Bevezetés
A nervus alveolaris inferior (IAN) sérülését okozhatja az ideg húzása, trauma, csontcsavarok behelyezése vagy műtéti beavatkozások során a műszerek vágása.1 Az IAN iatrogén sérüléseinek elkerülése érdekében figyelembe kell venni az alsó állkapocscsatorna lefolyását, alakját, görbületét és irányát, és a sérülések paresztéziát és érsérüléseket, vérzést vagy hematómát okozhatnak.1-3 Néha a mandibuláris csatorna (MC) lefolyása közel van a fogak gyökereihez vagy az alsó állkapocs alsó határához,4 és leírták a MC anatómiai vagy pályavariációját.3-5 Bár a tankönyvek nem adnak részletes leírást a MC lefolyásáról, arról számoltak be, hogy az ideg- és érkötegek közel lehetnek a bukkális kéreghez. Az MC 7%-a érintkezik az állkapocs bukkális kéreggel.6 Ennek az esetismertetésnek az a célja, hogy egy szokatlan CM-et mutasson be, amelynek atipikus pályája van az állkapocs bukkális kéregnél, egy kúpos komputertomográfiás (CBCT) vizsgálaton keresztül.
Egy 45 éves kaukázusi nőpácienst CBCT-vizsgálatra utaltak, hogy a fogászati implantátum-beültetést megelőzően értékeljék az állcsont állapotát. A vizsgálatot egy i-CAT Classic t készülékkel végezték 8cm×0,3 voxelméret×20s protokoll szerinti szkenneléssel. A tomográfiás képek i-CAT Vision szoftverrel (Imaging Science International, Hatfield, PA) történő kiértékelése során az állkapocs jobb bukkális felszínén, a harmadik zápfog közelében, 4,5 mm-es kiterjedéssel egy atipikus IAN-fenesztrációt figyeltek meg (1. ábra). Ez az anatómiai eltérés a bal oldalon nem volt megfigyelhető. Ez az IAN-fenesztráció az MC pálya variációja volt az alsó állkapocs bukkális felszínén. Nem volt tomográfiás bizonyíték MC-bifurkációra, nem volt kóros folyamat, és egy exodontia 10 évvel ezelőtt. Egyéb tomográfiás elváltozás nem volt.
Paraszagittális nézet (a), axiális nézet (b) és sagittális nézet (c) az alsó állkapocs jobb oldalán lévő mandibuláris csatornafenyesztrációról.
A háromdimenziós rekonstrukciót az InVivo (Dental Anatomage, Version 5.1.10) az MC és a szomszédos struktúrák szemléltetése és jobb megfigyelése érdekében (2. ábra).
Az állkapocs jobb oldala (a) és bal oldala (b) összehasonlítása 3D rekonstrukcióban.
Diszkusszió
Az IAN sérüléssel kapcsolatos szövődmények csökkentése érdekében a műtét előtti röntgenfelvételek és tomográfiás vizsgálatok értékelését figyelembe kell venni az anatómiai struktúrák és azok változásának felkutatása érdekében a műtéti területen.1,6 Klinikai szempontból ez a fajta variáció azért fontos, mert számos invazív beavatkozást végeznek ezen a területen, például implantátum-beültetést, ortognatikus műtéteket, foghúzásokat és csontműtéteket. A MC variáció ismerete megelőzi az inferior alveoláris neuromuszkuláris köteg sérüléseit, amelyek traumás neuromát, paresztéziát vagy vérzést okozhatnak.7,8,8 Ezért, ha az IAN fenesztrációját nem azonosítják, az valódi aggodalomra adhat okot a szájsebészeti műtétek és a posztoperatív időszak során.
Bebizonyosodott, hogy a MC helyzetét a kéreg szerint könnyebb megbecsülni komputertomográfiával (CT), mint panoráma röntgenfelvétellel, különösen azért, mert a hagyományos röntgenfelvételek nem adnak információt az anatómiai struktúrák vastagságáról vagy elhelyezkedéséről a bukkolingvális irányban.2,6 Egyébként a 3D felvételek lehetővé teszik az anatómiai struktúrák felszínének, alakjának, méreteinek és nagyításának értékelését,6,8 de a CM méretei és dimenziói nem eléggé standardizáltak, és a mérések megszerzésére számos módszertan létezik.9 A CBCT-vel, CT-vel és más 3D vizsgálati módokkal kapcsolatos fő aggályok a sugárzás mennyisége és a magas költségek.2 A MC-hez kapcsolódó anatómiai eltérések szövődményt okozhatnak a műtétek során, de az új technológiák, mint a CBCT használata lehetővé teszi e szokatlan struktúrák tervezését és leleplezését.
A mandibuláris csatornát jól körülhatárolt, radiopak határokkal határolt, sugárzástól átlátszó zónaként írják le. A radiopak határok meghatározása a kortizációtól és olyan változóktól függ, mint az életkor, az alsó állkapocs régiója és a sebészeti eljárások.2,10 Nem találtak összefüggést a MC kortizációja között a panoráma röntgenfelvételeken és a mandibula buccolingualis kéreghez való közelsége között.6
A Ylikontiola esetében a MC a lingualis kéreghez közel helyezkedik el, mivel megfigyelték, hogy a MC és a lingualis kéreg közötti átlagos vastagság a hátsó területen 0,6 mm, a MC és a bukkoláris kéreg között pedig 2,5 mm volt. Egy cadaver vizsgálatban megfigyelték, hogy vékony mandibula rami esetén az MC közel van a bukkális kéreghez, de széles és vastag rami esetén az ér- és idegkötegek közel lehetnek a bukkális kéreghez.6 Balaji et al. szerint a mandibula bukkális kéreg vastagsága a második moláris szintjén, a masseter izom hatása alatt kisebb.2 Nem találtak szignifikáns különbséget a mandibula MC és a bukkális kéregszegély távolságában a prognózissal rendelkező és nem rendelkező betegek között.9 A MC és a bukkális kéregszegély átlagos távolsága a posterior-anterior irányban is növekvőnek van leírva.1 Ezek az eredmények összhangban vannak azzal, hogy a posterior régióban a MC és a bukkális kéregszegély közötti terület vastagsága az alsó állkapocs hátsó területén csekély. Ugyanakkor azt is megállapították, hogy a MC lefolyása a mandibula posterior területén a lingualis felszínhez közel, és a bukkális felszínhez kötött anterior területre halad.10
Azért, hogy kiemeljük, mennyire ritka a CM bukkális fenesztrációja, egy tanulmány, amely 250 CBCT-vizsgálatot vizsgált a mandibula anatómiai eltéréseiről való beszámolás céljából, nem talált semmilyen fenesztrációt.11 Más tanulmány azt próbálta megállapítani, hogy az életkor/nem összefügghet-e az IAN pályájával vagy a foraminák jelenlétével, de bebizonyosodott, hogy mindkettő előfordul, az életkor/nem befolyása nélkül.12
Tolentino és munkatársai esetismertetésében5 egy 49 éves nő egy fenesztrációval jelentkezett, amely a bal oldalon a szemfog régiójában, egy másik pedig a jobb oldalon a harmadik moláris régió közelében helyezkedett el. A fenesztráció kiterjedése 6 mm volt a hátsó területen és 4 mm az elülső régióban. Mindkettő megfigyelhető volt axiális nézetben és térfogati ábrázolásban. Bármilyen szövődmény összefüggött ezekkel az anatómiai eltérésekkel.5 A mi eredményeinkhez hasonlóan két olyan klinikai esetről számoltak be, amelyekben a hátsó területen volt fenesztráció, mindkettő a fogászati implantátum beültetésének CBCT-vizsgálata során történt.8 Az egyik esetet egy 58 éves nőnél találták, amely a bal alsó állkapocstestben helyezkedett el, míg a másik egy 68 éves férfinél billaterálisan szintén az alsó állkapocstestben.8
A bukkális fenesztráció egyik esete kóros folyamathoz kapcsolódott egy 20 éves nőbetegnél, akinek bal oldali egyoldali hemifaciális mikroszkópiája volt. Az ortopantomográfiás és 3D felvételeken a MC és a mentális foramen hiányzott. Egy intraorális sebészeti beavatkozás során az érintett oldalon az alsó állkapocs hátsó laterális aspektusában neurovaszkuláris köteget figyeltek meg.7
Tolentino és mtsi. és Oliveira és mtsi. esetéhez hasonlóan mi sem tudjuk megerősíteni, hogy az IAN szabadon volt-e vagy a csonthártya fedte. Továbbá figyelembe kell venni, hogy a vékony csontos réteg nem figyelhető meg a CBCT-vizsgálatokon, de klinikailag mégis létezik. Tolentino és munkatársai5 kétoldali fenesztrációt találtak, Oliveira és munkatársai pedig két esetet, az egyiket egyoldali, a másikat kétoldali.8 A legtöbb esetet női, középkorú betegeknél találták. Csak egy esetben társult kóros folyamat, és mindegyik anatómiai lelet volt.5,7,8
Következtetés
A mandibula hátsó régiójában a bukkális kéreg vastagsága csekély, de a MC fenesztráció esetei rendkívül ritkák. A MC buccolingualis helyzete és méretei jobban értékelhetők CBCT- és CT-vizsgálatokkal, ami bizonyítja a fogorvosok felelősségét a lokalizálásában és az esetleges IAN-sérülések elkerülésében a sebészeti beavatkozások során. Ezenkívül több megfigyelési tanulmányra vagy akár esetjelentésre van szükség ahhoz, hogy megerősítsük a CM fenesztráció hajlamát a női nemben.
Etikai közlésekAz emberi és állati alanyok védelme
A szerzők kijelentik, hogy e tanulmányhoz nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
Az adatok titkossága
A szerzők kijelentik, hogy betartották a munkaügyi központjuk betegadatok közzétételére vonatkozó protokolljait.
A magánélethez való jog és tájékozott beleegyezés
A szerzők kijelentik, hogy ebben a cikkben nem szerepelnek betegadatok.
Érdekütközések
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekellentétük.
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekütközése.