REVIEW CIKK
Bél endometriózis: jóindulatú betegség?
Marco Antonio BassiI; Sérgio PodgaecII; João Antonio Dias JúniorIII; Carlos Walter SobradoIV; Nicolau D’Amico FilhoV; Maurício Simőes AbrãoVI, *
IPosztgraduális hallgató, Nőgyógyászati és Szülészeti Tanszék, Orvosi Kar, São Paulo-i Egyetem – FMUSP; Az általános sebészeti rezidensképzés koordinátora, Ipiranga Kórház és főorvos, Általános Sebészeti és Videolaparoszkópiai Osztály, Ipiranga Kórház, São Paulo,SP
IIDoktori fokozat, Nőgyógyászati és Szülészeti Osztály FMUSP és segédorvos, Nőgyógyászati Klinika, Hospital das Clínicas, Orvosi Kar, São Paulo Egyetem – FMUSP, São Paulo,SP
IIIDoktori hallgató, Nőgyógyászati és Szülészeti Tanszék FMUSP és együttműködő orvos, Nőgyógyászati Klinika, Hospital das Clínicas, Orvosi Kar, São Paulo-i Egyetem – FMUSP, São Paulo,SP
IVPhD, PhD, Sebészeti Klinika Tanszék, FMUSP és asszisztens orvos, Sebészeti Klinika, Hospital das Clínicas, Orvosi Kar, São Paulo-i Egyetem – FMUSP, São Paulo,SP
VNőgyógyász és a videósebészet koordinátora, Nőgyógyászati Tanszék, Hospital Brigadeiro, São Paulo,SP
VIDoktor, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, FMUSP; A Nőgyógyászati Klinika Endometriózis Osztályának felelőse, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Orvosi Kar, São Paulo-i Egyetem – FMUSP, São Paulo,SP
RESUMO
Az endometriózis jóindulatú jellege ellenére a becslések szerint az esetek 1%-a rákos megbetegedés, különösen, ha mindkét állapot a petefészekben fordul elő. A kismedencei régió rectovaginális septumában, vastagbélben, húgyhólyagban, hüvelyben és peritoneumban talált extraovariális elváltozások szintén rosszindulatú daganatokkal hozhatók összefüggésbe. Az ektopikus endometriumszövet számos jellemzője közelebb hozza a neoplasztikus fenotípushoz, és maga az endometriózis is tipikusan neoplasztikus viselkedést mutat, mivel képes behatolni a szomszédos strómába, és távoli elváltozásokkal társul. Ez az áttekintés aktualizálja az endometriózisos szövetek bélrendszeri implantátumaival kapcsolatos diagnosztikai, klinikai és terápiás ismereteket, valamint a neoplasztikus folyamatokkal való kapcsolatukat, hogy jobban megértsük jóindulatú jellegüket vagy esetleges rosszindulatúvá válásuk lehetőségét.
Uniterms: Endometriózis. Bélrendszer. Neoplasmák.
BEVEZETÉS
Az endometriózist először Rokitansky írta le 1861-ben1 , és úgy definiálják, hogy az endometriózis a méhen kívüli endometrium mirigy és/vagy stroma jelenléte2. Ez az állapot dysmenorrhoeát, aciklikus kismedencei fájdalmat, meddőséget, dyspareuniát, valamint vizelet- és bélműködési zavarokat okozhat a menstruációs ciklus alatt2,3, ami rávilágít a hormonfüggő jellegére1.
Noha az endometriózis megértésében még mindig vannak ellentmondások, ismert, hogy érintheti a hashártyát, a petefészket, a rektovaginális septumot és a beleket4,5, és hogy az egyik legfontosabb nőgyógyászati rendellenességet jelenti, amelynek diagnózisa és kezelése bizonytalan6,7.
Az endometriózis diagnosztikai gyanúja elsősorban klinikai, a fent említett, az állapotból eredő jelek és tünetek alapján. Tanulmányok jelentek meg az endometriózis diagnózisának lehetséges laboratóriumi módszereiről8 , de az egyetlen fontos marker, amelyet az endometriózis előrehaladottabb stádiumainak diagnosztizálására találtak, a CA 125 volt, különösen a menstruációs ciklus első három napján gyűjtött vérben9. A betegség végleges diagnózisához még ma is elengedhetetlenek az olyan invazív módszerek, amelyek lehetővé teszik a betegségre utaló elváltozások láthatóvá tételét és a gyanú megerősítésére szövettani elemzésre alkalmas szövetminta nyerését.
A korábban diagnosztizált esetekben széles körben támogatják a klinikai kezelést hormonális szerek alkalmazásával10. A műtéti kezelés elsősorban előrehaladottabb esetekben javallott, a klinikai kép és a képalkotó vizsgálatok alapján, lehetőség szerint laparoszkópos megközelítést választva7.
AZ ENDOMETRIOSIS OSZTÁLYZATA
Az endometriózis etiopatogenezisét, diagnózisát és kezelését övező kétségek, valamint a rendkívül változó viselkedés miatt több szerző is megpróbált egy olyan osztályozást létrehozni, amely lehetővé teszi e klinikai entitás megértésének egyetemessé tételét. Az első közülük Sampson11 volt, aki 1921-ben javasolta az endometriális hematómák osztályozását az összenövések eloszlása szerint, ami már jelezte a betegség agresszív viselkedését, és rámutatott a bélrendszeri érintettség lehetőségére.
Az Amerikai Fertilitási Társaság javasolta az endometriózis osztályozását egy fokozatosan gyűjtött pontrendszerben, analóg módon azzal, amit a rosszindulatú daganatok esetében alkalmaznak, figyelembe véve (1) az elváltozás méretét és az érintettség mértékét (felületes vagy mély) mind a peritoneumban, mind a jobb és bal petefészekben; (2) a hátsó fundus obliterációja (részleges vagy teljes); és (3) az összenövések típusa (velamentózus vagy sűrű) a petefészkekben és a petevezetékekben, kiemelve a tubus fimbriae teljes bevonását az összenövésekkel12.
A megfigyelésből kiindulva, hogy a kismedencei endometriózis inváziós mélysége jelentősen nagyobb lehet a kismedencei fájdalommal küzdő nőknél, mint a csak meddőségben szenvedő nőknél; hogy ez a mélység az idősebb betegeknél ténylegesen nagyobbnak bizonyult; és hogy az American Society of Fertility által megállapított pontszámok nem tükrözik az infiltratív elváltozást, 1992-ben Koninckx és Martin13 javasolta az endometriózis három típusba sorolását az infiltratív jellemzői alapján: (1) az I. típust az endometriózis krónikus infiltrációja jellemezte a Douglas-kul-de-sacban, a betegség legnagyobb kiterjedése a peritoneális oldalon alakult ki; (2) a II. típus megfelel a peritoneális betegségnek a bél visszahúzódásával, felfelé, ami megnehezíti a hozzáférést; (3) a III. típus pedig a Douglas-kul-de-sacban jelenik meg, mint a jéghegy csúcsa, és külső adenomyosisnak nevezik, mivel az endometriózis a rectovaginális septum simaizomzatában alakul ki.
Hisztológiai szempontból az elváltozásokat stromális endometriózisra (amelyet a ciklus bármely szakaszában a helyi endometriumhoz morfológiailag hasonló stroma jelenléte jellemez) és mirigyes endometriózisra (amelyet a felszíni hám jelenléte vagy mirigyes vagy cisztás tereket alkotó, korábbi vérzésre utaló jeleket mutató szövetekkel társuló mirigyes vagy cisztás terek jellemeznek) lehet értékelni. Az aktív endometriumhámmal való hasonlóság alapján a mirigymintázatot a következő alosztályokba sorolják: (1) jól differenciált, amikor a hámsejtek morfológiája a ciklus különböző fázisaiban nem különböztethető meg a helyi endometriumétól; (2) differenciálatlan, amikor a hám lapított vagy alacsonyan kuboidális, és nincs megfelelő felszíni endometrium, amely hasonlít a peritoneális bélés mesotheliumára, vagy amikor a hám Muller-típusú és az endometriumtól elkülönül; és (3) vegyes differenciáltságú, amikor az előző mintázatok ugyanazon a helyen jelen vannak14. A szövettani információk és az egyes esetek terápiás válasza és prognózisa közötti összefüggés lehetőségét már megállapították14-16.
Az e betegség sokféle aspektusa miatt Nisolle és Donnez4 bevezetett egy koncepciót, amely szerint az endometriózist három különböző betegségre osztják: (1) peritoneális betegség, amelyet a hashártya felületes implantátumainak jelenléte jellemez; (2) petefészek betegség, amely felszínes petefészek implantátumokat és endometriómákat foglal magában, amelyek e betegség jellegzetes cisztái; (3) és rectovaginális szeptum betegség.
Bélrendszeri endometriózis
A bélrendszeri endometriózis előfordulási gyakorisága az endometriózisos esetek 5,3-12%-a között mozog. A végbél és a szigmabél együttesen az összes bélrendszeri endometriális elváltozás 70-93%-át teszik ki7,17. Ha a végbelet veszélyezteti, obstruktív tüneteket okozhat, ami megnehezíti a rosszindulatú és a gyulladásos betegség megkülönböztetését18.
A 379 extragenitális endometriózisos eset áttekintésében 8,9%-os prevalenciát figyeltek meg, és az esetek 32,3%-a a bélfalban koncentrálódott. A leggyakoribb klinikai tünet a fájdalom volt (76,5%), amely az esetek 41,2%-ában ciklikusan jelentkezett19. A bélfal érintettségének mértékétől függő specifikusabb tünetek közé tartozik a székletürítéskor a gátba sugárzó végbélfájdalom (52%), székrekedés vagy hasmenés (25%-40%) és váltakozó székrekedés és hasmenés (14%). Az esetek körülbelül 12%-ában a bélszubokklúzió vagy akut bélelzáródás tipikus tünetei jelentkeznek.
A bél endometriózis képalkotó diagnózisának kiegészítő vizsgálatai közül az ultrahangvizsgálat (US) igen ígéretes eredményeket mutat14,20. A transzrektális US hasznos a bélfal érintettségének mértékének meghatározására21. A rektális endoszkópos US és a kolonoszkópia érzékenysége 100%, specificitása 67%14. Az Ohba és munkatársai által bevezetett rektális endoszkópiát22 sikeresen alkalmazták adjuváns diagnosztikai módszerként7,14 az elváltozás és a végbél lumen közötti távolság, az extrinsic kompressziók és a végbélszubmukóza elváltozásainak azonosítására. A transzvaginális US bélpreparációval már kimutatta, hogy a rectosigmoidális és retrocervikális endometriózis esetében az MRI-nél és a digitális hüvelyi vizsgálatnál jobb az érzékenység, a specificitás, a pozitív és negatív prediktív érték és a pontosság, így a műtéti stratégia meghatározása szempontjából fontos preoperatív vizsgálatnak bizonyult23.
Az egyéb adjuváns vizsgálatok közé tartozik még a fibrokolonoszkópia (az extrinsic folyamatok értékelésére), az MRI (1. ábra) és a CT (a helyi érintettség értékelésére)1. Úgy tűnik, hogy az MRI nagyobb specificitással és érzékenységgel rendelkezik, mint a CT-vizsgálat24.
Az említett vizsgálatok egyike sem képes azonban önmagában megerősíteni a diagnózist. A laparoszkópia továbbra is az arany standard, mivel az elváltozások mértékének és kiterjedésének meghatározása mellett7,25,26 lehetővé teszi a szövetmintavételt és következésképpen a betegség végleges szövettani diagnózisát. Ráadásul a sebészeti kezeléshez ez az előnyben részesített hozzáférési útvonal, mivel jelenleg nincs hely pusztán diagnosztikus laparoszkópos eljárásokra.
A szakirodalomban nem áll rendelkezésre elegendő adat a bél endometriózis klinikai kezelésének hatékonyságáról, mivel a közzétett jelentések általában elszigetelt esetekre vonatkozó tanulmányokra vonatkoznak. Egyes szerzők a preoperatív klinikai kezelést javasolják a szöveti elváltozás csökkentésének elérése érdekében, hogy a sebészeti beavatkozás kevésbé legyen agresszív27.
A nagyobb betegcsoporttal végzett régebbi tanulmányok a laparotómia eredményeire hivatkoznak a bél endometriózis sebészeti kezelésében28. Az utóbbi időben, bár kisebb mintákkal, számos szerző bizonyította a laparoszkópia jelentőségét elsősorban az elektív kezelésekben29,30 , amelyek eredményei nagyon jók, nem számoltak be kiújulásokról és halálozásról, bár a megbetegedési arányok még mindig viszonylag jelentősek31. Az infiltratív endometriózis kezelése minden esetben sebészeti, és a megközelítés a sebész tapasztalatától és az elváltozások elhelyezkedésének, kiterjedésének és beszűrődésének meghatározásától függ. Az elváltozások kimetszését vizuálisan kell irányítani, megőrizve az endometriózisos csomó melletti egészséges szöveteket, és a reszekciónak szükség esetén a végbélfal és a hátsó cul-de-sac egy részét is magában kell foglalnia. Vannak olyan esetek, amikor a rectosigmoid szegmentális reszekciójára lehet szükség7. A 2. és 3. ábra a bélfal elváltozását mutatja a műtéti mintán.
A bélfalat általában minimálisan érintik a 2 cm-nél nem nagyobb endometriózisos szövetimplantátumok. Tanulmányok beszámoltak olyan előrehaladottabb elváltozásokról, amelyek az egész falat érinthetik, beleértve a bél lumenét is, és retorragiát eredményeznek, ami a bél endoluminalis menstruációs folyamatát jelenti44. Egy másik lényeges kérdés az elváltozások mélysége és a veszélyeztetett végbél kerülete közötti összefüggés. Abrão és munkatársai33 megfigyelték, hogy azok az elváltozások, amelyek érintettsége mélyebben van, mint a belső izomréteg, a végbél kerületének több mint 40%-át érintik mikroszkopikus betegséggel.
Az ektopikus endometriumszövetben keletkezett elváltozások másodlagosak a fiziológiás menstruációs folyamathoz képest. Kezdetben helyi gyulladásos folyamat indul be, az ezt követő reparatív fázis pedig fibrózist eredményez, amely nagyon előrehaladott stádiumban visszafordíthatatlanná és hormonterápiával szemben rezisztenssé válhat. Az endometriózisban szenvedő nők nagy többségénél jelen lévő fibrotikus szövet mértéke és mennyisége (3. ábra) közvetlenül összefügg a betegség kiterjedésével. A leginkább érintett területeken a fibrózis kiterjedhet a zsírra és a perivisceralis kötőszövetre34.
Kavallaris és munkatársai35 7,5 cm-es szegmensekben vizsgálták a colorectalis endometriosis mintáit, és megfigyelték, hogy a serosus réteg az esetek 100%-ában érintett a folyamatban; a submucosus és a mucosalis réteg az esetek 34%-ában, illetve 10%-ában volt érintett. Anaf és munkatársai36 megfigyelték, hogy az esetek 53%-ában az elváltozások közvetlenül érintkeztek az idegelemekkel, de nem mutattak ki összefüggést az elváltozások átmérője és az ektopikus implantátumok inváziójának mélysége között. Ribeiro és munkatársai31 125 bél endometriózisban szenvedő beteget értékeltek rektális ultrahangvizsgálattal, és 9,6%-ban felszínes elváltozásról, 71,2%-ban pedig izomérintettségről számoltak be.
A bél endometriózisban szenvedő nők akár 40%-ánál nem lehet teljes a teljes lemezeltávolítás, akiknél maradványelváltozás maradhat. Úgy tűnik, hogy ez a nem teljes reszekció abból adódik, hogy az izomréteg fibrózisa nem mindig elegendő a bél endometriózisos elváltozások beburkolásához.37.
Endometriózis és rák
Noha a daganatos folyamatok kialakulása ritkán fordul elő az endometriózis esetében, amelyet az állapot folyamatos fejlődése ellenére jóindulatú betegségként konfiguráltak, a becslések szerint az esetek 1%-a rákhoz köthető.38,39
Az endometriózis valóban rendelkezik néhány tipikusan daganatos jellegzetességgel, mint például a szomszédos stroma inváziójának képessége és a távoli elváltozásokkal való társulás40. A rákhoz hasonlóan az endometriózis is képes más szövetekhez tapadni, azokba behatolni vagy azokat eltorzítani41, bár általában nem okoz anyagcsere-fogyasztó állapotokat42. Ezenkívül az endometriózis etiopatogenetikai elméletei a sejtek szaporodásának és neoangiogenezisének szabályozásával összefüggő növekedési faktorokat és citokineket foglalnak magukban, amelyek a karcinogenezisben is szerepet játszhatnak32. Podgaec és munkatársai44 kimutatták, hogy az endometriózis, mint gyulladásos betegség, a Th2 komponens változását mutatja, amelyet az ezt az immunválaszmintát képviselő citokinek relatív növekedése képvisel. Úgy tűnik továbbá, hogy a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor szintje ciklikus változásokat mutat a peritoneális folyadékban az endometriózisban szenvedő betegeknél45 , ami kiegészül azzal, hogy a vaszkuláris endoteliális növekedési faktor és receptorának érsűrűsége és eloszlása jelentősen magasabb a végbelet érintő mély endometriózisban szenvedő betegeknél46.
A petefészekrák formái általában különösen társulnak ehhez a rendellenességhez. Az endometriózissal kapcsolatos daganatok mintegy 78%-a a petefészekben fordul elő, a fennmaradó 22% pedig extraovariális daganatokra utal, amelyek általában a kismedencei régió rectovaginális septumában, vastagbélben, húgyhólyagban, hüvelyben és peritoneumban találhatók40.
A nőgyógyászati emlődaganatok sejtes elváltozásait alaposan megvizsgálták. Úgy tűnik, hogy a rosszindulatú sejtek átalakulása a sejtciklusban is szerepet játszó proto-onkogének és tumorszupresszor gének expressziójának megváltozásából ered. Ezek az elváltozások valószínűleg a tumorgenezisben és a tumorprogresszióban fontos szerepet játszó eseményeket jelentenek, legalábbis az emlődaganatok esetében47.
A petefészek endometrioid ciszták 21%-ában már azonosítottak PTEN génváltozást48. A hisztokémiai vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a bcl-2 és a p53 megváltozása összefüggésbe hozható az endometriózisos ciszták malignizálódásával49.
A genomiális DNS-tartalom koncentrációja alapján a sejtek diploid és aneuploid DNS-re oszthatók. Általában a diploidnak minősített daganatok kedvező prognózissal járnak. A DNS-tartalom e paramétere nem különbözteti meg a daganatos és a nem daganatos elváltozásokat, mivel vannak karcinómák és egyéb diploid mintázatú daganatok50. A petefészekcisztákból eltávolított endometriális szövetekben már azonosítottak diploid mintázatot a morfológiai atípia nélküli szövetekben és aneuploid mintázatot az atípusos szövetekben51. In vitro vizsgálatok az endometriózis monoklonális eredetére utaltak52; más szerzők az endometriózisos lerakódások 28%-ában megfigyelték a heterozigozitás elvesztését53.
Bél endometriózis és rák
A bélbe implantálódott endometriózis számos esetét későn diagnosztizálják, a kezdeti enterorrhagiás panaszoktól és a rosszindulatú daganat gyanúja után21,54, mivel a bél endometriózisnak nincsenek specifikus patognomonikus tünetei, ami a diagnózist nagy kihívássá teszi.
Li és munkatársai55 a végbélbe beültetett endometriózis okozta akut vastagbélelzáródás esetéről számoltak be, amelyet csak ismételt kolonoszkópos biopsziák és képalkotó vizsgálatok után diagnosztizáltak, amelyek többnyire nem tudták megkülönböztetni az endometriózisos elváltozást a daganatos folyamattól, ami arra késztette a szerzőket, hogy további vizsgálatokat javasoljanak a malignitás kockázatáról a bél endometriózis eseteiben.
2002-ig az irodalomban kilenc alkalommal számoltak be bél endometriózis malignitásáról56-57 , és az utóbbi öt évben elszigetelt eseteket írtak le58-59 . Ezek általában endometrioid karcinómák, és ritkán szarkomatózus transzformációra utalnak.
A bél endometriózis malignizálódásának lehetősége elengedhetetlenné teszi az endometriózis fókuszok szövettani vizsgálatát, különös tekintettel arra, hogy az ektopikus endometriumszövet számos morfofunkcionális jellemzője közelebb hozza azt a neoplasztikus fenotípushoz60.
A bél endometriózissal kapcsolatos daganatos folyamatokról már kimutatták, hogy ösztrogénfüggőek, és egy progeszteronkezelést követő rosszindulatú daganatos esetről is beszámoltak. Kawate és munkatársai61 egy olyan betegnél, aki méhleióma miatt teljes méheltávolításon és hormonpótló kezelésen esett át, a sigmoid colon mesenteriumának endometriózisából eredő endometriális adenokarcinómáról számoltak be. A tumorsejtek citokeratin 7-re pozitívak, de citokeratin 20-ra negatívak voltak. A szerzők az endometriózis malignitásának okát a hiperösztrogenizmusnak tulajdonították, különösen azért, mert a beteg 14 éven át hormonpótló kezelésben részesült. Különös figyelmet javasoltak a bélrendszeri endometriózis eseteinek alakulásában azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében hormonpótló kezelés szerepel.
Rojas-Cartagena és munkatársai62 a tumor nekrózis faktor (TNF) szerepét és a TNF receptorok részvételét vizsgálták egy kísérleti modellben, amelyben a bélrendszeri endometriózist patkányokban műtéti úton idézték elő. Hatvan nappal a műtét után szövet- és folyadékmintákat elemeztek. A TNF és a célgének fokozott expressziója és a TNF-receptor gének csökkent expressziója a TNF-rendszer részvételét mutatta ki a bélrendszeri endometriózis patogenezisében. A TNF számos hatásmechanizmusa közül kiemeljük a gyulladásos megnyilvánulások közvetítését és a daganatos sejtek pusztítását. A TNF-receptorokkal kapcsolatos tényezőket az antiapoptotikus folyamatok aktiválásával hozták összefüggésbe.
Az endometriózis nyirokcsomókban való jelenléte, bár ritkán jelentették, néhány szerzőt arra késztetett, hogy az endometriózis nyirokúti retrográd terjedési útvonalát védje63. Abrão és munkatársai41 35 egymást követő bél-endometriózisos esetben értékelték az elváltozás méretét, a bélben lévő elváltozások számát, a bélfal rétegeit és az endometriózisos elváltozás által veszélyeztetett bélhurok kerületét, valamint az endometriózisgócokat tartalmazó nyirokcsomók jelenlétét. A műtéti minták elemzése az esetek 54%-ában mutatott ki nyirokcsomókat a perikolikus zsírszövetben, és ezen esetek 26,3%-ában a nyirokcsomók már endometriózis által érintettek voltak. Minden olyan mintában, ahol az endometriózisos elváltozás vastagsága elérte vagy meghaladta az 1,75 cm-t, a nyirokcsomók is érintettek voltak, amelyek szintén pozitívak voltak minden olyan esetben, amikor a bélhurok kerületének több mint 80%-át érintette az endometriózis. A szerzők szerint ezek olyan eredmények, amelyek alapján újra kell gondolni azt az állítást, hogy az endometriózis kizárólag jóindulatú lenne.
Mindezek a tanulmányok rávilágítanak a bélrendszert veszélyeztető betegség agresszivitására, a rák differenciáldiagnózisára és az egyidejűleg jelentkező rosszindulatú betegségek nagyobb esélyére ezeknél a betegeknél. A szakirodalomban még mindig hiányoznak a bélfal infiltratív elváltozására jellemző DNS-ploidia-változásokat vizsgáló tanulmányok az endometriózisban64. Hasonlóképpen, a bélfalba ültetett endometriumszövetben a sejtproliferáció és az apoptózis közötti egyensúlyra, valamint a p53 fehérje expressziójára összpontosító vizsgálatok nem ismertek. Az ezekre a sejtes aspektusokra összpontosító vizsgálatok minden bizonnyal támogatást nyújthatnak a bél endometriózisnak tulajdonított jóindulatú jelleg megerősítéséhez, amelyet a közelmúltban néhány szerző megkérdőjelezett.
Érdekütközés: nincs
Hivatkozások
1. Bianchi A, Pulido L, Espin F, Hidalgo LA, Heredia A, Fantova MJ, et al. Endometriosis. Cir Esp. 2007;81:170-6.
2. Abrão MS, Dias JA Jr, Podgaec S. Az endometriózis története és epidemiológiai vonatkozásai: egy elterjedt és régóta ismert betegség. In: Abrão MS. Endometriózis: uma visão contemporânea. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p.1-11.
3. Podgaec S, Abrão MS. Endometriózis: a diagnózis és a kezelés aktuális szempontjai. Rev Bras Med. 2004;61:41-6.
4. Nisolle M, Donnez J. A peritoneális endometriózis, a petefészek endometriózis és a rectovaginális septum adenomyotikus csomói három különböző entitás. Fertil Steril. 1997;68:585-96.
5. Abrão MS, Machado MAC, Campos FGCM, Habr Gama A, Pinotti HW. Végbél endometriózis. Rev Hosp Clin Fac Med Univ São Paulo. 1994;49:173-6.
6. Abrão MS, Podgaec S, Carvalho FM, Pinotti JA. Endometriózis a presacralis idegben. Int J Gynecol Obstet. 1999;64:173-75.
7. Abrão MS, Neme RM, Averbach M. A rectovaginális septum endometriózisa: betegségspecifikus diagnózis és kezelés. Arch Gastroenterol. 2003;40:192-7.
8. Abrão MS, Podgaec S, Martorelli Filho B, Ramos LO, Pinotti HW, Oliveira RM. A biomechanikai markerek használata a kismedencei endometriózis diagnózisában. Hum Reprod. 1997;12:2523-7.
9. Abrão MS, Podgaes S, Pinotti JA, Oliveira RM. Tumormarkerek az endometriózisban. Int J Gynaecol Obstet. 1999;66:19-22.
10. Crosignani P, Olive D, Bergquist A, Luciano A. Az endometriózis kezelésének előrelépései: frissítés a klinikusok számára. Hum Reprod Update. 2006;12:179-80.
11. Sampson JA. A petefészek perforáló vérzéses (csokoládé) cisztái: Jelentőségük és különösen az endometriális típusú kismedencei adenomákkal való kapcsolatuk. Arch Surg. 1921;3:245-323.
12. ASRM – Amerikai Reprodukciós Orvosi Társaság. Az Amerikai Termékenységi Társaság felülvizsgált Endometriosis osztályozása: 1996. Fertil Steril. 1997;67:817-21.
13. Koninckx PR, Martin DC. Mély endometriózis: infiltráció vagy retrakció következménye vagy esetleg adenomyosis externa? Fertil Steril. 1992;924-8.
14. Abrão MS, Neme RM, Averbach M, Petta CA, Aldrighi JM. Rektális ultrahangvizsgálat radiális szondával a rectovaginális endometriosis megítélésében. J Am Gynecol Laparosc. 2004;11:50-4.
15. Abrão MS, Carvalho FM, Marques JA, Melo P, Schupp T, Noronha S. Az endometriózis szövettani osztályozása: jelentősége a terápiás válasz szempontjából. In; World Congress of Endometriosis 4. Salvador; 1994. .
16. Abrão MS, Neme RM, Carvalho FM, Aldrighi JM, Pinotti JA. Az endometriózis szövettani kalsszifikációja mint a kezelésre adott válasz előrejelzője. Gynecol Obstet. 2003;82:31-40.
17. Darai E, Thomassin I, Barranger E, Detchev R, Cortez A, Houry S, et al. Laparoszkópos kolorektális rezekció kivitelezhetősége és klinikai eredménye endometriózis esetén. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:392-400.
18. Paksoy M, Karabiçak I, Ayan F. Végbél endometriózis okozta bélelzáródás. Mount Sinai J Med. 2005;72:405-8.
19. Douglas C, Rotimi O. Extragenitális endometriosis: egy glasgow-i kórházi tapasztalat klinikopatológiai áttekintése esetleírásokkal. J Obstet Gynaecol. 2004;24:804-8.
20. Koga K, Osuga Y, Yano T, Momoeda M, Hirota Y, Kugu K, et al. A mélyen infiltráló rectosigmoid endometriosis jellegzetes képei a transzvaginális és transzrektális ultrahangvizsgálaton. Hum Reprod. 2003;18:1328-33.
21. Dumontier I, Chapron C, Cahussade S, Dubuisson JB. A rektális endoszkópos ultrahangvizsgálat haszna a kismedencei endometriózis emésztőszervi érintettségének kimutatására: technika és eredmények. Gynecol Obstet Fertil. 2002;30:979-84.
22. Ohba T, Mizutani H, Maeda T, Matsuura K, Okamura H. Az endometriózis értékelése a méhszalagokban transzrektális ultrahangvizsgálattal. Hum Reprod. 1996;11:2014-7.
23. Abrão MS, Gonçalves MOC, Dias Junior JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. A klinikai vizsgálat, a transzvaginális szonográfia és a mágneses rezonancia képalkotás összehasonlítása a mély endometriózis diagnózisában. Hum Reprod. 2007;187:1-6.
24. Chapron C, Liaras E, Fayet P, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, et al. Magnetic resonance imaging in endometriosis: A mélyen beszivárgó endometriosis nem a rectovaginalis septumból ered. Gynecol Obtet Invest. 2002;53:204-8.
25. Pishvaian AC, Ahlawast SK, Garvin D, Haddad NG. Az Eus-vezérelt FNA szerepe a tüneteket okozó rectosigmoid endometriosis diagnosztikájában. Gastrointest Endosc. 2006;63:331-5.
26. Ikoda F, Vanni D, Vasconcelos A, Podgaec S, Abrão MJ. Mikrolaparoszkópia vs. hagyományos laparoszkópia a korai stádiumú kismedencei endometriózis kezelésében: összehasonlítás. J Reprod Med. 2005;50:771-8.
27. Almeida OD Jr. Mikrolaparoszkópia és GnRH-agonista: Kombinált minimálisan invazív megközelítés az endometriózissal társuló occlusiv salpingitis isthmica nodosa diagnózisára és kezelésére. JSLS. 2005;9:431-3.
28. Bailey HR, Ott MT, Hartendorp P. Agresszív sebészi kezelés az előrehaladott kolorektális endometriózisban. Dis Col Rectum. 1994;37:743-7.
29. Dupree HJ, Sanagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady KM, Falcone T. A mély kismedencei endometriózis laparoszkópos reszekciója rectosigmoid érintettséggel. J Am Coll Surg. 2002;195:754-8.
30. Abrão MS, Sagae EU, Gonzáles M, Podgaec S, Dias JA Jr. rectosigmoid endometriosis kezelése laparoszkóposan asszisztált vaginális rectosigmoidectomiával. Int J Gynecol Obstet. 2005;91:27-31.
31. Ribeiro PA, Rodrigues FC, Kehdi IP, Rossini L, Abdalla HS, Donadio N, et al. Laparoscopic resection of intestinal endometriosis: A 5-year experience. J Minim Invasive Gynecol. 2006;13:442-6.
32. Sciumè C, Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Facella T, Modica G. Endometriosi intestinale: Una causa oscura di rettorragia ciclica. Ann Ital Chir. 2004;75:379-84.
33. Abrão MS, Podgaec S, Dias Jr JA, Averbach M, Silva LF, Marino de Carvalho F. A végbelet a belső muscularis rétegnél mélyebben veszélyeztető endometriózisos elváltozásoknál a végbél kerületének több mint 40%-át érinti a betegség. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(3):280-5.
34. Itoga T, Matsumoto T, Takeuchi H, Yamasaki S, Sasahara N, Hoshi T, et al. Fibrosis and smooth muscle metaplasia in rectovaginal endometriosis. Pathol Int. 2003;53:371-5.
35. Kavallaris A, Kohler C, Kuhne-Heidd R, Schneider A. A rectovaginális endometriózis rektális inváziójának szövettani kiterjedése. Hum Reprod. 2003;18:1323-7.
36. Anaf V, El Nakadi I, Simon P, Van de Stadt J, Fayt I, Simonart T, et al. A vastagbél endometriózisának preferenciális infiltrációja a vastagbél idegek mentén. Hum Reprod. 2004;19:996-1002.
37. Remorgida V, Ragni N, Ferrero S, Anserini P, Torelli P, Fulcheri E. Mennyire teljes a bél endometriózisos elváltozások teljes vastagságú reszekciója? Egy prospektív sebészeti és szövettani vizsgálat. Hum Reprod. 2005;20:2317-20.
38. Abrão MS, Podgaec S, Pinotti HW, Oliveira RM. Tumormarkerek az endometriózisban. Int J Gynecol Obstet. 1999;66:19-22.
39. Mascaretti G, Di Berardino C, Mastrocola N, Patacchiola F. Endometriosis: Ritka lokalizációk két esetben. Clin Exp Obstet Gynecol. 2007;34:123-5.
40. Stern RC, Dash R, Bentley RC, Snyder MF, Haney AF, Robboy SJ. Rosszindulatúság endometriózisban: A petefészek- és extraováriumtípusok gyakorisága és összehasonlítása. Int J Gynecol Pathol. 2001;20:133-9.
41. Abrão MS, Podgaec S, Dias JA, Averbach M, Garry R, Ferraz Silva LF, et al. Deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum and lymph nodes. Fertil Steril. 2006;86:543-7.
42. Thomas EJ, Campbell IG. Molekuláris genetikai hibák az endometriózisban. Gynecol Obstet Invest. 2000;59(Suppl 1):44-50.
43. Brinton LA, Gridley G, Persson I, Baron J, Bergqvist A. Rákkockázat endometriózis kórházi elbocsátási diagnózisa után. Am J Obstet Gynecol. 1997;176(3):572-9.
44. Podgaec S, Abrão MS, Dias JA, Rizzo LV, Oliveira RM, Bacarat EC. Endometriózis: Gyulladásos betegség Th2 immunválasz komponenssel. Hum Reprod. 2007;22:1373-9.
45. Pupo-Nogueira A, Oliveira RM, Petta CA, Podgaec S, Abrão MS. Vaszkuláris endoteliális növekedési faktor koncentrációja endometriózisban szenvedő nők szérumában és peritoneális folyadékában. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99:33-7.
46. Machado DE, Abrao MS, Berardo PT, Takiya CM, Nasciutti LE. A vascularis endothelialis növekedési faktor (VEGF) és receptorának, a VEGFR-2 (Flk-1) érsűrűsége és eloszlása szignifikánsan magasabb a végbelet érintő, mélyen infiltráló endometriózisban szenvedő betegeknél. Fertil Steril. 2008;90:148-55.
47. Mommers ECM, van Diest PJ, Leonhart AM, Meijier CJ, Baak JP. A proliferációval és apoptózissal kapcsolatos fehérjék expressziója az emlő szokásos ductalis hyperplasiájában. Hum Pathol. 1998;29:1539-45.
48. Hitti IF, Glasberg SS, Lubicz S. Clear cell carcinoma arisin extraovariális ensometriosisban: Három eset beszámolója és az irodalom áttekintése. Gynecol Oncol. 1990;39:314-20.
49. Nezhat F, Cohen C, Rehamen J, Gretz H, Cole P, Kalir T. A bcl-2 és p53 fehérjék összehasonlító immunhisztokémiai vizsgálata jó- és rosszindulatú petefészek endometriás cisztákban. Cancer. 2002;94:2935-40.
50. Lee AK, Wiley B, Dugan JM, Hamilton WH, Loda M, Heatley GJ, et al. Kvantitatív DNS-analízis és proliferáció emlőkarcinómákban. A képelemzés és az áramlási citometria összehasonlítása. Pathol Res Pract. 1992;188:428-32.
51. Ballouck F, Ross JS, Wolf BC. Petefészek endometriotikus ciszták: A citológiai atípia és a DNS-ploidia mintázatának elemzése. Am J Clin Pathol. 1994;102:415-9.
52. Jimbo H, Hitomi Y, Yoshikawa H, Yano T, Momoeda M, Sakamoto A, et al. Evidence for monoclonal expansion of epithelial cells in ovarian endometrial cysts. Am J Pathol. 1997;150:1173-8.
53. Thomas EJ, Campbell IG. Bizonyíték arra, hogy az endometriózis rosszindulatúan viselkedik. Gynecol Obstet Invest. 2000;50(Supp. 1):2-10.
54. Bessmertnaia VS, Galil-Ogly GA, Samoilov MV. Sygmoid endometriosis. Arkh Patol. 2005;67:43.
55. Lin YH, Kuo LJ, Chuang AY, Cheng TI, Hung CF. Vastagbélelzáródással szövődményes extrakelviális endometriózis. J Chin Med Assoc. 2006;69:47-50.
56. Jones KD, Owen E, Berresford A, Sutton C. A rectosigmoid vastagbél endometriózisából eredő endometriális adenokarcinóma. Gynecol Oncol. 2002;86:220-2.
57. Cho HY, Kim MK, Cho SJ, Bae JW, Kim I. Az endometriózisban kialakuló sigmoid colon endometrium stromális szarkómája: Esetjelentés és az irodalom áttekintése. J. Korean Med Sci. 2002;17:412-4.
58. Hoang CD, Boettcher AK, Jessurun J, Pambuccian SE, Bullard KM. Egy szokatlan rectosigmoid tömeg: Vastagbél endometriózisban kialakuló endometrioid adenokarcinóma: Esetjelentés és irodalmi áttekintés. Am Surg. 2005;71:694-7.
59. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Atípusos endometriózisból eredő carcinosarcoma császármetszéses hegben. Int J Gynecol Câncer. 2006;16:432-5.
60. Falco M, Ragusa M, Oliva G, Miranda A, Parmeggiani D, Sperlongano P, et a. Endometriosi esterna: Patologia di esclusivo interesse ginecologico? Il punto di vista del chirurgo generale. G Chir. 2007;28:83-92.
61. Kawate S, Takeyoshi I, Ikota H, Numaga Y, Sunose Y, Morishita Y. A sigmoid colon mesenteriumának endomatriózisából eredő endometrioid adenokarcinóma. Jpn J Clin Oncol. 2005;35:154-7.
62. Rojas-Cartagena C, Appleyard CB, Santiago OI, Flores I. Kísérletes bél endometriózisra jellemző az oldható TNFRSF1b megnövekedett szintje és a Tranrsf1a és Trnrsf1b génexpressziójának downregulációja. Biol Reprod. 2005;73:1211-8.
63. Lorente R, Palacios A, Bravo F, Lopez FJ, Bouhmidi A, Huertas C, et al. Endometriosis de rectosigma com affectión de los ganglios linfáticos. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:23-5.
64. Somigliana E, Vigano P, Parazzini F, Stoppelli S, Giambattista E, Vercellini P. Association between endometriosis and cancer: Átfogó áttekintés és a klinikai és epidemiológiai bizonyítékok kritikai elemzése. Gynecol Oncol. 2006; 101:331-41.