MEGbeszélés
A korábbi megállapításunk, miszerint az egyébként megmagyarázhatatlan neurológiai betegségben14 (különösen ataxiában és perifériás neuropátiában) szenvedő betegeknél a gluténérzékenység nagy gyakorisággal fordul elő, vitát váltott ki azzal kapcsolatban, hogy a neurológiai betegség inkább társul-e a gluténérzékenységgel, mint annak megnyilvánulása. Ma már jelentősek a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a gluténataxia a gluténérzékenység egyik megnyilvánulása, és a dermatitis herpetiformis példájával analóg, amelyből nyilvánvaló, hogy nem a bél az egyedüli főszereplő ebben a betegségben. A dermatitis herpetiformis leginkább gluténérzékeny dermatopátiaként írható le, amelyet a glutén vált ki és tart fenn, és ezért reagál a gluténmentes étrendre. A legtöbb, de nem minden dermatitis herpetiformisban szenvedő betegnél a duodenális biopszia alapján enteropátia mutatható ki, azonban a coeliakiával ellentétben a gyomor-bélrendszeri tünetek ritkán jelentik a betegséget.
A glutén ataxiában szenvedő betegek neuropatológiai adatai megerősítik, hogy a gyulladás kiemelkedő szerepet játszik ennek az állapotnak a patogenezisében, ami összhangban van az immunmediált betegség modelljével. A keringő antigliadin antitestek jelenléte (amelyek meghatározzák a gluténataxiát) nem egy nem specifikus lelet, mivel erős HLA asszociáció kíséri, hasonlóan a coeliakiás betegeknél (DQ2) tapasztaltakhoz.2
Az immunpatogenezis további meggyőző bizonyítéka az a kutatás, amely kimutatta a keringő Purkinje-sejt antitestek jelenlétét a gluténataxiás betegek szérumában.15 Ugyanezek a kutatások kimutatták, hogy az antigliadin antitestek keresztreakcióba lépnek a Purkinje-sejtekkel, ami arra utal, hogy a gliadin fehérjék és a Purkinje-sejtek között közös epitópok vannak.
A jelen tanulmányban a gluténmentes diéta betartásával járó ataxia javulásáról számolunk be. Ez megerősíti azt az állításunkat, hogy a glutén ataxia a gluténérzékenység egy másik megnyilvánulása, és nem csupán társulása a gluténérzékenységgel. Továbbá az ataxia javulásának megállapítása enteropátia nélküli betegeknél azt sugallja, hogy más szervspecifikus manifesztációkat is kiválthat és állandósíthat a glutén elfogyasztása enteropátia hiányában.
A vizsgálat tervezése jelentős kihívást jelentett. A vizsgálat 1996-os megkezdése azt követően történt, hogy csoportunk azonosította és leírta a glutén-taxiát.1 Abban az időben a rendellenesség gyakoriságára vonatkozó információk korlátozottak voltak. Emellett az enteropátia prevalenciája a gluténataxiás betegek körében szintén nem volt egyértelmű. A gluténataxiás betegek gluténmentes diétával történő vagy nem gluténmentes kezelésének randomizálásához ki kellett volna zárni azokat a betegeket, akiknek enteropátiájuk volt, vagy akiknél a vizsgálat során az enteropátia tünetei vagy patológiai bizonyítékai jelentkeztek. Továbbá, ha a betegeket a kontrollcsoportba sorolták volna, akkor elkerülhetetlenül kerülniük kellett volna a gluténben gazdag étrendet (például a kenyeret és a tésztát) az ezzel ellentétes tanácsok ellenére (nem publikált megfigyelés). Ez tovább hígítaná a két csoport közötti esetleges válaszkülönbségeket. Klinikai alapon – mind neurológiai, mind gasztrointesztinális alapon – nem tudtunk különbséget tenni az enteropátiával rendelkező és az enteropátia nélküli gluténataxiás betegek között, mivel a gasztrointesztinális tünetek nem voltak feltűnőek. A betegek preferenciáinak megfelelően ezért egy pragmatikus kohorszvizsgálatot terveztünk, amelyben minden gluténataxiás betegnek gluténmentes étrendet ajánlottunk. Összehasonlítottuk a diétát betartók és a diétát elutasítók neurológiai válaszát, a diéta betartását az antigliadin antitest-titerek segítségével becsültük meg.
Az ilyen vizsgálati terv torzítással járhat – például a betegek nagyobb valószínűséggel hagyják abba a diétát, ha nem látnak azonnali javulást a tüneteikben. Hangsúlyoztuk azonban a betegeknek, hogy a javulás, ha egyáltalán javul a diéta hatására, valószínűleg lassú lesz, és több hónapig tart. A csoportok a szeptómák súlyossága és típusa szempontjából jól illeszkedtek egymáshoz.
A torzítás további forrása az volt, hogy egy vizsgáló végezte az összes klinikai értékelést, és nem volt vak a betegek kezelési állapotára. Ezt a torzítást a lehető legkisebbre csökkentettük az objektív ataxia-skálák alkalmazásával, valamint azzal, hogy az egy év múlva végzett vizsgálatok során vakon maradt az antigliadin antitestek becslésének eredményei és a kiindulási ataxia-értékelési eredmények tekintetében.
A perifériás idegműködés neurofiziológiai vizsgálata a glutén-taxiás és perifériás neuropátiás betegeknél szintén javulást mutatott, ami alátámasztja azt az állításunkat, hogy a gluténmentes étrendet betartó csoportban a javulás valós volt.16 A Purkinje-sejtek elvesztésének neuropatológiai megállapítása a glutén-taxiás betegeknél arra enged következtetni, hogy a beavatkozás valószínűleg inkább az ataxia stabilizálódását, mintsem javulását eredményezné. Az, hogy ez nem így történt, és hogy a kezelt csoportban javult az ataxia, némileg meglepő. A javulás az ataxia időtartamától függetlenül következett be, bár néhány, rövidebb ideig tartó ataxiás beteg visszatért a normális állapotba. Az eredmények arra utalnak, hogy a Purkinje-sejtek elvesztése előtt egy reverzibilis folyamat zajlik, amely talán a kisagyi diszfunkciót okozó aktív gyulladáshoz kapcsolódik. Ilyen gyulladást már leírtak boncoláskor glutén ataxiában szenvedő betegeknél.1 Ez analóg más gyulladásos kisagyi betegségekkel, például a paraneoplasztikus kisagyi degenerációval, ahol a daganat eltávolítása a funkció visszanyerését eredményezheti, és a posztvirális cerebellitisszel, ahol a spontán gyógyulás a szabály.
A kontrollcsoportba tartozó egyik gluténataxiás betegnél, akinél a duodenális biopszia normális volt, később enyhe anaemia és pozitív szerológia alakult ki antiendomysium és transzglutamináz antitestekre, ami enteropátiára utal. Ez azt jelenti, hogy az enteropátia nélküli gluténataxiás betegeknek lappangó coeliakiájuk lehet.17 A kontrollcsoport egy másik betege, aki 22 éve szenvedett ataxiában, nemrég halt meg magas fokú limfómában, ami a kezeletlen gluténérzékeny enteropátia jól ismert szövődménye. A vizsgálatba való bekerülése előtti nyombélbiopsziája nem mutatott enteropátiára utaló jeleket. A kontrollcsoport egy harmadik betegénél az ataxia kezdetétől számított 15 hónapon belül kisagyi atrófia alakult ki. Ezek a megfigyelések komoly etikai kérdéseket vetnek fel a gluténataxiás betegek beavatkozás nélküli randomizálásával kapcsolatban.
A gasztroenterológusoknak és a neurológusoknak egyaránt tisztában kell lenniük a gluténérzékenység spektrumával és annak sokféle megnyilvánulásával.18 Az a tévhit, hogy a gluténérzékenység kizárólag a bélrendszer betegsége, hátrányos a neurológiai tünetekkel jelentkező betegek számára, mivel a tünetek vagy az enteropátia szövettani bizonyítékának hiánya néha megakadályozza, hogy gluténmentes diétával kezeljék őket. Lehet azzal érvelni, hogy a gluténataxiával vagy dermatitis herpetiformisszal jelentkező betegeknél már nincs szükség vékonybél-biopsziára, mivel a gluténmentes diétát a bél állapotától függetlenül kell javasolni. Alternatív megoldásként, tekintettel a szervi érintettség sokféleségére ebben a betegségben, az egyes csoportok pontos jellemzése (vékonybél-biopsziával) segíthet a patofiziológia megértésében és a gluténnel kapcsolatos betegségek átfedésének mértékében.
Következtetések
A gluténmentes diéta hatékony kezelésnek tűnik a gluténataxia esetében. Elengedhetetlen azonban, hogy az antigliadin antitestek alkalmazásával és diétás felülvizsgálattal szoros nyomon követés történjen a diéta szigorú betartásának biztosítása érdekében. Immunszuppresszánsokkal és intravénás immunglobulinokkal történő immunkezelés csak akkor jöhet szóba, ha a legalább egy éven át tartó szigorú gluténmentes diéta nem eredményezett javulást az ataxiában, vagy ha az ataxia gyorsan progrediál. A glutén ataxia diagnózisa létfontosságú, mivel ez a sporadikus ataxia egyik nagyon kevés kezelhető oka.