Abstract
A sikeres hüvelyi szüléshez vezető várakozásmenedzsment a méhen belüli magzati halálesetet követő sikeres hüvelyi szüléshez egy méhen belüli méhbe záródott nőnél. A méhen belüli magzati halál kezelése a terhesség második vagy harmadik trimeszterében inkarcerált méhű nőknél kihívást jelent. Egy sikeres hüvelyi szülésről számolunk be, amely méhen belüli magzati halált követő sikeres hüvelyi szülésről számolunk be, várandós kezeléssel, egy inkarcerált méhű nőnél. Méhen belüli magzati halál esetén a méhen belüli méhbe záródott nőknél a hüvelyi szülés lehetséges, ha a méhbe záródás sikeresen csökkenthető. Ha a csökkentés nem lehetséges, a várandós kezelés csökkentheti a méh retroverzióját, ami a beszorult méh spontán csökkenéséhez vezethet. Ezt követően a hüvelyi szülés lehetséges lehet.
1. Bevezetés
A méh inkarcerációja a terhesség ritka szövődménye, amikor a megnagyobbodott retroflexált méh a kismedencébe záródik. A bejelentett okok között szerepelnek korábbi műtétből eredő kismedencei összenövések, kismedencei peritonitis vagy endometriózis; méh mióma; és a méh rendellenességei . A méh beszorulása ritka állapot, előfordulási gyakorisága 3 000-10 000 terhességből 1 .
Általában a hüvelyi szülés ellenjavallt a beszorult méhű nőknél, mivel ez az állapot a méh intrapartális megrepedésének nagy kockázatával jár . A szüléshez közel fennmaradó, feloldhatatlan esetekben császármetszés javasolt. A méhen belüli magzati halál (IUFD) esetén azonban a császármetszés nem nyújt előnyt; ezért ésszerű a hüvelyi szülés megkísérlése, mert a császármetszés komplikációk, például vérzés és a terhes nő fizikai és pszichés megterhelésének kockázatával jár. Így az IUFD kezelése inkarcerált méhű nőknél terápiás dilemmát jelent a szülészorvosok számára.
Itt egy sikeres hüvelyi szülésről számolunk be IUFD után, várandós kezeléssel, inkarcerált méhű nőnél. Leírunk egy terápiás stratégiát is az ilyen esetek kezelésére.
2. Az eset bemutatása
A beteg egy 37 éves primipara nő volt. Kórelőzményében méhmióma és cisztektómia szerepelt petefészek endometriumciszta megrepedése miatt. A terhesség 5. hetében végzett transzvaginális ultrahangvizsgálat 6 cm-es miómát mutatott ki a méhfenékben.
A terhesség 16. hetében és 6 napjában a betegnél hasi fájdalom és genitális vérzés jelentkezett, és kórházunkba került. A spekuláris vizsgálat során a méhnyak nem volt látható, és enyhe vérzést észleltek. A hüvelyi vizsgálat során a Douglas-zacskóban szilárd tömeget tapintottak, és a külső méhszáj a symphysis pubis fölé tolódott. E leletek alapján méh inkarceratio gyanúja merült fel. Az inkarceratio csökkentése és a tünetek enyhítése érdekében arra utasították, hogy a vizeletürítés után térdből mellkasba hajló pozíciót vegyen fel. A terhesség 18 hete és 4 napja után azonban a hasi fájdalom és a genitális vérzés továbbra is fennállt, és a fizikális leletek változatlanok maradtak. A terhesség 18 hetében és 5 nap múlva mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálatot (MRI) végeztek a részletesebb leletek megszerzése érdekében. Az MRI egy nagy miómát mutatott ki a Douglas-zacskóban és egy cranioventralisan megnyúlt méhnyakat. A méh erősen retrovertált volt; ezért a fundus és a méh hátsó fala a kismedencébe szorult a keresztcsonti promontorium és a szeméremcsont szimphízise között (1. ábra). Az MRI-leletek alapján a betegnél méh inkarceratiót és fenyegető abortuszt diagnosztizáltak.
(a)
(b)
(a)
(b)
Ezt követően a kórházban maradt, és ugyanezt a kezelést folytatta; a manőver azonban sikertelen volt. Ezért az inkarceráció manuális csökkentését tervezték. A terhesség 19. hetében és 5 napjában azonban IUFD következett be. Általános érzéstelenítésben azonnal megkísérelték a transzvaginális és transzrektális manuális reprodukciót a hüvelyi szülés elérése érdekében; a kísérletek azonban sikertelenek voltak. Várandós kezelést terveztek, a méh véráramlásának csökkenésére számítva, ami a méh üreg méretének csökkenéséhez vezet. Terveztük a beteg heti egyszeri ambuláns követését spekulációval és kismedencei vizsgálattal kevesebb mint 4 hétig. A várandósgondozás során végzett vérvizsgálatok nem mutattak fertőzésre vagy koagulopátiára utaló jeleket. A vér fibrinogénszintje a szülés előtt minimum 335 mg/dl volt.
A terhesség 22. hetében és 3 napjában (19 nappal az IUFD után) a méhnyak vizuálisan felismerhető volt a spekuláris vizsgálat során. A kismedencei vizsgálat során a Douglas-zacskóban lévő miómát még kitapintották, de a külső méhszájat normális helyzetben tapintották. A terhesség 23. hetében és 5 napjában (28 nappal az IUFD után) a beteg inkarcerált méhe spontán oldódott a méhszáj redukciójával; ezt követően a méhnyak mechanikus tágítását követően gemeprost hüvelykúppal megindították a szülést. A macerás magzatot sikeresen világra segítettük. A beteg a szülés után kedvezően alakult, és eseménytelenül hazaengedték. A szülés után 3 hónappal végzett MRI nagyméretű miómát mutatott ki a méhfenékben (2. ábra). A méh mióma a következő terhesség során a méh inkarcerált méhének kiújulását okozhatja, ezért laparoszkópos myomectomiát és a méh hátsó fala és a végbél közötti tapadás adhesiolízisét végeztük el.
3. Megbeszélés
Beszámoltunk egy sikeres hüvelyi szülés esetéről IUFD-t követő várandós kezeléssel egy inkarcerált méhű nőnél. Ezen eset és a korábban közölt esetek eredményei alapján terápiás stratégiát javasolunk az IUFD kezelésére a második vagy harmadik trimeszterben inkarcerált méhű nőknél.
Tudomásunk szerint három esettanulmány született inkarcerált méhű nőknél a második vagy harmadik trimeszterben bekövetkezett IUFD-ről. A mi esetünk a negyedik (1. táblázat). Az első esetben a betegnél IUFD-t a terhesség 23. hetében diagnosztizáltak. A méh kicsinyítésére tett kísérlet sikertelen volt. Ezt követően a beszorult méh jelenléte ellenére hüvelyi szülést indítottak el, de ez a kísérlet is sikertelen volt. Végül a spontán membránrepedés után sikerült hüvelyi szülést elérni. A második esetben a páciensnél a terhesség 28. hetében IUFD-t diagnosztizáltak. Több kézi reprodukciós kísérlet sikertelen volt. Végül császármetszést végeztek. A harmadik esetben a betegnél IUFD-t diagnosztizáltak a terhesség 21. hetében. A visszafejlődött méh jelenléte ellenére hüvelyi szülést indítottak el, de sikertelenül. Ezt követően a méh kézi csökkentését végezték el, ami sikeres méhszűkítést eredményezett, majd ismét megkísérelték a szülés megindítását; ez sikeres hüvelyi szülést eredményezett . Egy olyan esetről is beszámoltak, amikor a második trimeszterben indukált terhességmegszakítást hajtottak végre egy inkarcerált méhű nőnél. Megkísérelték a manuális méhszűkítést, de nem jártak sikerrel; végül császármetszést végeztek. Ezekből a beszámolókból azonban hiányzik a szüléskori terhességi korra vagy az IUFD diagnózisa és a szülés közötti időre vonatkozó információ. Ezek a jelentések nem említették az IUFD okát.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GA, terhességi kor (hetekben); IUFD, méhen belüli magzati halál. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A beékelődött méh szövődményei közé tartozik a vetélés és az IUFD . Bár az IUFD oka ismeretlen, a méh rossz elhelyezkedése miatt csökkent méh artériás véráramlás szerepet játszhat . A magzati elhalás oka jelen esetben szintén tisztázatlan. A véráramlás csökkenése azonban az IUFD-vel kapcsolatos egyik tényező lehet.
Az esetek eredményei arra utalnak, hogy az inkarceráció sikeres csökkentését követően lehetséges a hüvelyi szülés. Ha a redukció nem lehetséges, a várandós kezelés lehet egy olyan lehetőség, amely lehetővé teszi az inkarcerált méh spontán redukcióját, hogy hüvelyi szülést lehessen elérni.
A várandós kezelésnek két előnye van. Először is, az IUFD után csökken a méh vérellátása, ami a magzati szövetek felpuhulásához és fellazulásához, valamint a méhlepény méretének csökkenéséhez vezet. A méh térfogatának csökkenése csökkenti a méh flexióját, ami az inkarcerált méh spontán feloldódásához vezethet. Ezenkívül az amniocentézis, amelyet ebben az esetben nem végeztek el, hatékony lehet a méhtérfogat csökkentésében. Másodszor, a várandós kezelés lehetővé teszi a szülés spontán megindulását és az azt követő hüvelyi szülést. Ismert, hogy a spontán szülés általában a magzati halál beálltát követő 3 héten belül kezdődik az esetek kb. 90%-ában . Ha a várandósgondozás során spontán megindul a szülés, a betegek számára lehetővé válik a hüvelyi szülés kipróbálása orvosi beavatkozás nélkül. Gondos megfigyelésre van azonban szükség, amikor a méhbe záródott nőknél megindul a szülés. Ha a szülés nem a vártaknak megfelelően halad, a méhrepedés fokozott kockázatát kell figyelembe venni. Ennek megfelelően császármetszés szükséges.
A várandósgondozás szövődményei közé tartozik a méhen belüli fertőzés és a véralvadási zavar . Pritchard arról számolt be, hogy a véralvadási zavar (vér fibrinogénszint < 150 mg/dl) nem fordult elő az IUFD 5 hete alatt . Arról is beszámolt azonban, hogy a véralvadási zavar (vérfibrinogénszint < 100 mg/dl) az IUFD 6 hete után is előfordulhatott. Ezért feltételezhető, hogy a 4 hétnél rövidebb ideig tartó várandósgondozás biztonságosan elvégezhető rendszeres vérvizsgálattal. Jelen esetben a beteget heti egyszeri vérvizsgálattal követték nyomon, és a terhesség hátralévő részében nem volt jele fertőzésnek vagy koagulopátiának.
A 4 hetes várandós kezelés után a méh retroflexiójának változása nem jelzi, hogy az intrapartum méhrepedés kockázata továbbra is fennáll; ilyen esetekben császármetszést kell fontolóra venni. A méh spontán visszahúzódásának lehetősége a magzat növekedésével csökken, ami valószínűleg megnehezíti a hüvelyi szülést. Ezért a várandósgondozás hatékonyságát külön kell értékelni a második trimeszter utolsó szakaszában és a harmadik trimeszterben lévő nők IUFD eseteiben.
4. Következtetés
Összefoglalva, az inkarcerált méhvel rendelkező nők IUFD eseteiben a méh sikeres redukciója után lehetséges a hüvelyi szülés. Ha a redukció nem lehetséges, a várandós kezelés lehet a lehetőség az inkarcerált méh redukciójára, a hüvelyi szülés elérése érdekében. Az IUFD gondos és egyénre szabott kezelése azonban szükséges az inkarcerált méhvel rendelkező nőknél.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem állnak fenn érdekellentétek.