Az appendicealis intussuscepció nagyon ritka. Az intussuscepcióról szóló első, 1858-as McKidd-féle beszámoló óta a róla szóló irodalom néhány esetleírásra és kis esetsorozatra korlátozódik . Így nincsenek egyértelmű irányelvek e betegség kezelésére . Különösen, mivel ezt a betegséget nagyon nehéz műtét előtt diagnosztizálni, sok esetet a műtét során vagy azt követően azonosítanak . A műtét előtti diagnózis pontatlansága gyanútlanul nehézségek elé állíthatja a sebészeket .

Az ultrahangvizsgálat fontos szerepet játszik a gyermekkori vakbélbemenet diagnosztikai módszereként . Felnőtteknél a hasi CT a leggyakrabban alkalmazott vizsgálati módszer. A koncentrikus centrális tömeg jelenléte (targetszerű jel) segíthet a diagnózis felállításában . Azonban hiába vizsgáltuk újra, a CT és az ultrahangvizsgálat alapján nem volt kétséges az appendicealis intussuscepció . Ebben az esetben a bélfal az ismételt intussuscepció miatt továbbra is gyulladáson és fibrózison ment keresztül, ami tömegszerű megjelenést eredményezett.

Ha az intussuscepciót a műtét előtt vagy közben tévesen appendicealis daganatként diagnosztizálják, mint például ebben az esetben, a kezelést úgy kell végezni, mintha az elváltozás appendicealis daganat lenne. Ennek az az oka, hogy először meg kell vizsgálnunk, hogy rosszindulatú-e. Ezért fontos, hogy a daganat gyanús részét eltávolítsuk, és pontos patológiai vizsgálatot végezzünk. Vakbélműtétet akkor lehet végezni, ha az elváltozás teljesen reszekálható. Részleges cekektómiát kell végezni, ha nem lehet tiszta reszekciós határokat elérni, mert a tömeges elváltozás a cecumot is érinti . Ha a reszekciót követően ileocecalis szűkület lehetősége merül fel a tömegnek az ileocecalis billentyűhöz való közelsége miatt, az ileocectomia elvégzése a kezdeti műtét során tanácsos.

A szűkület lehetősége azonban néha nem egyértelmű, mint jelen esetben. Ha nyílt műtétet végeznek, az IC-billentyű átmérője és megőrzése ujjbeggyel igazolható. Laparoszkópos műtétnél azonban ez technikailag korlátozott. Itt két módszer jöhet szóba. Először is ellenőrizhető a reszekciós vonal és az IC billentyű közötti szög, függetlenül attól, hogy a köztük lévő távolság elegendő-e. Ezzel szemben, ha a cecumot az ileocecalis billentyűhöz közel kell reszekálni a tömeg közelsége miatt, akkor a reszekciós vonal és az ileocecalis billentyű közötti szögnek lehet jelentősége. Ez nem okoz problémát, ha az előre jelzett szög > 90°. A < 45°-os szögben végzett részleges cecectomia azonban a szűkület vagy a pangás kockázatával járhat. Ebben az esetben a szög körülbelül 40° volt (2. ábra). Az egyértelműbb következtetések levonásához további kutatásokra van szükség. Másodszor, a billentyű megőrzése és a belső átmérő közvetlenül a cecectomia után intraoperatív kolonoszkópiával vizsgálható. Ez erősen ajánlható, mint a legbiztosabb módszer a szűkület kockázatával járó esetekben.

Ileocectomiát kell fontolóra venni, ha szűkület gyanúja merül fel. Ha azonban a daganatról a patológiai jelentésben kiderül, hogy rosszindulatú potenciállal rendelkezik, a jövőben megfontolható a jobb oldali hemikolektómia . Ezért ezen a területen körültekintőbben kell eljárnunk. Ha a műtét előtt erős a rosszindulatúság gyanúja, a jobb hemikolektómia az ileocectomiához képest csökkentheti az újbóli műtét vagy a tumor elszaporodásának kockázatát. Mint ilyen, még akkor is, ha az elváltozásról végül kiderül, hogy appendicealis intussuscepció, elkerülhetetlenek azok a műtétek, amelyeket úgy végeznek, mintha az elváltozás appendicealis vagy cecalis tumor lenne, ha az appendicealis intussuscepciót a műtét előtt vagy közben nem diagnosztizálják.

Ha a műtét előtt vagy közben appendicealis intussuscepcióra gyanakszunk, mi az optimális műtét? A műtéti eljárást az appendicealis intussuscepció besorolása alapján választhatjuk ki. Moschcowitz és munkatársai osztályozták először az appendicealis intussuscepciókat, McSwain pedig kibővítette a meglévő osztályozást . Forshall és munkatársai később átfogó osztályozási rendszert javasoltak (4. ábra) : 1.a – a vakbélcsúcs (az intussusceptum) invaginációja a proximális vakbélbe (az intussuscipiens); 1. Forshall és munkatársai később átfogó osztályozási rendszert javasoltak (4. ábra).b – a vakbél és a cecum találkozásánál kezdődő invagináció, amelyben a vakbél az intussusceptum és a cecum az intussuscipiens (leggyakoribb típus; esetünkben); 1.c – a vakbél hosszában kezdődő invagináció; 1.d – a proximális vakbél retrográd intussuscepciója a distalis vakbélbe; 1.e – a vakbél teljes behúzódása a cecumba; 2 – összetett behúzódás (a cecocolicus típusú összetett vagy másodlagos behúzódás, amelyet a behúzódott vakbél, mint egy appendicealis behúzódás csúcspontja okoz; 3 – bármilyen típusú appendicealis behúzódás, amelyet ileocolicus behúzódás komplikál; 4 – appendicealis mucocele behúzódása a cecumba. Az 1.a, 1.c és 1.d típusok esetében elegendő az appendectomia, mivel az elváltozás nem terjed ki a vakbél alapjára. Ezzel szemben az 1.b és 1.e típusok esetében a lekötött vakbélalap a vakbélszűkület redukciója után önmagában az appendectomiát követően folyamatos intussuscepciót idézhet elő. Lipskar el al. egy ehhez hasonló esetről számolt be. Ezért az 1.b és 1.e típusok esetében először a részleges cecectomiát kell megfontolni. A 2. típusban, még ha az intussuscepció csökkenthető is, a fent említett okok miatt célszerű először részleges cecectomiát végezni, nem pedig appendectomiát. A részleges cecectomiát követően a szövettani eredmények alapján más kezelés is szóba jöhet. A 3. típusban azonosítani kell az ileocecalis intussuscepció eredetét, és el kell távolítani a kiváltó pontot. A 4. típusban, ha a rosszindulatú potenciál alacsonynak vagy kétesnek tűnik, az elváltozás az 1.b, 1.e, 2. és 3. típushoz hasonlóan kezelhető. Ha azonban a műtét előtti értékelés alapján vagy a műtét során erős a rosszindulatúság gyanúja, megfontolható a jobb oldali hemikolektómia.

A vakbél intussuscepció osztályozása

Összefoglalva, a sebészek és gasztroenterológusok biztonságos és megbízható kezelést végezhetnek a vakbél intussuscepció figyelembevételével vakbél- és vakbélbetegségek esetén. A megfelelő műtéti kezelés az appendicealis intussuscepciók osztályozása alapján választható ki. Ha a cecumot az ileocecalis billentyű közelében kell reszekálni, hasznos, ha ellenőrizzük a reszekciós vonal és az ileocecalis billentyű közötti szöget, vagy kolonoszkópián megvizsgáljuk az IC billentyűt.