A jóindulatú prosztata hiperplázia (BPH) fogalmát a közelmúltban vezették be környezetünkben, félretéve más kifejezéseket, mint például a széles körben használt prosztata adenoma. Ez nem csupán a nómenklatúra megváltoztatása, hanem egy olyan koncepció, amely integrálja azt a három szempontot, amelyből a leggyakoribb prosztatabetegséget (az 50 év feletti férfiak 40%-a) lehet vizsgálni. A szerző a BPH diagnózisával és kezelésével foglalkozik, mivel ez a két szempont lehet a legérdekesebb a közösségi gyógyszerész számára.
A prosztata a kismedencei térben elhelyezkedő furcsa, extraperitoneális szerv. Neve a görögből származik, és azt jelenti, hogy “az alul elhelyezkedő”, mivel közvetlenül a hólyagnyak alatt helyezkedik el, a húgycsőhöz simulva. Ezt a nevet Herophilus adta neki Kr. e. 300-ban. Az életkorral fejlődik, és a pubertáskor érik el az érettséget. Funkciója alapvetően szexuális jellegű, részt vesz az ondófolyadék képződésében és az ejakulációkor történő összehúzódásában.
A normális prosztata izom-mirigy szerv: 30%-a izomtömeg, amely az elülső részen található, a többi pedig mirigy, amely a hátsó és oldalsó részen található.
A prosztata nem rákos megnagyobbodásának eredménye, amely a prosztata szövetét alkotja. Okai nem ismertek, de úgy tűnik, hogy az öregedéssel járó hormonális változásokkal függ össze. 60 éves korára a férfi lakosság felénél már a BPH mikroszkopikus jelei mutatkoznak, 70 éves korára pedig több mint 40%-uknál a prosztata megnagyobbodása vizsgálat útján kimutatható. A prosztata normális mérete körülbelül akkora, mint egy gesztenye. 40 éves korára lehet sárgabarack méretű, 60 éves korára pedig citrom nagyságú.
A prosztata megnagyobbodása a betegség szövettani fogalmához kapcsolódik, azonban vannak nagyon megnagyobbodott prosztaták, amelyek elzáródás és tünetek nélkül fordulnak elő (és fordítva). A betegség tünetei nem specifikusak, és számos más urológiai betegségben is előfordulhatnak. Ebből következik, hogy lehetnek tünetekkel és prosztatamegnagyobbodással rendelkező betegek, vagy tünetek nélküli prosztatamegnagyobbodással rendelkező betegek, vagy mindkettő, és mindegyik esetben előfordulhat, hogy a vizeletáramlás akadályozva van, vagy nem (1. ábra).
Fig. Hald-modell: a) megnagyobbodás és tünetek elzáródás nélkül; b) tünetek és elzáródás megnagyobbodás nélkül; c) megnagyobbodás és elzáródás tünetek nélkül; d) megnagyobbodás, tünetek és elzáródás.
A BPH az egyik leggyakoribb betegség az idős férfiak körében. Általában nem befolyásolja a szexuális funkciókat, de a megnagyobbodott mirigy nyomást gyakorol a húgyhólyagra és a húgycsőre, ami megnehezíti a vizeletáramlást. A vizeletürítés nehezen, kis cseppek formájában kezdődik. Gyakran gyakrabban kell vizelni, és előfordulhat, hogy sürgős vizelési inger jelentkezik. Sok férfinak éjszaka többször is fel kell kelnie, hogy vizeljen, másoknak kellemetlen érzés, mert a hólyag soha nem ürül ki teljesen. A hólyag kiürítésének erőltetése ronthat a helyzeten: a hólyag összehúzódik, a hólyag falai megvastagodnak és veszítenek rugalmasságukból, a hólyagizmok pedig kevésbé hatékonyak. A vizelet felhalmozódása a hólyagban húgyúti fertőzésekre hajlamosíthat, és a vizeletáramlás erőltetése csak felfelé irányuló nyomást eredményez, ami végül a veséket károsíthatja.
A húgycső teljes elzáródása azonnali katéterezést igénylő orvosi vészhelyzet. A BPH egyéb lehetséges szövődményei közé tartoznak a hólyagkövek és a vérzés.
Diagnózis
A BPH természetes lefolyásának és patogenezisének ismereteinek hiánya ellenére egyértelmű, hogy egyre több orvosi konzultáció történik a prosztata tumoros növekedése miatt kialakuló problémák miatt.
Az elmúlt években új terápiás módszerek jelentek meg, amelyek a tüneti BPH standard kezelésének megváltozását eredményezték, és a műtétet másodlagos szerepre szorították vissza. Következésképpen nagyon fontos ennek a patológiának a diagnosztizálása és azon paraméterek meghatározása, amelyek lehetővé teszik a beteg helyes értékelését a BPH terápiás indikációinak későbbi megállapítása érdekében.
Tradicionálisan a BPH tüneteit két osztályba osztották, az obstruktív tünetekre és az irritatív tünetekre (1. táblázat). Az előbbiek infravesicalis obstrukcióból erednek, az utóbbiakat pedig többnyire a detrusor instabilitása okozza. A BPH-ban szenvedő férfiak csaknem háromnegyedének vegyes tünetei vannak.
A tünetek előfordulása az általános lakossági felmérésekben az életkorral és a tüneteknek az első látogatás időpontjában való megjelenésével függ össze, ami tanulmányonként eltérő. Ezzel szemben úgy tűnik, hogy a klinikai jelentőség nincs összefüggésben a prosztata tényleges méretével. A húgyhólyag elzáródásának súlyos tüneteivel rendelkező betegek prosztatája kicsi lehet, míg más, klinikai tünetekkel nem rendelkező egyéneknek nagy prosztatájuk lehet. Ezért, mivel nehéz számszerűsíteni a prosztatagyulladás vizelési tüneteit, számos pontozási rendszert kell alkalmazni a tünetek súlyosságának értékelésére. Különböző kérdőívek léteznek, de a legelterjedtebb a 7 kérdésből álló tünetértékelő skála, amelyet a BPH-val foglalkozó és a WHO által támogatott konszenzusbizottság (Párizs, 1991) International Prostatic Symptom Score (IPSS) néven nevezett el. A kérdőív kiegészült az életminőségre vonatkozó kérdéssel (2. táblázat).
Mint minden kórkép esetében, az anamnézisfelvétel elengedhetetlen a gyanús diagnózis felállításához. Az anamnézisből nyert adatok alapján a BPH-hoz hasonló tünetekkel járó egyéb kórképek kizárhatók (3. táblázat). Ezután általános és helyi fizikális vizsgálatot végeznek a prosztata és az esetleges szövődmények felmérésére. Elengedhetetlen a hasi tapintás a jelentős maradék vizeletmennyiségek kimutatására, és természetesen a rektális vizsgálat. A rektális vizsgálat a prosztata morfológiájának és konzisztenciájának felmérésére szolgál, ugyanakkor az anális záróizom tónusának értékelésére is, a neurológiai elváltozások kimutatása érdekében, és ugyanezen okból szükséges a bulbocavernosus reflex megfigyelése is. A tapintás önmagában azonban nem teszi lehetővé a prosztata által okozott elzáródás méretének, súlyának vagy mértékének pontos felmérését. Ezért a vizsgálat egy sor kiegészítő vizsgálattal folytatódik, amelyek magukban foglalják a vizeletvizsgálatot (mérőpálcával vagy tenyésztéssel) az esetleges húgyúti fertőzés kizárása érdekében, a PSA meghatározását, a vesefunkció értékelését és egy ultrahangvizsgálatot (transzrektális és hasi). A renovesicalis ultrahang segít kizárni a lehetséges szövődményeket (vizeletkőgyulladás, hólyagdivertikulák, húgyúti tágulat, vese- vagy hólyagdaganatok), és számszerűsíteni a posztvoidális maradékot. A szuprapubikus ultrahang egyszerű módszer, amelynek nincsenek ellenjavallatai vagy kockázatai, és amely lehetővé teszi a prosztata térfogatának és morfológiájának meglehetősen pontos becslését. A transzrektális ultrahang azonban sokkal pontosabb, ezért ajánlott erre a célra.
APSA egy 33 000-34 000 Da közötti molekulatömegű glikoprotein, amely a prosztata sejtek hámjában termelődik. Magas koncentrációban található az ondóplazmában, ahol részt vesz az ejakuláció után keletkező ondócsomó cseppfolyósításában. A PSA normális szérumkoncentrációja a fiatal, egészséges férfiaknál nagyon alacsony, és az életkor előrehaladtával növekszik. Hagyományosan a 0 és 4 ng/ml közötti PSA-értékeket fogadják el normálisnak. A szérumban a normálisnál magasabb értékek jelenléte a prosztata patológiájának jelenlétére utal. A PSA azonban messze nem a “tökéletes” tumormarker, mivel más, nem prosztataszövetekben is kimutatható (bár alacsony koncentrációban). Ráadásul nem tekinthető a rák specifikus markerének sem, mivel BPH esetén is megnövekszik. Ezeknél a betegeknél az értékek magasabbnak bizonyultak nagyobb prosztatatérfogat esetén vagy a BPH másodlagos szövődményeinek jelenlétében. A 10 ng/ml küszöbértéket javasolták a BPH és a prosztatarák megkülönböztetésére, de a BPH-ban szenvedő egyének 10%-ának magasabb a PSA-értéke. Ezért számos vizsgálatot végeztek a PSA olyan formáinak kimutatására, amelyek növelnék a teszt specificitását.
Az Amerikai Rákellenes Társaság és az Amerikai Urológiai Társaság jelenleg a prosztatarák szűrési módszereként az 50 év feletti férfiaknál az éves PSA-vizsgálatot és a digitális rektális vizsgálatot ajánlja. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a szűrés 50 éves kor alatt csak azoknál az egyéneknél tanácsos, akiknél a családban előfordult rákos megbetegedés miatt magas a prosztatarák kialakulásának kockázata. Ebben az esetben 40 éves kortól kezdik a vizsgálatot. Nem tartják indokoltnak a szűrést a 70 év feletti férfiaknál sem, kivéve azoknál, akiknek a várható élettartama meghaladja a 10 évet.
A különböző vizsgálatok során kapott adatokkal (4. táblázat) felállíthatjuk a helyes diagnózist, és meghatározhatjuk az egyes esetek legmegfelelőbb kezelését.
Terápiák
A fő terápiás cél, mint minden kezelésnél, az, amely kedvező előny/szempont arányt ér el. E célból a BPH-s betegeket három csoportra osztják: enyhe, mérsékelt és súlyos csoportra.
Az enyhe csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél az IPSS-kérdőívvel számszerűsített tünetek 8-nál kisebbek, kevés hatással vannak az életminőségre, és nincsenek obstruktív tünetek; a mérsékelt BPH alcsoportba azok a betegek tartoznak, akiknél az IPSS 8-10, bizonyos fokú obstrukcióval vagy anélkül, és hatással lehetnek az életminőségre. A súlyos BPH csoportba azok tartoznak, akiknél az IPSS 19-nél nagyobb és/vagy az elzáródás jelei mutatkoznak, ami jelentős hatással van az életminőségre.
A kezelési stratégia ezért a tünetek súlyosságától és az elzáródás mértékétől függ. Így a súlyos tünetekkel (IPSS > 20) és/vagy az elzáródásból eredő szövődményekkel (veseelégtelenség, vizeletvisszatartás, hólyagkövesedés, visszatérő húgyúti fertőzések, hematuria, 300 ml-nél nagyobb posztvoidális maradék vagy hólyagdivertikulák) rendelkező betegek műtéti kezelést igényelnek. Az enyhe tünetekkel és kevés társuló kellemetlenséggel járó betegek várakozással kezelhetők, míg a mérsékelt tünetekkel vagy rosszul tolerálható enyhe tünetekkel rendelkező betegeket gyógyszeresen kell kezelni.
A BPH kezelési stratégiájának vázlata a 2. ábrán látható.
2. ábra: A BPH kezelési stratégiája (Forrás: Bobé F, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia).
Farmakológiai kezelés
A BPH kezelésére jelenleg három gyógyszercsoport áll rendelkezésre: alfa-blokkolók (doxazozin, terazozin, alfuzozin, tamszulozin), 5-alfa-reduktáz-gátlók (finaszterid) és fitoterápia (5. táblázat).
Az alfa-blokkolók
A hólyagnyak és a prosztataszövet izomrostjainak alfa-1 receptorainak blokkolásával és ennek következtében relaxációval hatnak, ami a vizeletáramlással szembeni ellenállás csökkenéséhez vezet anélkül, hogy hátrányosan befolyásolnák a detrusor kontraktilitását. Szerepük tehát a prosztataelzáródás dinamikus komponensének csökkentésén alapul. Az alfa-blokkolók csökkentik a hólyagnyak és a prosztata izomzatának szimpatikus tónusát, javítják a tüneteket és a csúcshúgyáramlást anélkül, hogy a prosztata méretét módosítanák.
A szelektív alfa-blokkolók 2-3 hét alatt képesek növelni a vizeletáramlást és javítani a tüneteket, így első választandó kezelésnek számítanak. Ezek közé tartoznak a szelektív alfa-1 receptor blokkolók, amelyek kevesebb nemkívánatos hatással rendelkeznek, mivel nem blokkolják a simaizom receptorokat más helyeken. Ebbe a csoportba tartozik a prazozin, az alfuzozin, a terazozin és a doxazozin. Újabb alfa-blokkoló a tamszulozin, amelynek kevesebb mellékhatása van.
A BPH kezelésére használt fő alfa-blokkolók:
Prazosin. Eredetileg a magas vérnyomás kezelésére használták, de jelenleg nem alkalmazzák a BPH kezelésére, mivel nagyobb mellékhatásai vannak, mint a csoport többi gyógyszerének.
Terazozin. Az egyik legkiterjedtebben vizsgált blokkoló. Az ajánlott adag 5 mg/nap, és az ortosztatikus hipotenzió kockázatának minimalizálása érdekében 4 héten keresztül 1 mg/nap kezdődő, progresszív adagokban kell alkalmazni. A vérnyomás tekintetében klinikailag jelentéktelen változásokat okoz a normotenzív betegeknél és vérnyomáscsökkentő hatást a hipertóniás betegeknél, így jó terápiás lehetőség mindkét betegségben szenvedő betegeknél.
Doxazozin. Hipertóniás betegeknél is alkalmazzák. Kezdetben fokozatosan kellett volna elkezdeni, de most már létezik egy új, 4 mg-os retard készítmény, amelynek hatóanyaga nem gyomorba felszívódó tablettában van. Ez lehetővé teszi a napi egyszeri 4 mg-os adagolást az első adagtól kezdve. A 8 mg/nap dózisú vizsgálatok szignifikáns további tüneti javulást mutattak.
173; Tamsulosin. Szelektív alfa-1-blokkoló, ezért ez az első “uroszelektív” készítmény a csoportjában. Az erekben található alfa-1B receptorok iránti alacsonyabb affinitása nagyobb szív- és érrendszeri biztonságot biztosít. Az adagolás fix, 0,4 mg/nap, fokozatos emelés nélkül, és úgy tűnik, hogy a tünetek javulása hamarabb elérhető.
Noha az alfa-blokkolók mint csoport terápiás válasza gyors és dózisfüggő, nincs olyan vizsgálat, amely bizonyította volna a betegség progressziójának megelőzését, a szövődmények kialakulását, vagy azt, hogy csökkentik a végleges sebészeti kezelés szükségességét.
A farmakológiai csoport mellékhatásai a fejfájás, aszténia, szomnolencia, hányinger, orrdugulás, szédülés és ortosztatikus hipotenzió, amely a legrosszabbul tolerálható, bár a nemkívánatos észlelés csökkenthető a posztológia növekvő dózisban történő esti indításával.
5-alfa-reduktáz gátlók
Ez a finaszterid, amely a prosztata megnagyobbodásának visszafejlődését idézi elő és növeli a vizeletáramlási csúcssebességet, ezáltal javítja a beteg tüneteit. A finaszteridnek hosszú távú (legalább 6 hónapos) mellékhatásai vannak, amelyek szexuális funkciózavarokat (csökkent libidó, magömlési zavarok és impotencia, valamint egyéb, például nőgyógyászati zavarok, fokozott emlőérzékenység és bőrkiütések) és a szérum PSA-értékek csökkenését (50%) okozzák anélkül, hogy a szabad PSA százalékos arányát módosítanák.
A klinikai vizsgálatok eredményei 2 év alatt a placebóhoz képest jelentős különbségeket mutató klinikai javulást, valamint a vizeletvisszatartás és a prosztataműtét alacsonyabb előfordulását mutatják a finaszteriddel kezelt csoportban. Egy másik tanulmányban kapott eredmények azt mutatják, hogy a válasz idővel megmarad. Így 4 év elteltével nemcsak a tüneti indexek és a prosztata térfogatának csökkenése és a csúcsáramlás növekedése figyelhető meg (statisztikailag szignifikáns különbségekkel minden esetben), hanem a prosztataműtétek (10 vs. 5%) és a vizeletvisszatartás (7 vs. 3%) alacsonyabb aránya is, ami a műtét kockázatának 55%-os, illetve 57%-os csökkenését jelenti a finaszterid alkalmazásával (PLESS tanulmány). Összességében a placebóval kezelt betegek 13%-ánál és a finaszteriddel kezelt betegek 7%-ánál lesz szükség műtétre vagy hólyagkatéterezésre akut vizeletvisszatartás miatt, a tényleges előny a betegek 6%-ánál jelentkezik.
A nagyobb prosztata kedvezőbben reagál a méretének csökkentését célzó kezelésre, amit 6 klinikai vizsgálat metaanalízisének eredményei is megerősítettek. A prosztata alaptérfogata ezért a kezelésre adott válasz előrejelző tényezője, a finaszterid pedig különösen nagy prosztata esetén (40 ml-nél nagyobb) hatékony. Ezzel szemben a kis prosztatájú betegeket rossz kezdeti jelölteknek kell tekinteni az ezzel a gyógyszerrel történő kezelésre. A finaszteridkezelésre adott válaszok eltérése nem magyarázható pusztán a prosztata méretével, és a betegség heterogén jellegét tükrözheti. Másrészt, és ettől függetlenül, a klinikus a finaszterid kezelést ajánlja a BPH miatt visszatérő durva hematuriában szenvedő betegeknél.
Fitoterápia
A fitoterápiás kezelés növényi kivonatok (Pygeum africanum, Serenoa repens) alkalmazásából áll. Hatásmechanizmusuk nem ismert, de egyes tanulmányok azt feltételezik, hogy a placebónál jobb hatásúak, sőt urodinamikai javulást érnek el. Úgy tűnik, hogy a S. repens hat a prosztata sejtkultúrákban a prosztaglandin anyagcserére, és modulálja a humán 5-alfa-reduktázt is, ezért egy randomizált vizsgálatban a finaszteriddel szemben értékelték 1.098 betegnél hasonló hatékonyságot mutattak ki, és nem mutattak összefüggést a tünetek intenzitása és a prosztata mérete között.
Mindegyiknek kevés mellékhatása van, és alacsony gazdasági költséget jelent.
Sebészeti kezelés
A prosztata transzurethrális reszekciója a BPH leggyakoribb sebészeti kezelése. Ez egy hatékony, de nem tökéletes kezelés. A műtéten átesett betegek körülbelül 20%-a elégedetlen az eljárás hosszú távú eredményével. A szövődmények közé tartozik a retrográd ejakuláció 70%-a, az impotencia 5%-ban, a posztoperatív húgyúti fertőzések 5%-ban és a betegek 3%-ában változó mértékű inkontinencia, valamint a tünetek fennmaradása a betegek változó százalékában, a kiválasztási kritériumoktól függően.
Ezért a műtéti indikációt azoknál a betegeknél kell felállítani, akiknél a tünetek valóban javulni fognak. Nem szabad idő előtti beavatkozásokat végezni, másrészt azonban nem szabad késleltetni azokat a súlyos obstrukcióban szenvedő betegeknél, akiknél a detrusor romlásának előrehaladása a prosztata elzáródásának megoldása ellenére az irritatív tünetegyüttes fennmaradását fogja feltételezni.
Számos abszolút műtéti indikáció létezik, mint például a visszatérő vizeletvisszatartás, a visszatérő húgyúti fertőzések, a felső húgyutak obstruktív uropathiájának kialakulása és a súlyos haematuria.
A minimálisan invazív terápiák (6. táblázat) javíthatják a vizeletáramlást az akadálytalan értékekre, bár mindig a transzurethralis reszekcióval vagy nyílt adenotómiával elért értékek alatt. Mindazonáltal érvényes kezelési lehetőséget jelentenek az általános állapotuk súlyos romlásában szenvedő betegeknél, akiknek az állandó katéterezés alternatíváját kínálják, és akiknél a hagyományos műtét jelentős sebészeti kockázattal járna.
Általános irodalom
Baile A, Asua J, Albisu A. Benignus prosztata hiperplázia. Gyakorlati variabilitás és bizonyítékokon alapuló iránymutatások. Atención Primaria 1999;23(3):142-50.
Berkow R, Fletcher AJ, et al. The Merck manual. Barcelona: Doyma, 1989;1808-9.
Bobé F, et al. Treatment of benign prostatic hyperplasia. FMC 2002;9(4): 290-9.
Giménez Serrano S. A prosztata patológiái. Farmacia Profesional 2003;17(1):39-43.
Orejas V. Current aspects in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia. Jano 2001;60(1375):78-82.
Ribal MJ, Alcaraz A. Napi konzultáció. Mit tenne jóindulatú prosztata hiperpláziával? Medicina Integral 2000;35(07):302-7.
Sebastián L. Prosztata adenoma. Jelenlegi állapot. Jano 1999;56(1305):57-63.
Vela R. Benignus prosztata hiperplázia, egy orvosi-sebészeti patológia? Jano 2001;61(1395):38-41.