A helyes válasz: C. 18F-FDG PET/CT

A szívsebészettel folytatott megbeszélést követően a nukleáris képalkotó vizsgálat mellett döntöttünk annak megállapítására, hogy van-e aortagyökér-tályog. A sürgősségi fludeoxiglükóz F 18 (18F-FDG) pozitronemissziós tomográfia/számítógépes tomográfia (PET/CT) feltárta az aortagyökér meszesedés melletti intenzív 18F-FDG felvétel fókuszát, a gyulladásnak az aortagyökér jobb elülső oldalára való kiterjedésével. Ezek a leletek összhangban voltak a fokális aortitisszel. Szintén észleltek egy vegyes sűrűségű perikardiális folyadékgyülemet, amelyet enyhe 18F-FDG-felvételű peremmel zártak be, ami a folyadékgyülem fehérjés/vérzéses komponensét és a fennálló perikarditiszt jelezte (1. ábra).

1. ábra

Páciensünknél később akut aortabillentyű-endokarditist diagnosztizáltak natív aortabillentyűn, amelyet egy aorta gyökér tályog és egy zárt aorta gyökérrepedés is bonyolított, ami vérzéses perikarditiszhez vezetett. Az elülső elhelyezkedésű tályogot a TEE-n visszamenőleg az erősen meszesedett aortabillentyű árnyékolta.

A beteget sürgősen a műtőbe küldték, ahol a sebészek feszülő szívburokot észleltek vérrel, hemoperikardiummal és sok vérröggel a jobb kamra elülső oldala felett. Emellett vérzéses szívburokgyulladást és fertőzött aortagyökeret állapítottak meg, különösen a jobb koszorúér-szinusz és a nem koszorúér-szinusz felett. Bár az aorta gyökerének külső részén nem volt nyílt genny, egy zárt repedéses területet és egy elfalazott tályogot azonosítottak. Végül az aortabillentyűt erősen elmeszesedettnek találták, ami valószínűleg reumás betegség volt, amelyen vegetációkat azonosítottak.

Az IE perivalvularis kiterjedéseinek jelenléte rossz prognózissal jár. Ezek a szövődmények közé tartozik a tályogképződés, az álaneurizma és a fisztulák.1 Tekintettel arra, hogy az aorta gyökér tályog jelenléte sürgős műtéti indikációt jelent, gyors és pontos diagnózisa kötelező a perioperatív morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében.2

A jobb képminőségű és a kérdéses különböző struktúrákhoz közeli, valamint a magasabb frekvenciájú szondák révén a TEE részletesebb térbeli és időbeli felbontást tesz lehetővé a valvaros vegetáció és a kapcsolódó komplikációk kimutatásához.3 Ezenkívül a TEE 90%-os érzékenységével a TTE-vel (kb. 50%-os érzékenység) összehasonlítva a TEE-t jobb diagnosztikai képalkotó módszernek tartják a komplikált aortabillentyű-endokarditisben lévő tályogok diagnosztizálásában4,5. Ezért az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) TEE-t ajánl, ha a TTE minősége nem optimális, ha műbillentyű van, vagy ha felmerül a gyanú, hogy e fertőző folyamat okozta szövődményt okozhat.

Az elülső aortagyökér-tályogot klasszikusan nehezebb diagnosztizálni. A hosszanti síkban jobban látható, és több síkban történő képalkotást igényel a jelenlétének azonosításához.2 Ezenkívül a meszesedés jelenléte akadályozza az ultrahanghullámok átvitelét a TEE-n, és nyilvánvaló korlátot jelent a meszes aortabillentyű értékelésénél.6 Következésképpen esetünkben alternatív képalkotás alkalmazására törekedtünk a fertőzött endokarditis gyanújának tisztázása érdekében.

Az ESC endokarditis diagnózisára és kezelésére vonatkozó irányelvek előző iterációjában az ismételt TEE-t a megjelenéstől számított 7-10 napon belül javasolták, ha a kezdeti képalkotás negatív, de az IE klinikai gyanúja továbbra is fennáll.1,7-10 A legújabb tanulmányok azonban kimutatták a PET/CT kiegészítő diagnosztikai értékét a szívbillentyű-protéziseket és -eszközöket érintő fertőzésekben, amikor a diagnózis gyakran nehéz. Saby és munkatársai protetikus billentyű endocarditis esetében a PET/CT 73%-os szenzitivitást és 80%-os specificitást mutatott ki. Amikor a PET/CT eredményeit a hagyományos Duke-kritériumokkal kombinálták, az érzékenység és a specificitás 70-ről 97%-ra, illetve 52-ről 91%-ra nőtt az IE diagnózisában1,10. Ezenkívül a PET/CT bevonása a módosított Duke-kritériumokba lehetővé tette a korábbi diagnózis felállítását, különösen akkor, amikor az echokardiográfia normális vagy kétséges volt, és ami még fontosabb, mielőtt bármilyen fertőző károsodás vagy káros esemény bekövetkezett volna.10 Így az ESC endokarditis diagnózisára és kezelésére vonatkozó iránymutatásainak legújabb változata a 18F-FDG PET/CT-t a diagnosztikai bizonytalanság esetén beépítette. Mi, mint munkacsoport, ezekből az adatokból extrapoláltuk, hogy erős meszesedés esetén a PET/CT lehetővé tenné számunkra, hogy megerősítsük a gyanúnkat egy natív billentyű-endokarditis esetében.

Következtetés

A TTEE, különösen mitrális billentyű-endokarditis esetén, egyértelműen jobb, mint a TTE az IE és a hozzá kapcsolódó szövődmények diagnózisában és értékelésében. Az aortabillentyű-endokarditis viszont néha diagnosztikai kihívásnak bizonyulhat, különösen az elülső aorta-gyökér tályog jelenlétének értékelése során. Ilyen körülmények között a TTE és a TEE kiegészítő szerepet játszik a végleges diagnózis felállításában. Ezt a diagnosztikai kihívást fokozhatja a protézis vagy az erős meszesedés jelenléte, amint az ebben az esetben is látható. Ilyen körülmények között alternatív képalkotó eljárást kell alkalmazni. A PET-CT lehetővé teheti a korábbi végleges diagnózis felállítását és a súlyos szövődmények progressziójának elkerülését, ha periaorta tályog gyanúja merül fel.

1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075-128.
2. Leung DY, Cranney GB, Hopkins AP, Walsh WF. A transoesophagealis echokardiográfia szerepe az aortagyökér-tályog diagnosztikájában és kezelésében. Br Heart J 1994;72:175-81.
3. Karalis DG, Bansal RC, Hauck AJ, et al. Transoesophageal echocardiographic recognition of subaortic complications in aortic valve endocarditis. Klinikai és sebészeti vonatkozások. Circulation 1992;86:353-62.
4. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010;11:202-19.
5. Daniel WG, Mügge A, Martin RP, et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991;324:795-800.
6. Iung B, Rouzet F, Brochet E, Duval X. Cardiac Imaging of Infective Endocarditis, Echo and Beyond. Curr Infect Dis Rep 2017;19:8.
7. Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Az Európai Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Európai Társasága (ESCMID) és az Infekciók és Rák Nemzetközi Kemoterápiás Társasága (ISC) jóváhagyásával. Eur Heart J 2009;30:2369-413.
8. Pérez-Vázquez A, Fariñas MC, García-Palomo JD, Bernal JM, Revuelta JM, González-Macías J. Evaluation of the Duke criteria in 93 episodes of prosthetic valve endocarditis: could be improved sensitivity? Arch Intern Med 2000;160:1185-91.
9. Roque A, Pizzi MN, Cuéllar-Calàbria H, Aguadé-Bruix S. 18F-FDG-PET/CT Angiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Curr Cardiol Rep 2017;19:15.
10. Saby L, Laas O, Habib G, et al. Positronemissziós tomográfia/számítógépes tomográfia a műbillentyű-endokarditis diagnózisában: fokozott billentyű 18F-fluorodeoxiglükóz felvétel mint új fő kritérium. J Am Coll Cardiol 2013;61:2374-82.