Abstract
Háttérinformációk. Az eredetileg 1899-ben Treves által leírt cecalis bascule a cecalis volvulus legritkább formája, és azt a jelenséget jelenti, amikor a redundáns és kitágult cecum elölről a felszálló vastagbél fölé hajlik, bélelzáródást okozva. Az agyi bénulásban szenvedő betegeknél fokozottan fennáll ennek az állapotnak a kockázata. Eset bemutatása. Bemutatunk egy 28 éves, agyi bénulásban szenvedő, a mindennapi élet minden tevékenységében funkcionálisan függő férfit, akin cecus bascule miatt hurok ileosztómiát végeztek. Ezt követően nagyméretű hurok ileosztómiás prolapsussal jelentkezett sürgősségi osztályunkon, amely az efferens ileosztómiás végtagon keresztül befordult cecumprolapsus következménye volt. Jobb oldali hemikolektómiát végeztek rajta végi ileosztómiával és transzverzális nyálkás fisztula létrehozásával a korábbi sztómahelyen keresztül. A műtét után megfelelően fejlődött, és hazaengedték. Következtetések. Bár a cecalis bascule a bélelzáródás ritka formája, az agyi bénulásban szenvedő betegeknél fokozott a kockázata ennek az állapotnak. A kezelési lehetőségek számosak és elsősorban sebészeti jellegűek. A divertáló hurok ileosztómia önmagában nem ajánlott kezelés. A vastagbélelzáródás minden esete esetén indokolt a nagyfokú gyanú, hogy minimalizáljuk a kiújulás, a morbiditás és a mortalitás kockázatát az ebben az állapotban szenvedő betegek esetében.
1. Háttér
A cecalis bascule a cecalis volvulus legritkább formája, amely önmagában is ritka és a vastagbélelzáródások 1-2%-át teszi ki . Bár eredetileg 1899-ben Treves írta le, Weinstein volt az első, aki leírta az állapot radiológiai és klinikai leleteit . A cecalis volvulusnak három típusa létezik (1. ábra): axiális, hurok és cecalis bascule. Az előbbi kettő az esetek nyolcvan százalékát, az utóbbiak 2-20%-át teszik ki. A cecalis bascule előfordulása a 35 és 75 év közötti férfiaknál a legmagasabb . A francia “bascule” szó billegőt vagy hintázót jelent, és leírja a patofiziológiát, amely a nagy, kitágult cecumnak a felszálló vastagbél fölé időnként elölre hajló, időnként megnövekedett vastagbélre vonatkozik . Az etiológia a bél malrotációjához vagy rögzítési rendellenességhez kapcsolódhat, ami a cecum és a jobb vastagbél peritoneumhoz való rögzítésének hiányát eredményezi, ami egy volvulusra hajlamos, mozgékony cecumot eredményez, ami az azt követő elzáródással, tágulással és iszkémiával jár .
(a) I. típus: axiális cecus volvulus
(b) II. típus: loop cecus volvulus
(b) II:
(c) III. típus: cecal bascule
(a) I. típus: axiális cecalis volvulus(b) II. típus: hurok cecalis volvulus
(b) II. típus: hurok cecalis volvulus
(c) III. típus: cecal bascule
2. Az eset bemutatása
Egy 28 éves férfi jelentkezik a kórtörténetében jelentős agyi bénulással, a mindennapi élettevékenységekben teljesen függő. Egész életében intermittáló hasi puffadás és székrekedés volt a kórtörténetében. Korábban egy külső kórházban alacsony fokú lázzal, kezelhetetlen hányingerrel és hányással jelentkezett. A kontrasztanyaggal végzett hasi kismedencei komputertomográfia (CT) pszeudoobstrukcióra vagy ileusra utaló leleteket mutatott, valószínűleg cecus bascule vagy volvulus miatt. Mivel a nem operatív intézkedések hatására nem javult a helyzet, dekompresszív kolonoszkópiát végeztek rajta a vastagbéltágulat csökkentése érdekében. Ezt követően a műtőbe vitték, ahol a külső műtéti jegyzőkönyv szerint cecus bascule-t, valamint súlyosan tágult vékonybelet és redundáns vastagbelet állapítottak meg. Elterelő hurok ileosztómián, gasztrosztómiás szonda behelyezésén és vakbélműtéten esett át. A műtéti döntés okait a szerzők nem ismertették. A műtét utáni lefolyását megnehezítette a bélműködés késedelmes visszatérése, ami teljes parenterális táplálást tett szükségessé.
Körülbelül 6 héttel később lázzal, leukocitózissal, hasi diszkomforttal és többszörös hányással jelentkezett sürgősségi osztályunkon. Hemodinamikailag stabil maradt, de a sztómája legalább 25-30 cm-re előreesett, és distalisan ödémás és sötétvörös volt (2. ábra). A műtőbe vitték, ahol a sztóma további vizsgálata kb. 40 cm-es prolapsust mutatott. A prolapsált rész nyálkahártya-nyálkahártya-összeköttetését felboncolták az anatómia megrajzolása érdekében (3. ábra). A nyálkahártya ödémás és kóros volt. Ekkor vált nyilvánvalóvá, hogy a prolapsált rész a hurok ileosztómia efferens végtagja volt az intusszuszceptált cecummal és a teljes jobb vastagbéllel. Úgy döntöttek, hogy a mozgékony bél eltávolítása érdekében jobb hemikolektómiát és nyálkahártya-sipoly létrehozását végzik a haránt vastagbél szintjén (3. és 4. ábra). Ezt a teljes reszekciót a stoma helyén keresztül végeztük. Az elsődleges anasztomózist nem végeztük el a beteg rossz tápláltsági állapota és a spaszticitás miatti bélmozgáshoz szükséges stimuláció miatt. Végső ileosztómiát és transzverzális vastagbélnyálkahártya-sistulát hoztak létre a korábbi sztómahelyen keresztül. A beteg posztoperatív lefolyását nehezítette a bélműködés késedelmes visszatérése. Végül a 9. posztoperatív napon hazaengedték a családjával együtt, és a gasztrosztómiás csövön keresztül megfelelő ileosztómiás funkcióval tűrte a szondatáplálást. A műtétet követően a klinikán látták, és az alapállapotához hasonlóan felépült.
3. Megbeszélés
Míg a cecus volvulus jól azonosítható a képalkotó vizsgálatokon, a cecus bascule-t nehezebb lehet kimutatni, különösen olyan betegeknél, akiknek krónikusan visszatérő problémái vannak a puffadással és székrekedéssel. Ez az eset egy olyan beteget mutat be, akinél a kórtörténetét és a műtőben azonosított mobil cecumot tekintve valószínűleg cecus bascule volt. Ez az eset egyedülálló, mivel a teljes jobb vastagbél az ileosztómián keresztül prolapsált, valószínűleg az agyi bénulás és a mobil cecum miatt megnövekedett hasi nyomás miatt.
A neurológiai betegségben, például agyi bénulásban és neurogén bélműködési zavarban, például vastagbél pszeudoobstrukcióban (Ogilvie-szindróma) szenvedő betegeknél fokozott a kockázata ennek az állapotnak, valószínűleg a teherbírás és a spaszticitás miatt. A betegek hányingerrel, hányással, haspuffadással és hasi fájdalommal jelentkeznek, amely lehet diffúz vagy a has jobb oldalára lokalizált . A diagnózis felállítható sima hasi röntgenfelvétellel, kontrasztanyagos beöntéssel vagy CT-vizsgálattal . A cecal volvulus patognomonikus lelet a sima felvételen egy kávébab alakú, levegővel kitágult bélhurok a bal felső kvadránsban . A francia Delabrousse és munkatársai kiemelték a CT pontosságát a cecal volvulus különböző típusainak megkülönböztetésében. Az axiális torziót az óramutató járásával megegyező irányú örvényjel jellemzi, míg a huroktípus jellemzően az óramutató járásával ellentétes irányú örvényjelet tartalmaz. Ezzel szemben a cecus basculusra jellemző CT-lelet a központi hasüregben elhelyezkedő cecum, örvényjel jelenléte nélkül. A szerzők megjegyezték a CT-képalkotás hasznosságát a szövődmények előrejelzésében ezekből, mint a körkörös falvastagság, pneumatosis intestinalis, fokozott mesenteriális zsírsűrűség és pneumoperitoneum jelenléte .
Számos kezelési lehetőség létezik, a választás a bélkárosodás jelenlététől vagy hiányától, valamint a beteg hemodinamikai stabilitásától függ. Bár leírták a nem műtéti kezelést (detorzióval), a terápia fő pillére jellemzően a műtét a kiújulás magas aránya miatt . A cecus volvulus pragmatikus megközelítése az ileocectomia vagy a formális jobb hemicolectomia elvégzése azoknál a betegeknél, akiknél a bél nekrotikus. Ha a beteg stabil, meg kell kísérelni az anasztomózist. Ha a beteg hemodinamikailag instabil, vagy a reszekció idején rossz a táplálkozási vagy funkcionális állapota, végstómiát lehet végezni. Az életképes béllel rendelkező és jó műtéti jelölt betegeknél a recidíva minimalizálása érdekében reszekció (ileocectomia vagy jobb hemicolectomia), majd primer anasztomózis végezhető. Az életképes béllel rendelkező, cecalis volvulussal jelentkező, alkalmatlan betegnél meg lehet kísérelni a cekosztómiát. Ezt a lehetőséget azonban ritkán végzik el a visszatérő volvulus kockázata miatt. A hurok ileosztómia nem megfelelő kezelés.
Kevés adat áll rendelkezésre azon betegek kiújulási arányáról, akiket nem kezelnek sebészi reszekcióval. A kolonoszkópos redukcióval kezelt cecalis volvulusban szenvedő betegek esetében a kiújulási arány felfelé 50%, ezért nem ajánlott . A cerebrális bénulásban szenvedő betegek fontos demográfiai csoportot képviselnek ezen állapot szempontjából, mivel olyan kockázati tényezők vannak jelen, mint a krónikus székrekedés, az immobilitás és a neurogén bélműködési zavarok . A tünetek késői felismerése szintén hozzájárulhat a morbiditáshoz és a mortalitáshoz, és ez aláhúzza az azonnali diagnózis és kezelés fontosságát.
4. Következtetések
A cecalis bascule a cecalis volvulus ritka formája, amely önmagában a vastagbélelzáródás ritka oka. A cerebrális bénulásban szenvedő betegeknél fokozott a kockázata ennek az állapotnak. A kezelési lehetőségek számosak és elsősorban sebészeti jellegűek, a hangsúly a mozgékony bél reszekcióján van. A divertáló hurok ileosztómia önmagában nem ajánlott kezelés. A vastagbélelzáródás minden esete esetén, és különösen neurológiai betegségben szenvedő betegek esetében indokolt a nagyfokú gyanú, hogy minimalizáljuk a kiújulás, a morbiditás és a mortalitás kockázatát ezeknél a betegeknél.
Érdekütközések
A szerzők egyike sem áll összeférhetetlenségben.