ESETISMERTETÉS
Egy 62 éves vietnami férfi 2001 januárjában került kórházunkba feltételezett endocarditis miatt. A férfi 1952 óta élt Franciaországban és állatorvosként dolgozott. Előzményei között szerepelt cholecystectomia, 1965-ben vérző gyomorfekély miatt végzett gastrectomia, 1967-ben tetracyclinnel kezelt brucellosis és polycythemia. A beteg 1965 óta nem számolt be 1 napnál hosszabb kórházi tartózkodásról (terápiás flebotómia céljából). Korábban nem voltak károsodott szívbillentyűi. A kórházi kezelést megelőző hónapokban nem kapott antimikrobiális kezelést, de január első napjaiban roxitromicinnel (napi kétszer 150 mg ) és kortikoszteroidokkal kezelték tüdőgyulladás feltételezett diagnózisa miatt. 2001. január 14-én szívelégtelenség és tartós láz miatt felvették egy helyi kórházba. Az amoxicillin-clavulánsav kombinációt (napi háromszor 1 g ) adták hozzá a kezeléshez. Január 17-én a transthoracalis echokardiográfia mitrális és aorta vegetációt mutatott ki. Az amoxicillin-clavulánsavat és a roxithromycint cefotaximra (2 g t.i.d.) és gentamicinre (100 mg b.i.d.) cserélték feltehetően fertőző endocarditis miatt. A cefotaxim-gentamicin kezelés harmadik napján a beteg szívelégtelenség miatt gépi lélegeztetésre szorult, és kórházunkba került. A transoesophagealis echokardiográfia volumenes aorta vegetációt mutatott billentyűpusztulással, prolapsussal és aorta regurgitációval. Két mitrális vegetáció is volt mitrális regurgitációval. Mivel két vértenyészetből Enterococcus-fajt izoláltak, a cefotaximot vancomycinre (1 g b.i.d.) cserélték. A betegnél január 23-án elvégezték a mitrális és az aortabillentyű cseréjét.
A korongdiffúziós módszer (27) alapján a törzs először ampicillinre, eritromicinre, vankomicinre, teicoplaninre, trimetoprim-szulfametoxazolra és rifampinra érzékenynek, de lincomicinre rezisztensnek jelentették. Az 500 μg gentamicint milliliterenként tartalmazó agarlemezeken végzett szűrővizsgálattal nem mutattak ki magas szintű rezisztenciát a gentamicinnel szemben. A műtétileg eltávolított billentyűk bakteriológiai vizsgálata, amelyet 18 órával a vankomicin-terápia megkezdése után nyertek, egy enterococcus törzs növekedését mutatta. A vértenyészet és a billentyűizolátumokat fiziológiai és molekuláris módszerekkel Enterococcus gallinarumként azonosították (12), és azonos antibiotikum-érzékenységi mintázatot mutattak. A törzsek 6μg/ml vancomycin agar lemezen, epe eszkulin agaron növekedtek, juhvér agaron nem voltak hemolitikusak, és latex agglutinációval (Slidex Strepto kit; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Franciaország) pozitívak voltak Streptococcus D csoport antigénre. E. gallinarumként azonosították őket az API Rapid ID 32 Strep rendszerrel (kód: 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Franciaország).
A törzsek a 30°-os motilitási teszttel (mannitol motilitási tesztközeg) vizsgálva mozgékonyak voltak, és véragaron nem termeltek pigmentet. Ezt az azonosítást két molekuláris módszerrel is megerősítették: a vanA, vanB, vanC-1 és vanC-2 glikopeptidrezisztencia-ligáz gének specifikus szekvenciáit célzó multiplex PCR-rel (3) és a sodA gén egy fragmentumának (sodAint) restrikciós endonukleázos elemzésével (20). A vanC-1 gént, amely csak a motilis E. gallinarum fajban van jelen, amely eredendően rezisztens a kis mennyiségű vankomicinnel szemben, felerősítették. Az AluI-val, HaeIII-mal vagy HinfI-vel emésztett sodAint restrikciós fragmenthossz-polimorfizmusa specifikus mintázatot adott (adat nem látható). Az E-teszt módszerrel az E. gallinarum izolátumok MIC-értékei a következők voltak: amoxicillin, 0,5 μg/ml (érzékeny); vancomycin, 6 μg/ml (közepes); és teicoplanin, 0,125 μg/ml (érzékeny).
A fertőző endokarditisz eseteinek 5-20%-át az enterokokkuszok, leggyakrabban az E. faecalis okozzák (17). Az enterococcus endocarditis általában idősebb férfiak szubakut megbetegedése, a leggyakoribb fertőzési forrás a gasztrointesztinális vagy az urogenitális traktus. Az irodalom közelmúltbeli áttekintése azt mutatja, hogy a mozgékony enterococcusok okozta bakteriémia az összes enterococcus bakteriémia esetének kevesebb mint 5%-át teszi ki (19, 21-23, 29).
A MEDLINE keresés alapján ez a második jelentés az E. gallinarum (vagy Streptococcus gallinarum, korábbi elnevezése szerint) okozta endocarditisről. Reid és munkatársai egy esetet írtak le egy 66 éves, bicuspid aortabillentyűs férfi esetében, aki 2 évvel korábban urológiai műtéten esett át (22). Esetünkben a beteg kórtörténete, valamint a műtétileg eltávolított billentyűk patológiai vizsgálata nem mutatott ki semmilyen, korábban fennálló billentyűbetegséget.
A motilis enterococcusok, köztük az E. gallinarum és az Enterococcus casseliflavus, ritkán fordulnak elő humán klinikai mintákban, és elsősorban a baromfi gyomor-bélrendszerében, az élelmiszerekben és a háziszárnyasokban fordulnak elő (1, 28). Ritkán hozták őket összefüggésbe betegséggel, de számos invazív fertőzésben szerepet játszanak emberekben, különösen immunhiányos vagy krónikus betegekben, és néha nosocomialisan szerzik őket (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). Az ezen organizmusok okozta bakterémia eseteinek többségében olyan betegek voltak érintettek, akiknek alapbetegségei voltak, például veseelégtelenség, szilárd szervi rák vagy hematológiai malignitás, szilárd szerv- vagy csontvelőátültetés, antitrombin III hiány, asztrocitóma, krónikus osteomyelytis, cukorbetegség, choledocholithiasis és Caroli-kór (10, 11, 13, 17, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Betegünk nem volt immunszupprimált és nem kapott antimitotikus kemoterápiát. Polycythemia vera nélküli jóindulatú erythrocytosis volt az egyetlen alapbetegség, amelyet találtunk.
A motilis enterococcus endocarditis alacsony prevalenciája az e fajok azonosításának nehézségeinek tudható be (9). A fenotípusos jellemzők hasonlósága miatt motilitásvizsgálatra van szükség az Enterococcus faeciumtól való megkülönböztetésükhöz. Az E. gallinarumot általában a pigmentáció hiánya alapján lehet megkülönböztetni az E. casseliflavustól (5). Néhány szerző azonban nem motilis E. gallinarum és E. casseliflavus, valamint nem pigmentált E. casseliflavus izolátumokról számolt be (31). Ezek az eltérések miatt a molekuláris módszerek hasznosak a végleges azonosítás megerősítéséhez (3).
Számos tanulmány számolt be E. gallinarum és E. casseliflavus bélkolonizációról kórházi és nem kórházi egészséges egyéneknél egyaránt. A kolonizáció vagy a fertőzés egyértelmű kockázati tényezőit nem azonosították (1, 7, 8, 26, 29). A mozgatható enterococcusok az általános populáció normális székletflórájának részét képezik. A cefalosporinokkal és vankomicinnel szembeni eredendő alacsony szintű rezisztencia miatt az ezekkel az antimikrobiális szerekkel történő kezelés szerepet játszhat az ezen organizmusokkal való kolonizáció fokozásában (2, 4, 18). Betegünk a felvételt megelőző néhány hónapban nem kapott ilyen antibiotikumokat.
A legtöbb enterococcus okozta megbetegedésben szenvedő betegnél a baktérium feltételezhetően gasztrointesztinális forrásból származik. A mi betegünknek nem volt nyilvánvaló gasztrointesztinális fertőzési forrása. A fertőzés forrásaként az élelmiszerlánc is szerepet játszhat (1). Hangsúlyozzuk, hogy a beteg állatorvosként dolgozott.
Az E. gallinarum képes alacsony szintű vancomycinnel szembeni rezisztencia kifejezésére, a vancomycin MIC-értéke 2 és 32 μg/ml között mozog, és a törzsek az antibiotikummal szemben intermedier vagy érzékeny törzsek közé sorolhatók (2, 3, 25, 31). Ezt a tulajdonságot a kromoszómális vanC1 gén adja (14, 15, 24, 29, 32). Az antibiotikum-érzékenységi minták azt mutatják, hogy a legtöbb izolátum ampicillinérzékeny (6). Esetünk jól szemlélteti az Enterococcus fajok gondos azonosításának fontosságát, mivel ez hatással van az antibiotikum-kezelés megválasztására. Betegünk a műtét elvégzésekor már 18 órája vankomicin-terápiában részesült. A műtét előtti vancomycin-terápia korlátozott időtartama nem tette lehetővé, hogy értékeljük annak tényleges hatását a baktériumok perzisztenciájára a billentyűszövetben. Utólag feltételezhetjük, hogy az ilyen antibiotikus kezelés káros következményekhez vezethetett volna.”
Végeredményben, bár klinikai mintákból nem gyakran nyerhetőek ki, a motilis enterococcusok súlyos invazív fertőzéseket okozhatnak. Ez az eset az E. gallinarum szerepét mutatja be a natív billentyű endocarditis okozójaként. Ez nagy klinikai jelentőséggel bír, mivel az Enterococcus nemzetséghez tartozó fajok közül ez a faj sajátos érzékenységi profillal rendelkezik.