Abstract
Háttér. A magzati tachycardia a pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok transzplacentáris áthaladásából eredhet a Graves-kór ablációja miatt másodlagos hypothyreosisban szenvedő betegnél. Eset. Egy 32 éves nő, gravida 4, para 2 és abortus 1, hypothyreosisban és Graves-betegségben szenvedett, a terhesség 23 6/7. hetében jelentkezett tartós magzati tachycardia miatt. A magzati tachycardia kezelése anyai úton beadott digoxinnal és Sotalollal sikertelen volt. Az anyai pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok emelkedettek voltak, és az anyai úton beadott propiltiuracillal (PTU) végzett kezelés a terhesség hátralévő részében normális szinuszritmust eredményezett. A szülés megindítására a 37. héten került sor. Négy-öt nappal a szülés után az újszülött a pajzsmirigy túlműködés klinikai jeleit mutatta, ami kezelést tett szükségessé. Következtetés. A pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok transzplacentáris áthaladásából eredő magzati tachycardia sikeresen kezelhető anyai úton beadott PTU-val. Az újszülöttet szorosan nyomon kell követni, mivel a pajzsmirigy túlműködés klinikai jelei jelentkezhetnek, mivel a pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok továbbra is keringenek az újszülöttben, miközben a PTU szérumszintje csökken.
1. Bevezetés
A hypothyreosis az egyik leggyakoribb rendellenesség, amely a felnőtt nőket érinti. A felnőtt nők 2%-ánál fordul elő nyílt hypothyreosis, az enyhe hypothyreosis pedig a terhes nők kb. 2%-át és a 40 év feletti nők 5-17%-át érinti. Az elsődleges pajzsmirigy-alulműködés leggyakoribb oka az autoimmun pajzsmirigygyulladás, amelynek gyakorisága az életkor előrehaladtával nő. A pajzsmirigy alulműködés szintén gyakran fordul elő radiojódterápia után, valamint pajzsmirigy túlműködés, struma vagy pajzsmirigyrák miatt végzett műtét után. A Graves-betegségben szenvedő nőknél a hyperthyreosis magzati kockázatát nem mindig értékelik, különösen azoknál a nőknél, akik abláció vagy műtét következtében pajzsmirigypótlásban részesülnek. Lehet, hogy még mindig nagy mennyiségű pajzsmirigy-stimuláló immunglobulin termelődik náluk, amelyek képesek átjutni a méhlepényen és a magzatban pajzsmirigy túlműködést okozni. Leírunk egy esetet, amikor a pajzsmirigyserkentő antitestek transzplacentáris átjutása miatt másodlagos magzati tachycardia lépett fel, amelyet sikeresen kezeltek anyai úton beadott PTU-val.
2. Eset
A beteg egy 32 éves G4P2012, akit a terhesség 23 6/7. hetében vettek fel magzati tachycardia miatt. A magzati szívfrekvencia tartósan 180 és 190 ütés/perc közötti értéket mutatott, amit az 1. ábra mutat. A magzati EKHO szerkezetileg normális szívet mutatott, izolált perikardiális folyadékgyülemmel, amelyet a 2. ábra szemléltet. A beteg kórtörténetében jelentős Graves-betegség szerepelt, amely miatt 2 évvel korábban radioaktív jód abláción esett át. Nem sokkal ezután pajzsmirigy-alulműködés lépett fel, és pajzsmirigypótlást kapott. Jelenlegi adagja napi 150 mcg. Korábban két komplikáció nélküli, teljes koraszüléses hüvelyi szülés és egy első trimeszteri elektív abortusz volt. Korábbi műtéti anamnézisében egy laparoszkópos vakbélműtét szerepelt. Tagadta a dohány-, alkohol- és tiltott drogfogyasztást. A szülőszobára érkezéskor a magzati tachycardia ismét észlelhető volt. A laboratóriumi vizsgálatok normális anyagcsere- és pajzsmirigyprofilt mutattak. Pajzsmirigy-stimuláló antitesteket vettek, de azok még nem álltak rendelkezésre. A beteg EKG-ja normális volt. A magzati tachycardia fennállása és a pericardialis folyadékgyülem miatt úgy döntöttek, hogy a magzati tachycardiát anyai úton beadott digoxinnal kezelik. Bár felmerült a gyanú, hogy a tachycardia a pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok (TSI) másodlagos következménye lehet, megerősítő eredmények hiányában úgy döntöttünk, hogy az SVT kezelésére használt szokásos első vonalbeli gyógyszerünkkel kezdjük. A beteget intravénás digoxinnal terheltük, majd szájon át szedhető, napi 0,375 mg-os fenntartó adagra állítottuk. Szoros nyomon követés mellett hazaengedték.
Fetális tachycardia.
Magzati perikardiális folyadékgyülem.
Az anyai digoxinszint 2,5 ng/ml-es értéke ellenére a tachycardia fennállt. A következő héten egyre fokozódó hányingerre panaszkodott. Az anyai EKG nem specifikus elváltozásokat mutatott. A pajzsmirigy-stimuláló antitestek a bazális aktivitás 195%-ánál szignifikánsan emelkedve tértek vissza. A digoxint abbahagyták, és 80 mg Sotalol 80 mg PO bid-et kezdtek adni. A következő néhány napban nem volt jelentős javulás, a magzati szívfrekvencia 170 és 190 bpm között mozgott. A Sotalol adagját 120 mg bid-re emelték. Néhány nappal később a beteg csökkent magzati mozgásra panaszkodott. Az anyai EKG 62-es pulzusszámot mutatott. Ekkor döntöttek úgy, hogy az anyai pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok transzplacentáris kereszteződéséből eredő feltételezett magzati hyperthyreosis miatt anyai PTU-t kezdenek naponta háromszor 100 mg-ot. A magzatnak 48 órán belül 150 bpm-es normális szinuszritmusa volt. A Sotalol adagját 80 mg bid-re csökkentették, majd a következő viziten abbahagyták, amikor az FHR 140 bpm volt.
A pericardialis folyadékgyülem a következő hetekben megszűnt, és a magzati szívfrekvencia a terhesség hátralévő részében normális maradt. A PTU azonos dózisát tartották fenn, és a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok normálisak maradtak.
A terhesség 37. hetében feltételezett magzati hyperthyreosis miatt szülésindításra került sor, amely egy élve született nőnemű csecsemő hüvelyi szüléséhez vezetett, 9-es és 9-es Apgar-pontszámmal 1 és 5 perc után. Az újszülött jól nézett ki és 164 bpm szinuszos ritmusban volt. A kezdeti pajzsmirigymérések 0,013-as szupprimált TSH-t, 1,4 ng/dl normális szabad T4-et és 5,1 pg/ml-es emelkedett szabad T3-at mutattak ki. Bár az újszülött klinikailag stabilnak tűnt, a 2 napos korában újrarajzolt pajzsmirigyfunkciós tesztek jelentősen kórosak voltak, a TSH 0,008, a szabad T4 > 8, a szabad T3 > 20 és a pajzsmirigy-stimuláló IG 372 volt. A 4-5. életnapon tachikardiás, ideges és laza székletű volt. A metimazolt 8 óránként 0,35 mcg-ban kezdték el adni. Propranolol 0,5 mg/kg/dózis naponta háromszor, amíg a kórházban volt, 180-200-as pulzusszámra, ami 150 bpm-es alapértékre javult. Az újszülöttet 1 hetes korában stabil állapotban hazaengedték, szoros nyomon követés mellett. A metimazolt a következő néhány hétben fokozatosan csökkentették a 7-10 naponta végzett pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok alapján. A gyógyszeres kezelést 6 hetes korban abbahagyták.
3. Megjegyzés
A Graves-kór okozta hyperthyreosisban szenvedő anyák körülbelül 1-5 százalékának magzata vagy újszülöttje hyperthyreosisban szenved. A pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok áthaladnak a placentáris gáton, és magas titerben stimulálhatják a magzati pajzsmirigyet, ami magzati hyperthyreosishoz vezethet . A magzati pajzsmirigy hipertrófiát és tirotoxikózist okozhat magzati tachycardia, golyva, oligohydramnion, intrauterin növekedési retardáció és gyorsabb csontérés. Súlyos betegség esetén szívelégtelenség és hydrops is előfordulhat, és káros hatással lehet az idegrendszeri fejlődésre. A legtöbb újszülöttkori Graves-betegség az anya aktív Graves-féle pajzsmirigy túlműködése mellett alakul ki. A rendellenesség azonban olyan nők csecsemőinél is előfordulhat, akiknek a kórtörténetében korábban pajzsmirigyeltávolítással vagy radioaktív jóddal kezelt Graves-féle pajzsmirigy túlműködés szerepelt. Miután egy Graves-kórban szenvedő nő átesik e kezelések valamelyikén, az immunglobulinszint csökkenésével együtt idővel csökken annak kockázata, hogy a csecsemő újszülöttkori Graves-kórban szenvedjen. Az újszülöttkori Graves-kór kockázata a radioaktív jód után öt évvel általában alacsony, de egyes anyáknál még mindig fennáll a tartós emelkedés, és újszülöttkori Graves-kóros csecsemőt hoznak világra . Érdemes hangsúlyozni, hogy a műtéten vagy abláción átesett, de még mindig emelkedett TSI-értékeket mutató Graves-kóros nők esetében a magzati/neonatális Graves-kór kockázata magasabb, mint a tionamidokat szedő, emelkedett TSI-értékeket mutató nők esetében, mivel a magzat csak a TSI-értékeknek van kitéve, a kezelésnek nem.
A terhesség alatti tionamidválasztás tekintetében a legtöbb klinikus ma már igyekszik elkerülni a PTU-t a metimazol javára az első trimeszter után az anyai agranulocitózis kockázata miatt. Ezenkívül a metimazol hatékonyabban jut át a placentán. Az anyai szérum pajzsmirigy-stimuláló antitestek mérése indokolt aktív Graves-féle hyperthyreosisban szenvedő nőknél és olyan nőknél, akiknek a kórtörténetében Graves-kór szerepel. A normális felső határérték két-háromszorosát meghaladó szérum pajzsmirigy immunglobulin szintek a magzatot a pajzsmirigy túlműködés kockázatának teszik ki. Ezért a magzati szívfrekvencia monitorozását és sorozatos ultrahangvizsgálatokat kell végezni a magzati golyva és a növekedés ellenőrzése céljából, ha a TSI értékek emelkedettek .
A pajzsmirigyhormonok magzati koncentrációjának mérése golyva észlelésekor hasznos, mivel ez a lelet mind hypothyreosishoz, mind hyperthyreosishoz társulhat. Magzati tachycardiáról emelkedett pajzsmirigy-stimuláló immunglobulinok mellett azonban tudomásunk szerint nem számoltak be más etiológiával összefüggésben. Tekintettel az invazív vizsgálatok kockázataira és az eltérő etiológia távoli lehetőségére, nem folytattunk közvetlen magzati pajzsmirigy-vizsgálatot.
A magas anyai pajzsmirigyserkentő antitesttiterek esetén a szülést követő 24-72 órán belül neonatális hyperthyreosis léphet fel, mivel a pajzsmirigyellenes gyógyszerek koncentrációja csökken, míg az anyai eredetű antitestek fennmaradnak. Ez történt a mi esetünkben is. Az újszülöttkori hyperthyreosis általában átmeneti állapot, amely 3 és 12 hét között tart, mivel az anyai antitestek kiürülnek a csecsemő keringéséből. Az újszülött pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel való kezelése a hyperthyreosis megszűnéséig javallott.
Összefoglalva, ez a magzati és újszülöttkori Graves-kór viszonylag ritka esete. Kiváló emlékeztetőül szolgál a klinikusok számára, hogy a korai terhességben szűrjék ki azokat a nőket TSI-re, akiknek vagy jelenlegi hyperthyreosisuk van, vagy a Graves-betegség ablációja vagy műtéte miatt másodlagos hypothyreosisuk. A klinikusoknak továbbra is éberen kell figyelniük a magzati Graves-betegségre a magzati szívfrekvencia értékelésével, valamint a golyva és a növekedés ultrahangvizsgálatával. Az újszülöttet gondozó gyermekorvost tájékoztatni kell, mivel az újszülöttkori Graves-kór a Graves-kóros anyától született újszülöttek 2-5%-át érinti a TSI-k transzplacentáris átvitele miatt.
Érdekellentét
A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.