John R Williams a

A közegészségügy és az egyéni egészség közötti optimális kapcsolat meghatározása az egészségügyi rendszerek és szolgáltatók számára nagy etikai kihívást jelent. Elméletileg a kettő között nem lehet konfliktus – a lakosság egyénekből áll, és a közegészségügyet úgy lehet tekinteni, mint az összes ilyen egyén egészségének összegét. A helyzet azonban nem ilyen egyszerű. Konfliktusok léteznek – többek között a finanszírozás, a kezelés, a kötelezettségek, a jogok és a preferenciák kérdésében.

E tanulmány középpontjában az egyén és a közegészségügy közötti konfliktus áll az embereken végzett kutatások etikájában. Az Orvosi Világszövetség (WMA) Helsinki Nyilatkozatát (DoH) fogom felhasználni annak bemutatására, hogy bár a második világháború óta az egyén iránti aggodalom dominál a közegészségügy igényeivel szemben, az utóbbi években némi mozgás tapasztalható ennek az egyensúlytalanságnak a helyreállítása felé.

A DoH-t először a WMA 1964-es helsinki közgyűlésén fogadták el. Célja az volt, hogy útmutatást nyújtson a klinikai kutatásban részt vevő orvosok számára, és a fő hangsúlyt a kutatóknak a kutatás alanyainak védelmével kapcsolatos felelősségére helyezte. Az orvostudomány fejlődését és a közegészségügy előmozdítását, bár az orvosi kutatás fontos céljaiként ismerték el, egyértelműen alárendelték az egyes kutatási alanyok jólétének.

A kutatási alanyok védelmének hangsúlyozásának okait nem nehéz felismerni. A DoH, akárcsak jól ismert elődje, a Nürnbergi Kódex, a kutatási alanyokkal szembeni, a náci orvosok által gyakorolt rossz bánásmódot volt hivatott megakadályozni. Olyan külső korlátok hiányában, mint a jogi keretek és a kutatási etikai bizottságok, a kutatási alanyok védelmének felelősségét az orvosi kutatókra hárította, akik akkoriban többnyire orvosok voltak. Ez nagymértékben támaszkodott a hagyományos orvosi etikára, amelyet olyan dokumentumok foglaltak össze, mint a genfi WMA-nyilatkozat, amely az orvostól megköveteli, hogy: “A páciensem egészsége lesz az első szempontom. “1

A Nürnbergi Kódexhez képest azonban az 1964-es DoH finom elmozdulást jelentett az egyensúlyban a kutatónak az egyes kutatási résztvevőkkel szembeni felelőssége és “a tudományos ismeretek előmozdítása és a szenvedő emberiség megsegítése”, azaz a közegészségügy iránti felelőssége között. Ez az elmozdulás leginkább a résztvevők tájékozott beleegyezésének megszerzésére vonatkozó követelményben nyilvánul meg. Ez a követelmény a Nürnbergi Kódexben abszolút volt, de a DoH-ban enyhítették, hogy lehetővé tegyék a gyermekeken, különösen az oltóanyagokkal kapcsolatos kutatásokat, valamint az inkompetens vagy “fogságban lévő” népességen, például foglyokon és katonai személyeken végzett kutatásokat.2 Az 1964-es DoH még mindig főként az orvosi kutatásokra vonatkozó korlátozásokból állt, amelyek célja az egyéni résztvevők érdekeinek védelme volt.

A DoH első felülvizsgálatát 1975-ben fogadták el. A kutatási etikával való súlyos visszaélések viszonylag gyakori voltáról szóló leleplezések nyomán a WMA kifejezetten kimondta azt, ami az 1964-es változatban csak implicit módon szerepelt: “Az emberen végzett kutatások során a tudomány és a társadalom érdekei soha nem élvezhetnek elsőbbséget az alanyok jólétével kapcsolatos megfontolásokkal szemben” (1975-ös változat III. 4. bekezdés). Bármennyire is fontosak a közegészségügyi szükségletek, azok nem írhatják felül az orvosi kutatásban részt vevő egyének jogait. Mivel úgy tűnt, hogy egyes kutatókban nem lehet megbízni a kutatásban résztvevők védelmében, a DoH-t új követelményekkel egészítették ki, beleértve a projektek független bizottság általi előzetes felülvizsgálatát és a DoH elveinek betartását a kutatási eredmények közzétételének feltételeként.

A DoH kisebb módosításait 1983-ban, 1989-ben és 1996-ban fogadták el.3 Ezek nem változtatták meg az egyéni kutatási alany érdekeinek elsőbbségét a társadalmi érdekekkel szemben. Ezzel szemben a WMA 2000. évi közgyűlésén elfogadott változat a dokumentum jelentős felülvizsgálatát és bővítését jelentette. Bár az egyén elsőbbségének hangsúlyozása megmaradt, a következő módosítások a közegészségügy igényeinek fokozott figyelembevételét jelzik: A 2000-es változat eltörölte a “terápiás” és a “nem terápiás” kutatás közötti megkülönböztetést, amely 1964 óta a DoH egyik jellemzője volt. Ez a megkülönböztetés azon a feltevésen alapult, hogy az orvosi kutatások nagy része terápiás, azaz a kutatás alanyának javát szolgálja: “Az orvos csak olyan mértékben kombinálhatja az orvosi kutatást a szakmai ellátással, amelynek célja az új orvosi ismeretek megszerzése, amennyiben az orvosi kutatást a beteg számára potenciális diagnosztikai vagy terápiás értéke indokolja” (II. 6. bekezdés, 1996-os változat). Ezzel szemben a 2000-es változatban a kutatás célja az ismeretek továbbfejlesztése a jövőbeli betegek javára; a kettős vak klinikai vizsgálatok egyértelműen bizonyítják ezt a célt és annak korlátait a kutatási alanyok egészségügyi szükségletei szempontjából. 2000-es változat egy teljesen új fogalmat vezetett be – a kutatók és a szponzorok felelősségét a lakosság előnyeinek biztosításáért: “Az orvosi kutatás csak akkor indokolt, ha ésszerű a valószínűsége annak, hogy a lakosság, amelyben a kutatást végzik, hasznot húzhat a kutatás eredményeiből” (19. bekezdés). Bár ezen előnyök jellege és mértéke nincs meghatározva, a módosítás egyértelműen jelentős közegészségügyi elemmel egészíti ki a kutatási etikát. 2007 májusában a WMA Tanácsa engedélyezte a DoH újabb felülvizsgálatát.4 2007 folyamán széles körben terjesztették a javasolt módosításokra vonatkozó felhívást; a válaszokat összegyűjtötték és 2007 októberében bemutatták a WMA Orvosi Etikai Bizottságának. Az ülést követően egy munkacsoport elkészítette és véleményezésre szétküldte a módosítások tervezetét. Az orvosi etikai bizottság 2008 májusában megvizsgálta a felülvizsgált tervezetet, és a nyár folyamán újabb konzultációra került sor. A munkacsoport végleges ajánlásait a WMA 2008. évi közgyűlésén fogják megvitatni.

Bár a közgyűlésen múlik majd, hogy milyen változtatásokat eszközölnek a DoH-ban, ha eszközölnek egyáltalán, a munkacsoport módosítástervezete a 2000. évi változatban megállapított tendencia folytatását sugallja a közegészségügyre való nagyobb odafigyelés irányába, a következők szerint: Külön említést tesznek az epidemiológiai kutatásról, amely természeténél fogva inkább a közegészségügy és az egészségügyi rendszerek javítását célozza, mint az egyes kutatási alanyok egészségét.Egy másik javasolt módosítás a korábban alulreprezentált népességcsoportok, mint például a gyermekek és a terhes nők megfelelő hozzáférését kéri a kutatásban való részvételhez.A kockázatokra és terhekre vonatkozó kijelentés kibővül a kutatásban részt vevő egyéneken kívül a közösségekre való alkalmazásukkal is.Az a kijelentés azonban, hogy “az emberi alanyok jólétével kapcsolatos megfontolásoknak elsőbbséget kell élvezniük a tudomány és a társadalom érdekeivel szemben”, lényegében változatlan marad.

Kommentár

A Bulletin ezen számának más cikkei azt vitatják, hogy a közegészségügyi követelmények néha felülírják-e az egyén jogait. Nagyon kevés érdekelt fél adna erre a kérdésre egyöntetűen igenlő vagy nemleges választ. Érezhető azonban a szakadék a klinikusok között, akik úgy vélik, hogy elsődleges kötelességük az egyéni betegekkel szemben, és a közegészségügyi tisztviselők között, akik a közösség szükségleteit helyezik előtérbe az egyének szükségleteivel szemben.5 Át lehet-e hidalni ezt a szakadékot, vagy egyszerűen csak azt a nagyobb, megválaszolatlan és talán megválaszolhatatlan kérdést tükrözi, hogy az egyéni és a kollektív jogok viszonya mindenütt megnehezíti a hatóságok dolgát?

Az egyik módja annak, hogy ez a kérdés ne oldódjon meg, a közegészségügyi etika kifejlesztése az egyénre összpontosító hagyományos egészségügyi etikától függetlenül. A közegészségügyi beavatkozások legitim céljainak nem szabad egyszerűen felülírniuk az egyének szükségleteit és vágyait, valamint az egészségügyi szakembereknek az e szükségletek és vágyak kiszolgálására vonatkozó kötelességeit. Egy ilyen megközelítés szükségtelenül konfliktusos és kontraproduktív lenne.

Egy alternatív megközelítés szerint a közegészségügyi etika a hagyományos egészségügyi etika hosszú tapasztalataira és kiterjedt szakirodalmára építene, miközben elismeri, hogy ez a hagyományos etika a népesség egészségügyi szükségleteivel való nagyobb törődés irányába fejlődik. Ennek a fejlődésnek egyik példája a WMA Nemzetközi Orvosi Etikai Kódexének1 2006-os felülvizsgálata, amely a következő mondatokkal egészült ki: “Az orvosnak arra kell törekednie, hogy az egészségügyi erőforrásokat a betegek és közösségük javára a lehető legjobban használja fel”, valamint “Etikus a bizalmas információk nyilvánosságra hozatala, ha a beteg beleegyezik, vagy ha a beteg vagy mások károsodásának valós és közvetlen veszélye áll fenn, és ez a veszély csak a titoktartás megszegésével hárítható el”. Ahogy a közegészségügyi etika fejlődik, hasonló nyitottságot kell mutatnia az egyének törvényes jogai iránt.

Az ilyen nyitottságnak a közegészségügyi kutatási etikára is jellemzőnek kell lennie, és ennek a fejlődésnek nagy szüksége van a fejlődésre. A DoH 2000-es változatát a közegészségügy néhány szószólója súlyosan bírálta az orvosi kutatásra vonatkozó korlátozásai miatt,6 de úgy tűnik, hogy e kritika legalábbis részben az etika elutasításán alapul (a kereskedelem javára), nem pedig egy alternatív közegészségügyi kutatási etikán. Ez utóbbinak óriási tere van az epidemiológia, az egészségügyi rendszerek kutatása, a katasztrófákra való felkészülés és a katasztrófaelhárítás stb. terén, de ennek összhangban kell lennie a hagyományos egészségügyi etikával, és nem szabad elutasítania azt. Csak így lesz képes elérni azt a célját, hogy a lakosság minden tagja számára javítsa az egészségügyi ellátást. ■

Versengő érdekek: John R Williams koordinálja a Helsinki Nyilatkozat jelenlegi (2007-2008) felülvizsgálatát a WMA számára.

Kapcsolatok

• University of Ottawa, Ottawa, ON, Kanada.

Kanadai egyetem.