, mit okozhatnak ezek (A bőrkeményedésen kívül, ami főleg csak bosszantó). De még ezek a bőrkeményedések is fájdalmas hólyagokhoz vezethetnek futóknál és sétálóknál. Szóval, dolgozzunk az ízület csúcsától visszafelé. A csukló képzeletbeli tengelye az ízület közepén van, de most felfelé, az ég felé kényszerül, így az ízület nem tud “lendülni”.

Mert a nagylábujj ízülete nem “gördül fel” és ki az útból, a nagylábujj ízülete fizikailag útban van, amikor a test többi részét előre mozgatod. Most gátolja az előre irányuló lendületedet. Ez azt okozza, hogy a lábad kompenzál, és úgy mozog, ahogyan nem kellene. A betegek általában külsőleg elforgatják a lábukat (a lábujjakat kifelé irányítják), hogy eltávolodjanak a blokkolt ízülettől. A vádliizmainak is hamarabb kell elkezdeniük dolgozni, mint kellene, hogy “rúdugrással” átugorja a diszfunkcionális ízületet. Végül a lábfeje összeeshet, ami lehetővé teszi, hogy a lábfejében hátrébb lévő ízületek megpróbálják pótolni a nagylábujj ízület elvesztett mozgását. Ez a 3 csaló mechanizmus problémákat okoz, és ami még rosszabb, egymást táplálják. Szinte az egész lábfej- és bokakomplexum túlterhelését okozhatják. Egyes betegek tartósak vagy nem túl aktívak, így ez sosem éri őket igazán utol. Más betegeknél a kompenzáció egyszerű bosszúságokhoz vezethet, mint a tüneteket okozó bőrkeményedések és traumás lábkörmök, egészen a “lúdtalpig”, ínsérülésekig, a lábfej más részeinek terheléses töréseiig, a szomszédos ízületek túlterheléséig, tüneteket okozó sípcsontrándulásig (ezt a kifejezést utálom), achilles-ín sérülésekig, vádlihúzódásokig és a láb-/bokaízületek ízületi gyulladásáig.

Mit tehetünk ez ellen?

Van 2 megközelítés, amelyek együtt nagyon jól működnek, de egyes betegeknél önmagukban is működhetnek. Mindkettő azzal foglalkozik, hogy az ízületet úgy hozzuk működésre, hogy az ízület tengelyét a talaj felé leejtjük, ahelyett, hogy felpattanna. A legkisebb ellenállás útja a legtöbb esetben egy egyedi gyártású cipőbetét, az úgynevezett ortézis. A valamivel nehezebb és hosszabb út a specifikus gyakorlatokkal végzett célzott fizikoterápia.

Az ortézissel az a cél, hogy az 1. lábközépcsont feje le tudjon esni oda, ahová való. Ez lehetővé teszi a csukló zökkenőmentes mozgását. Az ortézis szénszálas héjában kivágást készítünk, hogy zsebet hozzunk létre a csontnak, amelybe beleeshet. Néha csak erre van szüksége az embereknek az évek óta tartó fájdalmak kezeléséhez!

1. sugár kivágása: Azáltal, hogy az 1. lábközépcsont feje alatt kivágást készítünk, a gravitáció segít leejteni az 1. lábközépcsontot. Ez jobban ellenáll a talaj felfelé ható erejének, így az ízület tengelye jól tartható, az ízület teljes rendelkezésre álló mozgástartományát kihasználva. Az 1. lábközépcsont lent marad, lehetővé téve a testnek, hogy az 1. MTPJ fölé csuklódjon/forogjon, amikor a páciens járás közben lábujjhegyre lép.

Máskor további módosítást végeznek, amikor egy kis éket helyeznek maga alá a nagylábujj alá. Ez részben “előretolja” a nagylábujjat a helyes beállításba, ami lehetővé teszi, hogy a csukló többi része úgy mozogjon, ahogyan kell.

Hallux ék: Ebben az esetben egy éket használnak, hogy a lábujjat enyhén dorziflexált helyzetbe “előretolják”. Az 1. lábközépcsont feje alatti kivágással együtt ez segít az 1. lábközépcsont fejének további lenyomásában. Ez ismét jól tartja az ízület tengelyét, lehetővé téve az ízület teljes rendelkezésre álló mozgástartományának kihasználását.

Szinte minden esetben egyedi, kifejezetten az Ön lábára szabott eszköznek kell lennie. A vény nélkül kapható cipőbetétek többnyire a boltozat felépítésére és a sarok bölcsőzésére készülnek. A sarok anatómiája minimális eltérést mutat személyenként, ha azonos a cipőméretük. A saroktól a lábfej elülső része felé haladva azonban minden egyes csont (talus, navicularis, 1. ékcsont, 1. lábközépcsont, a hallux proximalis falanxa és a hallux distalis falanxa) személyenként eltérő. Mire eléri az 1. lábközépcsont-ízületet, egy vény nélkül kapható betét 1-2 centiméterrel eltévesztheti a célt, ami nem fog segíteni, sőt, akár ronthat is a helyzeten. Ezért szinte nincs olyan cég, amely vény nélkül kapható betéteket gyártana ilyen típusú módosítással.

Custom Orthotics: A bal oldali kép egy nagy sűrűségű piros anyagból (villámok) készült hallux ékkel ellátott egyedi eszköz oldalnézetét mutatja. A jobb oldali kép egy egyedi ortézis eszköz alsó nézetét mutatja az 1. lábközépcsont feje alatti héjból kivágással (kék csillagok).

A fizikoterápia során a testtartás összehangolását/testkontrollt és a testnek a lábfejre gyakorolt hatását vizsgáljuk, amelyen mozog. Megpróbáljuk javítani a peroneus longus nevű speciális izom működését, amely a lábközépcsontot a talaj felé húzza. Rövid lábgyakorlatokat is alkalmazunk a lábfej általános megerősítése érdekében. Egyszerűen hangzik, igaz? Nem az. Folyamatosan aktiválni kell az izmot minden egyes lépésnél, amíg a motoros pálya megszokottá nem válik. Egy gyógytornász kollégám mesélt nekem hihetetlen sikerekről, amikor egyesek megtanulják, hogyan kell jól csinálni, míg másoknak “Olyan, mintha egy pingvint próbálnánk megtanítani repülni; a legtöbb jó részük megvan, de sosem fogják tudni jól csinálni.”

Fizikoterápia: Egyes betegek a PT-t a peroneális izmok erősítésére és rövid lábgyakorlatok elvégzésére használják. Ezek segítenek egy lefelé irányuló és proximális erőt kifejteni (narancssárga nyilak), amely ellenáll az első lábközépcsontot felfelé nyomó talaj erejének. Az erős peroneus longus segít megakadályozni, hogy az 1. lábközépcsont tengelye felfelé térjen el, amikor a talaj felfelé nyomja. Ez segít abban, hogy a test a nagylábujjízület fölött is elfordulhasson/elfordulhasson.

Az általam választott módszer jellemzően az, hogy ortézissel kezdem, ha 1)az ízületben lévő korlátozás mértéke súlyos 2)kompenzációt okoz vagy 3) sérülést okoz a lábfejben, a bokában vagy máshol. Én mindig hajlandó vagyok arra, hogy a pácienseim igénybe vegyék a PT-t, különösen ezekben az esetekben. Szerencsére- a kompenzációs stratégiák a blokkolt nagylábujjízület leküzdésére nem csak a bokánál állnak meg. Sok betegnél gyakran szükség van a térd, a csípő, a hát és a fentiek teljes mozgásvizsgálatára és értékelésére.

Meg kell említeni néhány sebészeti stratégiát. Néha az 1. lábközépcsont durván instabil a nagylábujj ízülete mögötti ízületben, az úgynevezett 1. lábközépcsont-csontízületben. Ha ez az ízület instabil, akkor az okozza, hogy az 1. lábközépcsont felpattan a nagylábujj ízületénél, ami terheléskor az ízület elakadását okozza (lásd mindent fentebb!). Létezik egy műtét az 1. lábközépcsont-csontosízület merevítésére, amelyet rendszeresen végzünk bütyökkorrekciók esetén, és súlyos instabilitás esetén is elvégezhetünk. Ezt azonban csak elszigetelt esetekben végezzük el, miután előbb megkíséreltük a nem műtéti beavatkozásokat.

Összefoglalva, célunk, hogy az ízületek úgy mozogjanak, ahogyan kell. A hosszú távon elakadt nagylábujjízület végül az ízület széteséséhez és ízületi gyulladáshoz vezet, valamint sérüléseket okozhat a lábfej, a boka és a test többi részén. Az egyedi ortézis és a gyógytorna kiváló módja annak, hogy az ízület jobban működjön, és segítsen jobban mozogni az életben és a sportolásban.