Definíció, etiológia, patogenezisTop

A hasmenés meghatározása, kritériumai és osztályozása: lásd Hasmenés.

1. Etiológiai ágensek: Vírusok (norovírusok és más calicivírusok; rotavírusok, asztrovírusok, adenovírusok); baktériumok (leggyakrabban Salmonella spp és Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, ritkán Shigella spp; Listeria monocytogenes); ritkán paraziták (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli ; microsporidia).

2. Transzmisszió: Szájon át (szennyezett kéz, élelmiszer vagy víz). A fertőzés forrása általában egy beteg egyén vagy hordozó.

3. Kockázati tényezők: Beteg személlyel vagy hordozóval való érintkezés; rossz kézhigiénia; kétes eredetű (potenciálisan szennyezett) élelmiszerek és ivóvíz fogyasztása; nyers tojás, majonéz, nyers vagy nem eléggé átsütött hús (Salmonella spp), baromfi vagy tejtermékek (Campylobacter spp, Salmonella spp), tenger gyümölcsei (norovírusok), felvágottak és érlelt sajtok (L monocytogenes) fogyasztása; antibiotikum-kezelés (C difficile); utazás endémiás területekre (kolera) és fejlődő országokba (utazási hasmenés); achlorhidria vagy gyomornyálkahártya-károsodás (pl. gyógyszer okozta); immunhiány.

4. Lappangási és fertőző időszak: A lappangási idő néhány óra vagy nap. A kórokozó ürülékben történő kihullása néhány naptól néhány hónapig is eltarthat (pl. Salmonella spp. hordozók esetében).

Klinikai jellemzők és természetes lefolyásTop

1. A fertőző hasmenés osztályozása a patogenezis alapján:

1) I. típus: Enterotoxinnal kapcsolatos (pl. enterotoxigén E coli ).

2) II. típus: Gyulladásos (pl. C difficile).

3) III. típus: Invazív (pl. Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2. Klinikai manifesztációk: A különböző szindrómák esetenként átfedhetik egymást:

1) Akut gastroenteritis (a leggyakoribb manifesztáció): Hányással kezdődik, amelyet genny és nyálka nélküli, nem véres hasmenés kialakulása követ. A betegeket jelentős kiszáradás veszélye fenyegeti.

2) Véres hasmenés (vérhas): A domináns klinikai jellemzők a hasmenés friss vérrel a székletben és hasi görcsökkel. Okozhatja Shigella spp vagy Salmonella spp, enteroinvazív E coli (EIEC) vagy amebiasis.

3) Dysentéria szindróma: Gyakori, kis mennyiségű, friss vért vagy gennyet és nagy mennyiségű nyálkát tartalmazó székletürítés, fájdalmas és terméketlen székelési kényszer, valamint súlyos hasi görcsök.

4) Tífusz-szindróma (bélhurut): Domináns jellemzői a magas fokú láz (39-40 Celsius-fok), fejfájás, hasi fájdalom és relatív bradikardia (pulzus <100 ütés/perc >39 Celsius-fokos láz mellett), amelyet hasmenés vagy székrekedés kísérhet.

3. Egyéb tünetek: Hasi fájdalom, hányinger és hányás, láz, a dehidráció jelei és tünetei (az akut hasmenés legfontosabb és leggyakoribb szövődménye), hasi érzékenység, megváltozott mentális állapot (fertőzés vagy dehidráció okozta).

4. Természetes kórlefolyás: A betegek többségénél a betegség enyhe lefolyású és néhány nap múlva spontán megszűnik. A Salmonella spp fertőzésben szenvedő betegek <1%-ánál alakul ki krónikus (>1 év) hordozói állapot (antibiotikummal kezelt betegeknél magasabb az arány).

DiagnózisTop

A fertőző hasmenés diagnózisa és kezelése: A 6.1-11. ábra. Az esetek többségében nincs szükség diagnosztikai vizsgálatokra, különösen az ambulánsan kezelt egyéneknél. Minden betegnél értékelje a kiszáradás súlyosságát (lásd Hasmenés).

Diagnosztikai vizsgálatok

1. Laboratóriumi vizsgálatok:

1) A biokémiai vizsgálatok (amelyeket súlyos beteg vagy jelentősen dehidratált, intravénás folyadékkal kezelt betegeknél végeznek) hipernátrémia vagy hiponátrémia (izotóniás dehidráció a leggyakoribb), hipokalémia, hipokalcémia, hipomagnezémia, metabolikus acidózis és emelkedett karbamid/vérkarbamidnitrogén-szint (prerenális akut vesekárosodás) mutathatnak ki.

2) Széklet leukocita teszt (0,5%-os metilénkékkel festett kenet a frissen gyűjtött székletmintából): ≥5 leukocita jelenléte egy nagy teljesítményű mezőben gyulladásos vagy invazív hasmenésre utal (amebiasis esetén a vérhas ellenére a székletben nem találhatók neutrofilek, de eritrociták jelen vannak). A vizsgálatot friss székletmintán kell elvégezni.

3) Széklet laktoferrin: A pozitív eredmény bakteriális etiológiájú gyulladásos vagy invazív hasmenésre utal (nem szükséges a székletminták sürgős elszállítása a laboratóriumba, mivel a laktoferrin a széteső neutrofilek által szabadul fel).

2. Széklet mikrobiológia: Baktériumtenyészetek (néhányszor megismételhető, mert a kórokozók kiválasztása nem folyamatos), indokolt esetben parazitológiai és virológiai vizsgálatok követik. A mikrobiológiai székletvizsgálat indikációi közé tartozik a vérhas, a neutrofilek magas száma a székletben vagy pozitív székletlaktoferrin vizsgálati eredmény, súlyos hasmenés súlyos kiszáradással és lázzal, nosocomiális hasmenés gyanúja, >2 hétig fennálló hasmenés, extraintestinalis jelek és tünetek (pl. arthritis Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp vagy Yersinia spp fertőzések esetén), járványügyi okok (pl. járványügyi vizsgálat); kolera, tífusz vagy A, B vagy C típusú paratífusz gyanúja; kolera, tífusz, paratífusz, szalmonellózis vagy shigellózis kórtörténetében szereplő hordozók és lábadozók lehetséges hordozói státuszának vizsgálata, valamint olyan személyeké, akik foglalkozásuk miatt veszélyeztetettek lehetnek mások megfertőzésében).

Differenciáldiagnózis

A heveny hasmenés egyéb okai (lásd Hasmenés).

KezelésTop

A betegek többsége ambulánsan kezelhető. A kórházi kezelés indikációja lehet az intravénás folyadékkezelés szükségessége, bakterémia gyanúja, fertőző hasmenés szövődményei, bélhurut szindróma (tífusz; A, B vagy C paratífusz), immunhiányos betegek és a kolera szempontjából endémiás területeken való tartózkodás.

Tüneti kezelés

1. A folyadékpótló kezelés a tüneti kezelés fő pillére (lásd Hasmenés).

2. Táplálkozási kezelés: A sikeres folyadékterápia után (3-4 óra) folytassa a szájon át történő táplálást, ahogyan az tolerálható. A lehetséges diéta alapja a főtt keményítőben gazdag ételek (rizs, tészta, burgonya) és a dara lehet, kiegészítve kekszekkel, banánnal, természetes joghurttal, levesekkel, főtt húsokkal és zöldségekkel. A fűszereket kerülni kell, ha azok nem tolerálhatók. A betegek étkezésüknek megfelelően fogyasszanak, de kerüljék a nehéz, sült ételeket és az édesített tejet. A gyakori kisebb étkezések előnyösek. A rendszeres étrendet vissza lehet vezetni, amint a széklet jól képződik.

3. Hasmenés elleni gyógyszerek: Loperamid (lásd Hasmenés). A hasmenés elleni gyógyszereket a másodvonalbeli terápiának kell fenntartani, és kerülni kell a fertőző hasmenésben szenvedő betegeknél.

4. Probiotikumok: Egyes probiotikumok (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) hasznos kiegészítői lehetnek a megerősített vagy feltételezett vírusos etiológiájú vizes hasmenés kezelésének. Egy tasak vagy kapszula szájon át történő szájon át történő alkalmazása 1-2 nappal csökkenti a hasmenés időtartamát.Evidencia 1Nagyon gyenge ajánlás (az előnyök valószínűleg meghaladják a hátrányokat, de az egyensúly szoros vagy bizonytalan; egyes betegek számára egy alternatív kezelés jobb lehet). Közepes minőségű bizonyíték (mérsékelt a bizalom, hogy ismerjük a beavatkozás valódi hatásait). A bizonyítékok minősége csökkent a módszertani hiányosságok (elfogultság kockázata), a hasmenés definíciójának és a probiotikumok kiválasztásának változatossága, valamint a gyermekpopulációból származó adatok többsége miatt. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotikumok az akut fertőző hasmenés kezelésére. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Áttekintés. PubMed PMID: 21069673. A probiotikumok nem hatékonyak gyulladásos és invazív hasmenésben (II. és III. típus).

5. Egyéb zavarok kezelése (metabolikus acidózis, elektrolit zavarok): lásd Víz- és elektrolit zavarok.

Antimikrobiális kezelés

Az antimikrobiális kezelés indikációja korlátozott, mivel az esetek többségében a fertőző hasmenés spontán megszűnik.

1. Empirikus antimikrobiális kezelést kell megfontolni utazási hasmenésben szenvedő betegeknél és a széklettenyésztés eredményére várva súlyos gyulladásos hasmenésben szenvedő betegeknél (lázzal, fájdalmas székelési ingerrel, vérrel vagy leukocitákkal a székletben, pozitív székletlaktoferrin-teszt eredménnyel, azaz a Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp vagy Shigella spp fertőzésre jellemző jellemzőkkel). Használjon szájon át szájon át szedhető kinolont 3-5 napig (ciprofloxacin 750 mg naponta egyszer vagy napi 500 mg, norfloxacin 800 mg naponta egyszer vagy napi 400 mg, vagy ofloxacin 400 mg naponta egyszer vagy napi 200 mg) vagy azitromicint (1 g egyszeri adagban vagy 500 mg/nap 3 napig). Ne alkalmazza ezeket a szereket lázas, vérhasban szenvedő betegeknél, mivel azt enterohemorrhagiás E coli (EHEC) okozhatta (lásd alább).

2. Célzott antimikrobiális kezelés:

1) Salmonella spp (a Salmonella typhi kivételével): A kezelés nem javallott tünetmentes vagy enyhe fertőzésben szenvedő betegeknél; azonban súlyos betegségben, szepszisben vagy extraintestinalis fertőzés kockázati tényezőiben szenvedő betegeknél meg kell kezdeni a kezelést (lásd alább: szövődmények). Használjon szájon át szedhető ciprofloxacint (adagolás a fentiek szerint) 5-7 napig; alternatívaként használjon azitromicint 1 g, majd naponta egyszer 500 mg-ot 6 napig, vagy harmadik generációs cefalosporint (pl. ceftriaxon 1-2 g/d).

2) S typhi: Használjon fluorokinolont 10-14 napig (ciprofloxacin a fentiek szerint, norfloxacin 400 mg bid); alternatívaként használjon azitromicint 1 g, majd naponta egyszer 500 mg-ot 6 napig vagy harmadik generációs cefalosporint (pl. ceftriaxon 1-2 g/d). A kinolonrezisztencia emelkedését és a Délkelet-Ázsiából és Afrikából származó multirezisztens izolátumokat a beteg utazási kórtörténete alapján figyelembe kell venni.

3) C jejuni: Használjon azitromicint (1 g egyszeri adagban vagy naponta egyszer 500 mg-ot 3 napig) vagy fluorokinolont 5 napig (pl. ciprofloxacin, norfloxacin a fentiek szerint).

4) Shigella spp: Használjon egy fluorokinolon bid 3 napig (ciprofloxacin 500 mg, ofloxacin 300 mg vagy norfloxacin 400 mg); alternatívaként használjon azitromicint 500 mg egyszeri adagban, majd naponta egyszer 250 mg-ot 4 napig, vagy egy harmadik generációs cefalosporint (pl. ceftriaxon 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, enteropatogén E coli (EPEC) és EIEC, valamint Aeromonas spp. és Plesiomonas spp: Használjon 960 mg szulfametoxazol/trimetoprimot vagy 3 napig egy fluorokinolon ajánlatot (pl. ofloxacin 300 mg, ciprofloxacin 500 mg, norfloxacin 400 mg).

b) Enteroaggregatív E coli törzsek (EAggEC): Általában nem ajánlott az antimikrobiális kezelés, mivel a hatások ismeretlenek.

c) EHEC: Kerülni kell a perisztaltikát gátló gyógyszereket és az antibiotikumokat, mivel a kezelésben betöltött szerepük nem ismert, és fennáll a hemolitikus-uremiás szindróma kockázata.

6) Yersinia spp: Antibiotikumokra általában nincs szükség. Súlyos fertőzésben vagy bakteriémia esetén doxiciklin alkalmazása aminoglikoziddal, szulfametoxazol/trimetoprimmal vagy harmadik generációs cefalosporinnal kombinálva.

7) Vibrio cholerae O1 vagy O139 törzsek: Ciprofloxacin 1 g naponta egyszer, alternatívaként doxiciklin 300 mg naponta egyszer vagy szulfametoxazol/trimetoprim (160 mg trimetoprim) kétnaponta 3 napig.

8) L monocytogenes: Általában nincs szükség kezelésre, mivel a fertőzés önkorlátozó. Ha a fertőzés tartósan fennáll, vagy immunhiányos gazdaszervezet esetén szájon át szedhető amoxicillin 500 mg tid vagy szulfametoxazol/trimethoprim (160 mg trimethoprim) bid 7 napig.

9) Giardia lamblia: Az elfogadható lehetőségek közé tartozik az orális metronidazol 250 mg tid 5-7 napig, orális tinidazol egyszeri 2 g-os adagban, vagy nitazoxanid 500 mg bid 3 napig. Terhes betegeknél orális paromomicin 10 mg/kg tid 5-10 napig.

10) Cryptosporidium spp: Súlyos fertőzésben szenvedő betegeknél paromomycin 500 mg tid 7 napig.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Használjon szulfametoxazol/trimethoprimot (160 mg trimethoprim) bid 7-10 napig; ez nem ajánlott mikrosporidia fertőzésben szenvedő betegeknél.

SzövődményekTop

A szövődmények az etiológiától függenek és a következők:

1) Hemorrhagiás vastagbélgyulladás (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Toxikus megakolon, bélperforáció (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Hemolitikus-urémiás szindróma (EHEC O157:H7 szerotípus és Shigella spp, ritkán Campylobacter spp).

4) Reaktív artritisz (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, Yersinia spp).

5) Posztinfekciós irritábilis bélszindróma (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Távoli lokalizált extraintestinalis fertőzések (meningitis, encephalitis, osteitis, arthritis, sebfertőzés, cholecystitis, tályogok különböző szervekben) vagy szepszis (Salmonella spp, Yersinia spp, ritkán Campylobacter spp vagy Shigella spp). Rizikófaktorok: <6 hónapos vagy >50 éves kor, protézisimplantátumok, veleszületett vagy szerzett szívbetegség, súlyos érelmeszesedés, rosszindulatú daganatos betegség, urémia, immunhiány, cukorbetegség és vastúlterhelés (bizonyos kórokozókkal való súlyos fertőzés fokozott kockázata, beleértve a Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Alultápláltság és kachexia (különböző kórokozók).

8) Guillain-Barré-szindróma (C jejuni).

PrognózisTop

A betegek többségénél a prognózis jó. Az idős betegeknél azonban fennáll a súlyos betegség és a halálozás veszélye.

MegelőzésTop

A legfontosabb megelőzési intézkedések a következők:

1) Jó kézhigiénia: Alapos kézmosás szappannal és vízzel székelés után, szennyezett pelenkák cseréje után, WC/mosdóhelyiséggel való bármilyen érintkezés után, étkezés előkészítése és fogyasztása előtt, nyers hús és tojás kezelése után.

2) Rendszeres egészségügyi ellenőrzések, az élelmiszer- és vízbiztonsági irányelvek betartása (mind a termelésre, mind a forgalmazásra vonatkozóan).

3) A helyi közegészségügyi hatóságok kötelező értesítése a jelentendő kórokozókról (joghatóságonként eltérő lehet), járványügyi éberség, a fertőzési források azonosítása (járványügyi vizsgálatok).

4) A hordozóknál a hordozói státusz vizsgálata, ha a közegészségügyi előírások alapján alkalmazható.

ÁbrákTop

6.1-11. ábra. Kezelési algoritmus fertőző hasmenéses betegeknél.

.