Orális és enterális
A bélműködés jelentősen megváltozik kritikus betegségekben, különösen traumás, égési sérült vagy szepszisben szenvedő betegeknél, és ez befolyásolhatja a gyógyszerek és tápanyagok felszívódását.80 A gasztrointesztinális fiziológia számos kritikus betegnél megfigyelhető változásai számos összetett, egymással kölcsönhatásban lévő tényező eredménye, beleértve a nyálkahártya véráramlásának csökkenését (pl., splanchnikus hipoperfúzió); nem megfelelő luminális tápanyagellátás; a nyálkahártya immunitás változásai; valamint a neurális, hormonális és gyulladásos mediátorok változásai.81
Kritikusan beteg betegeknél gyakran előfordul a gyomorsavszekréció farmakológiailag közvetített vagy betegség által kiváltott csökkenése.82 A gyomor pH-értékének emelkedése csökkentheti a gyenge bázisok (pl. ketokonazol, itrakonazol) felszívódását és megváltoztathatja az enterális bevonatú készítmények (pl. protonpumpa-gátlók, mezalamin) felszabadulási jellemzőit. A késleltetett gyomorürülés, amely a mechanikusan lélegeztetett betegek 60%-ánál és a fejsérült betegek 80%-ánál fordul elő, csökkentheti a gyógyszerfelszívódást.83 Ez fontos szempont lehet azoknál a betegeknél, akiknél a gyógyszer beadása után a nazogasztrikus szondát elszorítják. Ha a gyógyszer nem ürül ki a vékonybélbe, mire a nazogasztrikus szívást visszaállítják, a gyógyszer eltávolodik a szervezetből, és nem szívódik fel. A hemodinamikailag instabil betegeknél, különösen a vazopresszoros kezelésben részesülő betegeknél valószínűleg splanchnikus hipoperfúzió és megváltozott bélpermeabilitás alakul ki. Az ilyen betegek gasztrointesztinális traktusának számos strukturális és fiziológiai elváltozása miatt, amikor csak lehetséges, intravénás gyógyszeres terápiát kell alkalmazni, mivel a gyógyszerfelszívódás valószínűleg károsodott.11
A szekvenciális intravénás-orális terápiát egyre inkább támogatják az intenzív osztályon, mivel ez megkönnyíti a korábbi kórházi elbocsátást, kevesebb beadással kapcsolatos nemkívánatos gyógyszeres eseményhez vezethet, és csökkentheti az egészségügyi költségeket.84 Az egészséges betegeknél bizonyítottan magas biológiai hozzáférhetőségű gyógyszerek (pl. fluorokinolon antibiotikumok, flukonazol és protonpumpagátlók) ideálisan alkalmasak a szekvenciális terápiára. A kritikusan beteg betegeknél megfigyelhető számos fiziológiai és végszervi változás azonban kizárja az egészséges önkénteseken végzett orális biológiai hasznosulást vizsgáló farmakokinetikai vizsgálatok adatainak extrapolálását a kritikusan beteg betegekre.6
A kritikusan beteg betegeknél az egészséges betegeknél magas orális biológiai hasznosulást mutató gyógyszerek orális biológiai hasznosulását vizsgáló magas színvonalú vizsgálatok száma kevés. Egy prospektív, randomizált, egyszeri adagolású, kétirányú, keresztirányú vizsgálat 16 kritikusan beteg betegen (APACHE II pontszám 16) azt találta, hogy a gyomorszondán keresztül beadott gatifloxacin nem eredményez következetesen magas biológiai hasznosulást, az abszolút biológiai hasznosulás 3 betegnél kevesebb mint 70%-osnak bizonyult.85 Ennek és más vizsgálatoknak a klinikai következményeit úgy lehet feltárni, hogy értékeljük e farmakokinetikai változékonyság hatását a megállapított farmakodinamikai változókra. Feltételezve, hogy a gatifloxacin MIC értéke a legtöbb organizmus esetében kevesebb, mint 1 μg/ml, a gatifloxacin AUIC értékei, amelyeket néhány betegnél a gyomorbeadást követően megfigyeltek, 20 μg/ml/h voltak. Az így kapott 20-as AUIC jóval alacsonyabb, mint a gram-negatív organizmusok kezelésére megállapított, általánosan elfogadott 125-ös AUIC-határérték.86 További kutatásokra van szükség a kritikusan beteg betegek azonosításához, akik hajlamosak a gyomorbeadást követő csökkent biológiai hasznosulásra, és akiknél empirikus dózisemelést kell megfontolni.
A gyógyszer gyomorszondán keresztül történő beadásához a tablettát össze kell törni, fel kell oldani, és orális fecskendővel kell beadni a nasogastrális, orogastrális vagy gyomorszondán keresztül. Ezek a további beadási lépések fokozzák annak kockázatát, hogy gyógyszermaradványok maradhatnak a tartályban, amelyben a tablettát összetörték és feloldották, a beadáshoz használt fecskendőben vagy a tényleges gyomorszondában.87 Számos gyógyszer (pl. fenitoin, ciprofloxacin) biohasznosulása 80%-kal csökken, ha egyidejűleg adják be bélrendszeri tápszerrel.88,89 A biohasznosulása csökkenésének mechanizmusa az egyes gyógyszerek esetében eltérő. A fenitoin alacsonyabb felszívódása az enterális táplálás által kiváltott gasztrointesztinális tranzit növekedésének tulajdonítható, míg a ciprofloxacin közvetlenül kötődik az enterális készítmény kationjaihoz. Nem világos, hogy a más fluorokinolon készítmények (pl. gatifloxacin, levofloxacin) enterális táplálékkal való egyidejű alkalmazását értékelő vizsgálatok miért nem mutatták ki ugyanezt a kölcsönhatást.85 E probléma megoldására az enterális táplálékot 1-2 órával az egyes adagok előtt és után vissza lehet tartani. A táplálék ronthatja a protonpumpa-gátlók felszívódását, ezért a bikarbonát szuszpenzióban lévő omeprazol azonnali felszabadulású készítmény gyártója azt javasolja, hogy az enterális folyamatos gyomortáplálást 1 órával az egyes adagok nazogasztrikus szondán keresztül történő beadása előtt és 3 órával után fel kell függeszteni. Ha az enterális táplálást a gyógyszer beadása miatt felfüggesztik, a klinikusoknak úgy kell beállítaniuk a szondatáplálás ütemét, hogy a teljes napi enterális táplálási receptet beadják.