Az utóbbi években gyorsan nőtt a meddőségi kezelésben részesülő párok száma az asszisztált reprodukciós technológiával (ART) . Bár az ART hatékonyságát és biztonságosságát szilárd bizonyítékok támasztják alá, fontos tisztában lenni a kockázatokkal, amelyek közül a legsúlyosabb a petefészek túlstimulációs szindróma (OHSS). Az OHSS a kontrollált petefészek-stimuláció (COS) ritka, iatrogén szövődménye. A súlyos OHSS az összes ciklus körülbelül 1,4%-ában fordul elő , évente körülbelül 6020 beteget érint az Egyesült Államokban és Európában. A halálozási kockázatot 450000-500000 esetből 1-re becsülik .

Az OHSS patofiziológiája és tünetei

Az OHSS a COS-ra adott eltúlzott válaszreakció, amelyet a fehérjében gazdag folyadéknak az intravaszkuláris térből a harmadik térbe, főként a hasüregbe történő eltolódása jellemez, ami akkor következik be, amikor a petefészkek a tüszőstimuláció következtében megnagyobbodnak . Ez a folyadékeltolódás a humán koriongonadotropinnal (hCG) történő stimuláció hatására megnövekedett érpermeabilitásnak köszönhető . Az OHSS etiológiájában szerepet játszanak a prosztaglandinok, az inhibin, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer és a gyulladásos mediátorok ; azonban az érrendszeri endotél növekedési faktort (VEGF) azonosították a fő mediátorként (1. ábra) . A VEGF és a VEGF receptor 2 (VEGFR-2) mRNS expressziója jelentősen megnő hCG-re adott válaszként, és a csúcsszintek egybeesnek a maximális érpermeabilitással .

Az OHSS klinikai manifesztációi a folyadék harmadik térbe történő eltolódásának mértékét és az intravascularis volumencsökkenés miatt kialakuló hemokoncentrációt tükrözik. A tünetek a megnagyobbodott petefészkek miatt önmagában vagy a hasüregbe történő folyadékeltolódással járó enyhe hasi puffadástól a veseelégtelenségig és a hemokoncentráció és az olyan szervek, mint a vesék, a szív és az agy csökkent perfúziója következtében bekövetkező halálig terjednek (1. táblázat) . Valójában az OHSS súlyosságának növekedésével az érintett szervek száma is növekszik .

A hCG forrása alapján az OHSS lehet “korai” vagy “késői”. A korai OHSS a COS luteális fázisában következik be, miután exogén hCG-t adtak be a petesejt érés kiváltására. A késői OHSS akkor fordul elő, amikor az ART terhességet eredményez, és a fogamzást követő endogén hCG-szint emelkedésének következménye. A legtöbb esetben az OHSS önkorlátozó és néhány napon belül spontán megszűnik. Az OHSS azonban fennmaradhat, különösen a terhesség okozta késői OHSS.

Az OHSS kockázati tényezői/biomarkerei

Az OHSS számos elsődleges és másodlagos kockázati tényezőjét azonosították (2. táblázat). Érzékenységük és specificitásuk azonban a hiperreakció/OHSS előrejelzésére változó . Ennek ellenére ezek a kockázati tényezők/biomarkerek, mint a kockázat indikátorai, segítenek az egyénre szabott COS-t (iCOS) igénylő betegek azonosításában.

Az OHSS kialakulásának számos jól ismert elsődleges kockázati tényezője van, beleértve a fiatal életkort, a policisztás ovárium szindrómát (PCOS) – amelyet ultrahanggal és a luteinizáló hormon (LH) és a tüszőstimuláló hormon (FSH) arányával jellemeznek – és a gonadotropinokra adott emelkedett választ a kórtörténetben, i.azaz korábbi túlreagálás/OHSS . Az alacsony testsúly/testtömegindex (BMI) OHSS kialakulására gyakorolt hatását vizsgáló tanulmányok ellentmondásos eredményekről számolnak be . Ezért a testsúly/BMI jelenleg nem tűnik az OHSS fokozott kockázatának hasznos markerének. Az immunológiai érzékenység, azaz a túlérzékenység vagy az allergia szintén előrejelzője lehet az OHSS-nek. Egy prospektív kohorszvizsgálatban azoknál a betegeknél, akiknél súlyos OHSS alakult ki (n = 18/428), az allergiák gyakorisága megnövekedett (56% vs. 21% a kontrollcsoportban) . Bár az OHSS és az allergia közötti kapcsolat plauzibilis, mivel az OHSS során a petefészkekben bekövetkező patofiziológiai változások hasonlítanak a túlműködő gyulladásos válaszra, az allergia hatása az OHSS kialakulására további vizsgálatot igényel.

A kutatások további hormonális biomarkereket azonosítottak, amelyek szintén előre jelezhetik a beteg COS-ra adott válaszát és meghatározhatják az OHSS kockázatát. A ciklus nagyon korai tüszőfázisában számos antralis tüsző (2-10 mm méretű) van jelen, amelyek transzvaginális ultrahanggal könnyen kimutathatók, mivel megjelenésüket a petesejt melletti folyadékkal teli üreg (az antrum) kialakulása jellemzi . A kis antrális tüszők száma a ciklus elején összefügg az életkorral, és tükrözheti a petefészek tartalékát . A Kwee és munkatársai által végzett vizsgálatban az antralis tüszőszám (AFC) >14 volt a legérzékenyebb (82 %) és a legspecifikusabb (89 %) a petefészek túlműködés pozitív előrejelzésére .

A COS előtti anti-müllerian hormon (AMH) szintek szintén az OHSS előrejelzőjének bizonyultak . Két közelmúltbeli, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) nagy kohorszokban kimutatta, hogy a bazális AMH-szint ~ ≥3,5 ng/ml magas szenzitivitással és specificitással előrejelzi a hiperreakciót/OHSS-t . Ezenkívül az AMH a COS-ra adott túlzott petefészekválasz jobb előrejelző markere lehet, mint az életkor, a bazális FSH és az ösztradiol (E2) a hCG beadásának napján (lásd alább), és legalább olyan jónak bizonyult, mint az AFC – . Továbbá az AMH az életkortól és a PCOS-től függetlenül előrejelzi a petefészekválaszt .

Az FSH receptor (FSHR) gén aktiváló mutációiról kimutatták, hogy nagyobb választ adnak az FSH-ra, és ezért az FSHR genotípusa hajlamosíthatja a nőket az OHSS-re , Bár az FSHR genotípusa jelenleg nem képes megjósolni az iatrogén OHSS kockázatát, felhasználható az állapot súlyosságának előrejelzésére. Továbbá a csontmorfogenikus protein-15 (BMP-15) gén mutációi előre jelezhetik a petefészek túlreagálását és az OHSS-t, de további kutatások szükségesek.

Tradicionálisan a magas vagy gyorsan emelkedő szérum E2-szintet a hCG kiváltásának napján, ami a hCG-vel szembeni túlérzékenységet jelzi, az OHSS előrejelzőjeként használták . A magas E2-szint azonban önmagában rossz előrejelzője az OHSS-nek . A tüszők száma a szérum E2-szintekkel kombinálva nagy érzékenységgel és specificitással jelzi előre az OHSS-t . Annak ellenére, hogy az E2-szint önmagában rossz előrejelzője az OHSS-nek, gyakran szorosan nyomon követik és felhasználják a másodlagos OHSS-megelőzési stratégiák irányítására.

Az OHSS megelőzése iCOS-szal

Az OHSS megelőzése többlépcsős folyamat. A COS során az OHSS elsődleges megelőzésének kulcsa a kockázati tényezők felismerése és a petefészek-stimulációs protokoll megfelelő személyre szabása az iCOS segítségével . Az iCOS célja a ciklusmegszakítások arányának és a COS iatrogén szövődményeinek, köztük az OHSS-nek a csökkentése, és kulcsfontosságú az ART eredményeinek javítása szempontjából . Egy 1378 beteget vizsgáló retrospektív tanulmány alapján a bazális FSH, a BMI, az életkor és a szűréskor <11 mm-es tüszők száma a petefészek-válasz fő előrejelző tényezőinek bizonyultak . Javasolták egy algoritmus (CONSORT) bevezetését, amely ezeket a kockázati tényezőket tartalmazza, és amely tájékoztatna a kezdő gonadotropin adag kiválasztásáról .

Egy ilyen személyre szabott megközelítés, amelyben még a humán menopauzális gonadotropinnal vagy FSH-val kombinált klomifen-citrátnak is helye lehet , lehetővé teszi a megfelelő kezelés kiválasztását és adaptálását minden egyes beteghez, és elkerüli azokat a fokozott kockázatokat, amelyek a standardizált kezelés betegcsoportokhoz rendeléséből (például az adagok súlykategória szerinti kijelöléséből) eredhetnek. A hatékony biomarkerek alkalmazása lehet az iCOS végső eszköze. Ez potenciálisan magában foglalhatná a COS előtt végzett rutin diagnosztikai vizsgálatot a petefészek-válasz előrejelzésére és az iCOS megkönnyítésére a szükséges stimuláló gonadotropin adag meghatározásával , ezáltal elkerülve a lehetséges szövődményeket, beleértve az OHSS-t.

Az AMH mint biomarker használatát a COS protokollok egyénre szabásához egy retrospektív vizsgálatban értékelték az ART-ben részesülő nők körében. A vizsgálatban 346 hagyományos COS-t alkalmazó nőt hasonlítottak össze 423 olyan nővel, akiket az AMH-szinthez igazított COS-protokollal kezeltek. Az elemzés a hagyományos COS-hoz képest megnövekedett embrióátültetési arányról (79-87 %, P = 0,002), ciklusonkénti terhességi arányról (17,9-27,7 %, P = 0,002) és élveszületési arányról (15,9-23,9 %, P = 0,007) számolt be az AMH-hoz igazított protokollt alkalmazó nők esetében. A vizsgálat az OHSS (96,9-2,3 %, P = 0,002) és a sikertelen megtermékenyítés (7,8-4,5 %, P = 0,066) előfordulásának csökkenéséről is beszámolt. A jövőben a farmakogenetikát is fel lehetne használni az iCOS irányítására .

Az iCOS megkezdése előtt a kockázati/biomarker-profiljuk alapján azonosítani lehet az OHSS szempontjából magas kockázatú betegeket, és a stimulációs protokollt az iCOS segítségével az ő igényeikhez lehet igazítani. Ha az iCOS-t nem megfelelően alkalmazzák, akkor a betegeknél nagyobb valószínűséggel fordul elő OHSS. A súlyos szövődmények kockázatának minimalizálása érdekében általában másodlagos megelőző intézkedéseket alkalmaznak. Különböző megelőző protokollokat javasoltak a COS során kialakuló OHSS kockázatának csökkentésére vagy minimalizálására, beleértve az in vitro petesejtérlelést, a coastingot, a hCG trigger dózisának csökkentését és a gonadotropin-releasing hormon agonista (GnRHa) trigger alkalmazását. Azonban e megelőző technikák széleskörű alkalmazása ellenére az alátámasztó bizonyítékok korlátozottak.

Néhány RCT készült, amely teljes körűen értékelte volna e protokollok hatékonyságát és biztonságosságát , a különböző központok saját tapasztalataik alapján hajlamosak előnyben részesíteni bizonyos technikákat.

Egy nemrégiben készült Cochrane áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy nincs bizonyíték arra, hogy az OHSS megelőzésére szolgáló coasting előnyös lenne a coasting nélküli vagy más beavatkozásokkal szemben, de a felülvizsgálatba bevont 16 tanulmányból csak négy felelt meg az RCT felvétel kritériumainak . Annak ellenére, hogy az OHSS csökkentését alátámasztó RCT-kből származó adatok hiányoznak, a partmentesítés széles körben elterjedt. Az újabb, hosszú hatású follikuláris stimulánsok, például a rekombináns glikoprotein corifollitropin alfa (ELONVA®; MSD) esetében azonban a coasting nem opció.

A hosszú felezési ideje (65 óra) miatt a corifollitropin alfa egyszeri injekciója a COS első hetében a napi gonadotropin injekciók helyettesítésére szolgál . Két 3. fázisú vizsgálatban, amelyekben a corifollitropin alfa-t (100 vagy 150 μg) GnRH-antagonista COS protokoll részeként vizsgálták, a közepesen súlyos vagy súlyos OHSS aránya 3,4-4,1% volt, szemben a rekombináns FSH-t kapó betegek 1,6-2,7%-ával . A közelmúltban egy multicentrikus, nyílt, nem kontrollált 3. fázisú, többdózisú antagonista protokollt alkalmazó, multicentrikus, nyílt, nem kontrollált 3. fázisú vizsgálatban a corifollitropin alfát (150 μg) kapó nőknél a mérsékelt-súlyos OHSS előfordulása 1,8 % volt. Az első, második és harmadik COS-ciklust 682, 375 és 198 beteg kezdte meg. OHSS-t 24 betegnél (3,5 %) jelentettek az első COS-ciklusban és hét betegnél (1,9 %) a második ciklusban; a harmadik kezelési ciklusban nem fordult elő. Összesen 15 esetben számoltak be enyhe OHSS-ről; nyolc esetet közepesnek, további nyolc esetet pedig súlyos OHSS-nek minősítettek. Mivel az OHSS annak ellenére előfordult, hogy a vizsgálati terv kizárta a magas OHSS-kockázatú betegeket, ez a betegkezelési protokollok és az egyéni klinikai gyakorlat sajátosságaira utalhat.

A metformint az OHSS megelőzésére is alkalmazták. PCOS-ben szenvedő nők nyolc randomizált, kontrollált vizsgálatának metaanalízisében a COS megkezdése előtt 2 hónappal adott metformin szignifikánsan csökkentette a súlyos OHSS kockázatát (esélyhányados 0,21, 95 %-os konfidenciaintervallum 0,11-0,41, P < 0,00001) .

A peteérés indukciójának leállítása

Mivel az OHSS a hCG-hez kapcsolódik, az OHSS több kockázati tényezője esetén az OHSS megelőzésének leghatékonyabb technikája az ovulációs ciklus leállítása a hCG kiváltásának leállításával . a hCG a VEGF termelését indukálja, amely az OHSS elsődleges közvetítője . Ez az eljárás azonban költséges és pszichológiailag megterhelő a résztvevők számára. Ezért általában az OHSS nagy kockázatának kitett és a cikluskontroll teljes elvesztésével küzdő betegek számára tartják fenn.

Az in vitro petesejtérlelés, amelynek során az éretlen petesejteket kinyerik és in vitro érlelik a friss embrióátültetés előtt, szintén lehetőség ezeknek a betegeknek az esetében. A kontrollált petefészek hiperstimulációs ciklus során 56 olyan betegnél, akiknél magas volt az OHSS kockázata, hCG-t adtak, amikor a vezető tüsző elérte a 12-14 mm átmérőt . A petesejtek 76 százaléka érett meg. Minden betegnél friss embrióátültetés történt, ami 46%-os klinikai terhességi arányt eredményezett. Súlyos OHSS-eset nem fordult elő. Érdemes azonban megjegyezni, hogy a petesejtek in vitro érése továbbra is kísérleti eljárás, amelyet világszerte csak néhány klinikán alkalmaznak.

Coasting: az exogén gonadotropinok visszatartása

A coasting az exogén gonadotropinok visszatartásának és a hCG kiváltásának elhalasztásának koncepciója, amíg a beteg E2-szintje egy előre meghatározott “biztonságosabb” szintre nem csökken (általában ~3000 pg/nL ).

A tüszőméret általában korrelál az FSH küszöbértékkel, és ezért a nagyobb tüszőknek, amelyek ellenállóbbak az apoptózissal és az atresiával szemben, tovább kell növekedniük, amikor az FSH-szint csökken . A coasting az éretlen (kis/közepes) tüszők pooljának szelektív visszafejlődéséhez vezet, ezáltal csökkentve a luteinizációhoz rendelkezésre álló működő granulosa-sejtek tömegét, és az OHSS patogenezisében szerepet játszó vasoaktív anyagok, köztük a VEGF csökkenését eredményezi (1. ábra). A Coasting bizonyítottan csökkenti az OHSS előfordulását a nagy kockázatú betegeknél anélkül, hogy befolyásolná a ciklus kimenetelét, amint azt anekdotikus adatok és nem randomizált vizsgálatokból származó adatok bizonyítják -. Az újabb, hosszú hatású follikuláris stimulánsokkal, mint például a rekombináns glikoprotein corifollitropin alfa (ELONVA®; MSD) .16%-nak volt aszcitise és 2 %-nak volt aszcitise.A 493 beteget érintő 12 tanulmány szisztematikus áttekintésében, amelyek közül csak egy volt RCT, 5 % igényelt kórházi kezelést. Ezen kívül vannak olyan jelentések, amelyek szerint a 3-4 napnál hosszabb ideig tartó partmentesítés a vártnál alacsonyabb terhességi és beültetési arányt eredményez.

A hCG kiváltó dózisának egyénre szabása

A hCG standard dózisának csökkentése a petesejt érés kiváltására (10000 NE) elméletileg megelőzheti az OHSS-t . Kimutatták, hogy a hCG olyan alacsony dózisai, mint 3300 NE, hatékonyan kiváltják az oocita érést ART-ben anélkül, hogy hátrányosan befolyásolnák a ciklus kimenetelét; 2000 NE hatástalan volt . A hCG olyan alacsony dózisai, mint 2500 NE, hatásosnak bizonyultak PCOS-ben szenvedő betegeknél. Az alacsony dózisú hCG előnye az OHSS megelőzésében azonban nem egyértelmű, mivel az adatok gyéren állnak rendelkezésre, és az elvégzett vizsgálatok kis mintaszámúak voltak, kis számú ciklust érintettek, vagy nem volt elegendő energiájuk az OHSS arányában való különbség kimutatására. Fontos, hogy úgy tűnik, nincs különbség a súlyos OHSS előfordulása között a rekombináns hCG és a vizeletben adott hCG között .

A luteális fázis támogatásának megválasztása

A közelmúltban készült Cochrane felülvizsgálat kimutatta, hogy a luteális fázis támogatásának megválasztása összefügg az OHSS előfordulási gyakoriságával . Ez a felülvizsgálat tartalmazta a luteális fázis támogatására alkalmazott progeszteron és a hCG és progeszteron összehasonlítását, és kimutatta az OHSS fokozott kockázatát a hCG-t és progeszteront szedő csoportokban (Peto OR 0,45, 95 % CI 0,26-0,79). Az áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a hCG alkalmazása kerülendő.

Dopamin agonista alkalmazása

A legújabb bizonyítékok azt is bizonyítják, hogy egy dopamin agonista, például kabergolin vagy guinagolid adása a hCG kiváltásának napjától csökkentheti az OHSS előfordulását a VEGFR-2 foszforilációjának gátlásával a hCG-re adott válaszként . A mai napig két randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a kabergolin és az intravénás albumin önmagában történő alkalmazását hasonlította össze, azt mutatta, hogy a kabergolin (0,5 mg/d) hatékonyabb volt az OHSS megelőzésében, mint az albumin . Ezenkívül egy tanulmány kimutatta, hogy a PCOS-ben szenvedő nők kevésbé reagálnak a kabergolinra a PCOS nélküli nőkhöz képest, valószínűleg a dopamin termelésének és a dopaminreceptor expressziójának csökkenése miatt . Érdekes módon a dopamin agonisták nem tudják megelőzni a késői OHSS-t .

GnRH agonista trigger alkalmazása

Az OHSS kockázata csökkenthető hCG trigger helyett GnRHa trigger alkalmazásával a GnRH-antagonista protokollal végzett COS-ban részesülő betegeknél. A technika első, 1988-ban javasolt alkalmazása óta számos tanulmány vizsgálta a GnRHa-trigger hatékonyságát és biztonságosságát. Humaidan és munkatársai három korai RCT elemzése hasonló eredményeket mutatott ki a GnRHa-triggerrel és a hCG-triggerrel kezelt betegeknél a kinyert petesejtek száma, a megtermékenyítési arány és az embriók minőségi pontszáma tekintetében. A GnRHa-triggert kapó betegek klinikai eredménye azonban rossz volt, csökkent a terhesség valószínűsége és rendkívül magas volt a korai terhesség elvesztésének aránya, amit a luteális fázis elégtelenségének tulajdonítottak, a standard luteális fázis támogatás (LPS) ellenére . Humaidan és munkatársai hat későbbi, módosított LPS-t alkalmazó RCT-t is elemeztek, amelyek hasonló eredményeket mutattak a GnRHa- vagy hCG-triggert kapó betegeknél, a szülési arány nem szignifikáns, 6%-os különbségével a hCG-trigger javára. Fontos, hogy a GnRHa-trigger alkalmazása teljesen megszüntette az OHSS-t abban a 375 nőben, akiket mind a kilenc RCT-ben randomizáltak, bár elszigetelt jelentések szólnak az OHSS-ről a GnRHa-triggerrel kezelt betegeknél, különösen azoknál, akik kis dózisú, adjuváns hCG-t kaptak az LPS-hez, ahogy az várható volt . A GnRHa-triggerben részesülő betegek LPS-stratégiáit Engmann és munkatársai részletesen áttekintik .

Egy 11 RCT-t vizsgáló közelmúltbeli Cochrane-áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a GnRHa-t nem szabad rutinszerűen alkalmazni a petesejtérés kiváltására az alacsonyabb élveszületési és folyamatos terhességi arányok miatt, de kivételt tesz az OHSS magas kockázatának kitett nők esetében, megfelelő tanácsadás után . Fontos, hogy ez a felülvizsgálat arról számolt be, hogy a vizsgálat GnRHa-karjában nem volt OHSS-esemény, ami más megelőző stratégiákkal összehasonlítva kedvező eredmény. Lehetséges tehát, hogy a GnRHa és az embrió üvegesítés kombinációja jó klinikai eredményt biztosíthat .

Míg mind a Humaidan és munkatársai által végzett elemzés, mind a Cochrane áttekintés támogatja a GnRHa trigger alkalmazását az OHSS megelőzésére, meg kell jegyezni, hogy a Cochrane áttekintés minden GnRHa triggert alkalmazó RCT-t tartalmazott, függetlenül az alkalmazott LPS-től . Ezzel szemben a Humaidan és munkatársai által végzett elemzés az RCT-ket az LPS szerint elemezte, és egyértelműen kimutatta, hogy a megfelelő LPS-szel GnRH-triggert kapó betegeknél nincs káros hatás a ciklus kimenetelére . Ezért a GnRHa most úgy tűnik, hogy a hCG-trigger érvényes alternatívája a végső petesejt érésnek.

Intravénás folyadékok a petesejt kinyerés idején

Az albumin ozmotikus és transzport funkciókkal is rendelkezik, olyan tulajdonságokkal, amelyek aláhúzzák az OHSS megelőzésében rejlő lehetőségeit . Ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre az intravénás (IV) albuminnak az OHSS megelőzése érdekében a petesejt-kinyerés idején történő intravénás (IV) albumin lehetséges előnyeiről. Egy korai, öt RCT-t vizsgáló Cochrane-áttekintés egyértelműen kimutatta az intravénás albumin beadásának előnyét az OHSS magas kockázatának kitett betegeknél a petesejt-kinyerés idején, a terhességi arányra gyakorolt hatás nélkül . Ennek az áttekintésnek egy nemrégiben frissített, nyolc RCT-t tartalmazó változata azonban arra a következtetésre jutott, hogy korlátozott bizonyíték van az intravénás albumin előnyére ebben a helyzetben, bár nem volt káros hatása a terhességi arányra . Egy másik, nemrégiben készült, nyolc RCT-t (hét közös mindkét elemzésben) tartalmazó szisztematikus áttekintés és metaanalízis hasonló következtetésekre jutott. Ezzel szemben egy kilenc RCT-t tartalmazó további szisztematikus áttekintés és metaanalízis azt találta, hogy míg az OHSS arányát illetően nem volt statisztikai előny a sóoldattal/nem folyadékkal összehasonlítva, az intravénás albumin jelentősen csökkentette a terhességi arányt (relatív kockázat 0,85, 95 %-os CI 0,74-0,98 ).

A hidroxietil-keményítő (HES) egy plazmatágító és az albumin lehetséges alternatívája ebben a helyzetben. Nem biológiai anyagként a HES nem jár együtt a vírusátvitel lehetőségével, ami az albumin esetében fennállhat . Az intravénás albumint alkalmazó vizsgálatokról nemrégiben készült Cochrane-áttekintés három RCT-ben elemezte a HES hatását a petesejtek visszanyerésekor az OHSS magas kockázatának kitett betegeknél . A HES az OHSS előfordulásának jelentős csökkenésével járt (OR 0,12, 95 % CI 0,04-0,40), anélkül, hogy befolyásolta volna a terhességi arányt.

A petesejtek és embriók krioprezerválása

A krioprezerválás a COS-ban az OHSS megelőzésének hagyományos megközelítésének tekinthető. A petesejtek kinyerése és elektív krioprezerválás, majd ezt követő transzfer egy stimulálatlan ciklusban kiküszöböli a további hCG-expozíciót az aktív ciklusban, elkerülve a ciklus megszakításával járó frusztrációt és megőrizve az élve születés esélyét. A fagyasztott petesejtekkel és embriókkal elért terhességi arányok ma már hasonlóak a friss ciklusban elértekhez.

Úgy tűnik, hogy a krioprezerválás csökkenti, de nem szünteti meg az OHSS-t anélkül, hogy hátrányosan befolyásolná a terhességi arányokat. Kimutatták, hogy a kriokonzerválás magasabb kumulatív terhességi arányt kínál, mint az OHSS elkerülése érdekében végzett partmentesítés . Az irányelvek azonban eltérnek abban a tekintetben, hogy melyik stádiumot (pronukleátum, hasadási stádium vagy blasztociszta) és protokollt kell alkalmazni a kriokonzerváláshoz, és hogy ezeket melyik stádiumban kell felolvasztani és átültetni . Ez az eljárás azonban nem kockázatmentes. Az IVF-hez kapcsolódó anyai halálozás Hollandiában végzett retrospektív felülvizsgálata során három OHSS-ben szenvedő nő halt meg a kriokonzerválás céljából történő petesejtkivételt követően. Két nő felnőttkori légzési distressz szindróma és többszervi elégtelenség, egy nő pedig agyi érelmeszesedés következtében halt meg. Mindhárom betegnél az összes embriót lefagyasztották, mert az OHSS tüneteit mutatták.

A közelmúltban megnőtt az érdeklődés a kriokonzerválás iránt a vitrifikációnak köszönhetően, amely egy hatékony kriokonzerválási módszer, amely a kiolvasztás után jobb túlélést eredményez, mivel a hagyományos kriokonzerválási technikákhoz képest kevesebb sejtkárosodást okoz. A vitrifikáció az a gyors folyamat, amelynek során egy folyadék amorf, “üvegszerű” anyaggá alakul, ahelyett, hogy kristályosodással szilárd anyaggá változna (azaz a folyadékból szilárd anyaggá válna a közbenső jégkristályok kialakulása nélkül). Tanulmányok kimutatták, hogy a vitrifikáció jobb ART eredményekkel jár, mint a lassú hűtés . Az embriók sürgősségi vitrifikációja sikeresnek bizonyult az OHSS megelőzésében nagy kockázatú nőknél . Továbbá, egy Kínában végzett retrospektív vizsgálatban az üvegezett-melegített blasztociszta transzfer ciklusok (n = 136) magasabb beültetési és terhességi arányt eredményeztek, mint a friss blasztociszta transzfer ciklusok (n = 110) . Ezek az eredmények arra ösztönözték a szerzőket, hogy új embrióátültetési stratégiát javasoljanak, amely teljesen elkerüli a friss embrióátültetést, és ehelyett az összes blasztocisztát üvegesítik, hogy egy későbbi ciklusban felmelegítsék és átültessék. Hasonlóképpen, Németországban 36,9%-os terhességi arányt értek el vitrifikációval, ami háromszor magasabb, mint a hagyományos kriokonzerválással ugyanabban a központban elért arány, ami arra késztette a kutatókat, hogy feltegyék a kérdést: “még mindig igazságos a lassú fagyasztási arányt támogatni?” . Tekintettel a hagyományos krioprezerválás széles körű alkalmazására az OHSS megelőzésére, és a vitrifikációval eddig publikált korlátozott, de ígéretes eredményekre, valószínűnek tűnik, hogy a vitrifikáció átveszi a helyét ott, ahová a hagyományos krioprezerválás vezetett.

Az OHSS kezelése

Ha az iCOS nem alkalmazható, és a kockázatcsökkentő stratégiák sikertelenek, intézkedésekre van szükség az OHSS hatásának minimalizálására és a további morbiditás megelőzésére. Az enyhe OHSS, amely a COS természetéből adódóan a legtöbb betegnél előfordul, és a mérsékelt OHSS, amelynél nincs klinikai jele aszcitesznek vagy megnagyobbodott petefészkeknek, nem jár szövődményekkel, és ennek következtében nem igényel speciális kezelést. Az enyhe OHSS és a mérsékelt OHSS tünetileg kezelhető, és a betegek ambulánsan megfigyelhetők, például a súlygyarapodás nyomon követésével, amely a folyadékvisszatartás egyik első jele. A súlyos OHSS-t ezzel szemben potenciálisan halálos szövődménynek kell tekinteni, amely azonnali kezelést igényel a keringési térfogat fenntartása és az elektrolitegyensúly helyreállítása érdekében intravénás folyadékpótlással . Ez azonban gyakran fokozott ascitikus folyadékképződéshez vezet . Történelmileg az OHSS kezelése, amely intravénás terápiát tartalmazott paracentézissel vagy anélkül (az ascitikus folyadék leszívása), hosszas kórházi tartózkodással járt -. A közepesen súlyos vagy súlyos OHSS-ben szenvedő betegek agresszív ambuláns kezelése korai paracentézissel bizonyítottan hatékonyan csökkenti a kórházi kezelés szükségességét -. A paracentézis hasi és transzvaginális módja egyaránt hatékonynak bizonyult. Továbbá a korai ambuláns paracentézis a közepesen súlyos és súlyos OHSS esetén költséghatékonyabb, mint a hagyományos konzervatív fekvőbeteg-kezelés .

A közepesen súlyos OHSS-es betegeknél az agresszív korai paracentézis megakadályozhatja a betegség súlyosságának progresszióját . A kórházi kezelés megelőzése mellett a paracentézis gyorsan enyhíti a tüneteket, a betegek már az eljárást követő 24 órában javulást tapasztalnak a vizeletürítésben, a vesefunkcióban és a hematokritszintben . Az ascitikus folyadék ultrahangvezérelt transzvaginális aspirációja szintén biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a tünetek javításában, a szövődmények megelőzésében és a kórházi tartózkodás lerövidítésében a súlyos OHSS-ben szenvedő nők esetében . Azt is kimutatták, hogy a felhalmozódó folyadék korai (luteális fázisú) transzvaginális aspirációja az intraabdominális ascitesben szenvedő betegeknél csökkentheti a kórházi kezelés szükségességét .

Az OHSS klinikai aspektusainak közelmúltbeli áttekintése részletes ajánlásokat ad a kezelésre a beteg diagnózisának és kockázatának megfelelően .

.