Abstract

Háttér. Ebben a tanulmányban azt vizsgálták, hogy milyen hatással van a klinikai eredményekre egy felhőalapú számítástechnikai rendszer alkalmazása a perkután koszorúér-intervenciós kórházi ajtótól a ballonig (DTB) tartó idő csökkentésére ST szegmensemelkedéses miokardiális infarktus (STEMI) esetén. Módszerek. Összesen 369 beteget vontak be az átviteli protokoll bevezetése előtt és után. Ezek közül 262 beteget a protokollon keresztül, míg a többi 107 beteget a hagyományos beutalási eljáráson keresztül utaltak át. Eredmények. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a DTB-időben, a fájdalomtól a STEMI-t fogadó központ ajtajáig tartó érkezési időben és a fájdalomtól a ballonig tartó időben. A fájdalomtól az elektrokardiográfiáig tartó idő a Killip I/II-es betegeknél és a katéteres laboratóriumtól a ballonig tartó idő a Killip III/IV-es betegeknél szignifikánsan csökkent a protokollon keresztül áthelyezett csoportban a hagyományos beutalási eljárás csoportjához képest (mindkettő ). A két csoport között a szövődmények arányában és a 30 napos halálozásban sem volt figyelemre méltó különbség. A többváltozós elemzés kimutatta, hogy a 30 napos halálozás független előrejelzői az idős betegek, az előrehaladott Killip-pontszám és a troponin-I magasabb szintje voltak. Következtetések. Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a jelen protokollunkkal átvitt betegeknél külön-külön a Killip I/II és III/IV betegeknél csökkenthető az elektrokardiográfiáig tartó fájdalom és a katéteres laboratórium és a ballon közötti idő. Ez a vizsgálat azonban azt mutatta, hogy a felhőalapú számítástechnikai rendszer használata jelen protokollunkban nem csökkentette a DTB-időt.

1. Bevezetés

A primer perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) a reperfúzió ajánlott módszere az ST szegmensemelkedéses szívinfarktusban (STEMI) szenvedő betegeknél, különösen, ha a tünetek megjelenésétől számított 12 órán belül végzik . Pivotal vizsgálatok igazolták az elsődleges PCI klinikai előnyeit, mint a STEMI-vel jelentkező betegek preferált reperfúziós stratégiáját, beleértve a PCI-képes központba történő átszállítást igénylő eseteket is . A STEMI-vel eredetileg nem PCI-képes kórházba szállított STEMI-s betegek azonnali átszállítása PCI-képes kórházba elsődleges PCI céljából ajánlott, az első orvosi kapcsolatfelvételtől az eszközig tartó rendszer 120 perces vagy annál rövidebb időcélja mellett. A “ajtótól a ballonig” (DTB) eltelt idő a perkután koszorúér-intervenciós kórházba érkezés és az első ballon felfújásának időpontja közötti időintervallumot jelenti a STEMI esetén végzett PCI során. A bevett irányelvek azt javasolják, hogy a DTB-idő 60 percnél rövidebb legyen a STEMI-betegek átszállítása esetén.

A korábbi tanulmányok rámutattak a kórházak közötti átszállítás jelentős késedelmére, amely késleltetett reperfúziót eredményez, és amely a betegek rosszabb kimenetelével járhat . A STEMI kezdeti diagnózisa az elektrokardiográfián (EKG) alapul. A STEMI-betegek PCI-központba történő átszállítása előtt azonban a helyi kórház sürgősségi osztályának vagy az elsődleges PCI-képességgel nem rendelkező regionális kórház orvosainak faxon át kell küldeniük a kinyomtatott EKG-t a tercier orvosi központba, majd telefonon kapcsolatba kell lépniük egy intervenciós kardiológussal, ami jelentős időt vesz igénybe, és meghosszabbíthatja az első kórházban az ajtótól ajtóig terjedő időt. Ezért feltaláltunk egy felhőalapú számítástechnikai rendszert egy STEMI-transzferhálózathoz, hogy megkönnyítsük az AMI-betegek sürgős átadását és csökkentsük a door-in-door-out idő intervallumát. Sajnos kevés olyan tanulmány van, amely azt értékeli, hogy a specifikus transzferprotokollok képesek-e lerövidíteni a DTB-időt az átadott kórházban. Továbbá nem ismert a 60 percnél rövidebb DTB hatása a klinikai kimenetelre. E tanulmány konkrét célja ezért annak értékelése, hogy az ilyen speciális protokollal átszállított STEMI betegek hány százaléka ér el 60 percnél rövidebb DTB-időt, és az ezt követő klinikai kimenetelre gyakorolt hatás meghatározása.

2. Módszerek

2.1. A vizsgálat felépítése

Ez egy retrospektív kohorszvizsgálat volt, amely az akut STEMI-betegek DTB-idejének javítására irányuló kezdeményezés részeként egy minőségellenőrzési adatbázis felülvizsgálatát foglalta magában. Két kohorszot hasonlítottak össze a felhőalapú számítástechnikai rendszert használó átadási protokoll bevezetése előtt és után, az előbbi csoportot a hagyományos beutalási eljárással, az utóbbi csoportot pedig az átadási protokollon keresztül átadott betegek alkották.

2.2. A vizsgálatban részt vevő betegek száma. Vizsgálati helyszín és populáció

Intézményünk egy 2000 ágyas tercier ellátást nyújtó kórház, amely a dél-tajvani Kaohsiung városban található. Az elsődleges PCI-szolgáltatások és egy aktív STEMI-program, amely a hét minden napján és 24 órában működik, 2001 óta működnek. Évente körülbelül 200 STEMI beteget kezelnek, és egyharmadukat a közeli és vidéki kórházakból utalják be. 2012 októberében kezdtük el működtetni a STEMI-továbbítási protokollunkat felhőalapú számítástechnikai rendszeren keresztül (1. ábra a)). Amikor a STEMI-betegeket egy nem PCI-képes létesítmény kórházában (STEMI-beutaló kórház) látják el, a betegek EKG-ját hagyományos faxon vagy weboldalon keresztül elküldik a felhőalapú számítástechnikai rendszerünkbe, amely automatikusan továbbítja az EKG-képet a STEMI-t fogadó központban ügyeletes kardiológus okostelefonjára. A STEMI-továbbítási protokollunkat az 1. b) ábra szemlélteti. Röviden, amint az ügyeletes kardiológus megerősíti a STEMI EKG diagnózisát, és a forródróton keresztül visszahívja a beutaló orvost, hogy megbizonyosodjon a betegek egészségügyi állapotáról, tájékoztatja a sürgősségi osztály (ED) személyzeti orvosát, valamint az osztályozó nővért, és azonnal aktiválja a STEMI fogadóközpontban lévő PCI-csapatot. Amikor a STEMI-betegeket a STEMI-t beutaló kórházból a STEMI-t fogadó központ sürgősségi osztályára szállítják, a Killip I és II státuszú betegeket közvetlenül a katéteres laboratóriumba küldik elsődleges PCI-re az ügyeletes kardiológus konzultációja nélkül. A Killip III és IV (fejlett Killip-pontszám) státuszú betegeket a sürgősségi osztályon stabilizálják, és az ügyeletes kardiológussal való konzultációt követően PCI-t kapnak.

(a)

(b)

(a)
(b)

1. ábra

(a) EKG-információk szállítása felhőalapú számítástechnikai rendszeren keresztül. Amikor egy STEMI-beteget egy nem-PCI-képes létesítmény kórházában (STEMI-beutaló kórház) látnak el, a betegek EKG-ját hagyományos faxgépen vagy weboldalon keresztül elküldik a felhőalapú számítástechnikai rendszerünkbe, amely automatikusan továbbítja az EKG-képet a STEMI-beutaló központban ügyeletes kardiológus okostelefonjára. EKG: elektrokardiográfia; MMS: multimédiás üzenetküldő szolgáltatás; PCI: perkután koszorúér-beavatkozás; SMS: rövid üzenetküldő szolgáltatás; STEMI: ST szegmensemelkedéses szívinfarktus. (b) STEMI átadási protokoll. Amint az ügyeletes kardiológus megerősíti a diagnózist, és visszahívja a beutaló orvost, hogy megbizonyosodjon a betegek egészségügyi állapotáról, tájékoztatja az ED személyzeti orvosát, valamint a triázs nővérét, és azonnal aktiválja a STEMI-t fogadó központban a PCI-csapatot. Amikor a betegek megérkeznek a STEMI-fogadó központ sürgősségi osztályára, a Killip I és II státuszú betegeket közvetlenül a katéteres laboratóriumba küldik elsődleges PCI-re az ügyeletes kardiológus konzultációja nélkül. A Killip III és IV állapotú betegeket a sürgősségi osztályon stabilizálják, és az ügyeletes kardiológussal való konzultációt követően PCI-t kapnak. ED: sürgősségi osztály; PCI: perkután koszorúér-beavatkozás; STEMI: ST szegmensemelkedéses szívinfarktus.

A felvételi kritériumok közé olyan 18 éves vagy idősebb betegek tartoztak, akik az ischaemiás mellkasi fájdalom kezdetétől számított 12 órán belül jelentek meg az ED-ben, és akik az EKG alapján megfeleltek az akut STEMI diagnosztikai kritériumainak (ST szegmensemelkedés > 1 mm két egybefüggő végtagi elvezetésben és 2 mm a prekordiális elvezetésekben vagy újonnan jelentkező bal kötőági blokk jelenléte) . A kizárási kritériumok közé tartoztak azok a betegek, akiket az orvos belátása szerint alkalmatlannak tekintettek a PCI-re a 30 percnél hosszabb ideig tartó újraélesztés, az elsődleges PCI elutasítása, a STEMI fogadóközpontba való érkezési idő > 12 óra, vagy a beutaló kórházban kapott fibrolitikus kezelés miatt. Megkaptuk az alapjellemzőket, az angiográfiás leleteket és az időintervallum-különbséget, a szövődményeket és a klinikai kimeneteleket. A betegnyilvántartásokat és az információkat az elemzés előtt anonimizálták és azonosítástalanították. A vizsgálatot a Chang Gung Orvosi Alapítvány intézményi felülvizsgálati bizottsága hagyta jóvá (102-4420B).

2.3. Adatelemzés

A folyamatos adatokat átlag ± standard eltérésként mutattuk be, és Student-teszt segítségével elemeztük. A kategorikus adatokat számok és százalékok formájában mutattuk be, és a chi-négyzet teszttel elemeztük. Minden időintervallumra kiszámítottuk az idő mediánját és az interkvartilis tartományokat percben kifejezve. Az egyes időintervallumok csoportok közötti különbségeit a parametrikus Mann-Whitney-teszttel értékeltük. Pearson-tesztet használtunk a troponin-I szint és az időintervallumok közötti kapcsolat értékelésére. Az SPSS for Windows (19.0 verzió; SPSS, Chicago, Ill, USA) programot használtuk minden elemzéshez. Statisztikailag szignifikánsnak tekintettük az ≤ 0,05 értéket.

3. Eredmények

3.1. Eredmények

3. Betegek felvétele

A 2011. január 1. és 2016. december 31. között 385 STEMI-beteg volt, akiket átszállítottak és elsődleges PCI-ben részesültek. 369 STEMI-beteget vettünk fel, miután 16 beteget kizártunk (4 betegnél az ED-ben 30 percnél hosszabb ideig tartó kardiopulmonális újraélesztés, 8 betegnél a STEMI-t fogadó központba érkezés ideje > 12 óra, 2 betegnél az elsődleges PCI kezdeti elutasítása, és 2 betegnél a beutaló kórházban fibrinolitikus kezelés). Végül 262 beteg volt a protokollon keresztül áthelyezett csoportban, szemben a hagyományos beutalási folyamatot alkalmazó csoport 107 betegével.

3.2. Alapjellemzők és angiográfiás leletek

Az 1. táblázat felsorolja a protokollon keresztül áthelyezett és a hagyományos beutalási folyamatot alkalmazó csoportok klinikai alapjellemzőit és angiográfiás leleteit. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség az életkor, a nem, a magas vérnyomás, a testtömegindex, a korábbi myocardialis infarktus (MI) előzményei, az akut MI helye, a Killip-pontszám, a troponin-I, a szisztolés és diasztolés vérnyomás és a pulzusszám tekintetében. A jelenlegi dohányzás, a cukorbetegség és a hiperlipidémia aránya szignifikánsan magasabb volt a protokollon keresztül átadott csoportban, mint a hagyományos beutalási folyamatot alkalmazó csoportban (mind ). Ezenkívül a szívkatéterezéssel diagnosztizált többérű koszorúér-betegség százalékos aránya szignifikánsan magasabb volt a protokollon keresztül átadott csoportban, mint a hagyományos beutalási folyamatot alkalmazó csoportban (65,6% versus 36,4%, ). A két csoport között nem volt szignifikáns különbség a posztprocedurális Thrombolysis In Myocardial Infarction- (TIMI-) 3 áramlás és a stentelés elérésének százalékos arányában.

. Változók A protokollcsoporton keresztül átvitt ( = 262) Hagyományos beutalási folyamat csoport ( =107) érték Kor (év) 61.0 ± 13.1 60.8 ± 13.6 0.905 Férfi nem 83.2% (218) 80.4% (86) 0.517 Jelenlegi dohányzás 62,2% (163) 49,5% (53) 0,025 Hypertónia 56,9% (149) 67.3% (72) 0,079 Diabetes mellitus 40,8% (107) 27,1% (29) 0,017 Régi szívinfarktus 3.8% (10) 4,7% (5) 0,706 Testtömegindex (kg/m2) 25,4 ± 3,5 25,6 ± 3,9 0,763 Diszlipidémia 69.8% (183) 48,6% (52) <0,001 Troponin-I 3,54 ± 11,54 7,51 ± 31,27 0.204 Killip osztály 0.415 1 64.9% (170) 58.9% (63) 2 13.0% (34) 19.6% (21) 3 7.6% (20) 8.4% (9) 4 14.5% (38) 13.1% (14) Szisztolés vérnyomás 137,6 ± 27,6 140,2 ± 32,8 0,426 Diasztolés vérnyomás 83.1 ± 19,7 95,0 ± 89,8 0,176 Szívfrekvencia 78,7 ± 20.4 77,7 ± 18,7 0,675 MI elhelyezkedése 1.000 Anterior fal MI 50,4% (132) 50,5% (54) Nonanterior fal MI 49.6% (130) 49,5% (53) Multiérbetegség 65,6% (172) 36,4% (39) <0.001 Posztprocedurális TIMI-3 flow 92,0% (241) 87,9% (94) 0,213 Stenting 95,9% (254) 93,5% (100) 0.124

Az adatok átlag ± SD vagy % (); LV: bal kamra; MI: myocardialis infarctus; TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction; jelezve, hogy minden adatot a bemutatáskor mértek.

1. táblázat

Klinikai alapjellemzők és angiográfiás leletek.

3.3. táblázat. Időintervallumok és Troponin-I szint

Az időintervallumok csoportonkénti különbségeit a 2. táblázat mutatja be. A két csoport között nem volt szignifikáns különbség az ajtótól az EKG-ig tartó idő, az ajtótól a katéteres laboratóriumig tartó idő, a katéteres laboratóriumtól a ballonig tartó idő és a DTB-idő tekintetében. Emellett a 60 és 90 percnél rövidebb DTB-idő százalékos aránya sem különbözött a két csoport között. Nem volt különbség a két csoport között a fájdalomtól a STEMI fogadóközpont ajtajáig tartó érkezési idő, a fájdalomtól az EKG-ig tartó idő és a fájdalomtól a ballonig tartó idő tekintetében sem. Ugyanakkor a fájdalomtól az elektrokardiográfiáig eltelt idő a Killip I/II-es betegeknél és a katéteres laboratóriumtól a ballonig eltelt idő a Killip III/IV-es betegeknél szignifikánsan csökkent a protokollon keresztül átadott csoportban a hagyományos beutalási eljárás csoportjához képest (mindkettő ). A fájdalomtól a ballonig tartó idő, a fájdalomtól a STEMI fogadóközpont ajtajáig tartó érkezés ideje, valamint a DTB időintervallumok és a troponin-I szint közötti korrelációt a 2. ábra mutatja. A troponin-I szintje szignifikánsan összefüggött a DTB időintervallumával, a STEMI fogadóközpont ajtajáig tartó fájdalom és a ballonig tartó fájdalom időintervallumával (mind ).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

3.4. Klinikai eredmények és szövődmények

A betegek szövődményarányát és klinikai eredményeit a 3. táblázat mutatja. Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között az intubációban, a kardiopulmonális-cerebrális újraélesztésben, az intraaorta ballonpumpában és az extrakorporális membránoxigenizációs támogatásban részesülő betegek esetében. Nem volt különbség a kamrai tachycardia, kamrafibrilláció vagy atrioventrikuláris blokk előfordulása tekintetében sem, és a bal kamrai ejekciós frakcióban sem volt különbség a két csoport között. Végül a kórházi tartózkodás hosszában és a 30 napos mortalitásban sem volt figyelemre méltó különbség.

A többváltozós elemzés szerint az idős kor, az érkezéskor előrehaladott Killip-pontszám és a troponin-I magasabb szintje független prediktora volt a 30 napos halálozásnak (4. táblázat).

4. Megbeszélés

A vizsgálatban több fontos megállapítás is szerepel. Először is, a DTB ideje nem csökkent szignifikánsan a jelenlegi átviteli protokollunkkal. Azonban a fájdalomtól az elektrokardiográfiáig tartó idő a Killip I/II-es betegeknél és a katéteres laboratóriumtól a ballonig tartó idő a Killip III/IV-es betegeknél szignifikánsan csökkent a jelenlegi átviteli protokollunkkal. Másodszor, a szövődmények aránya és a klinikai eredmények nem csökkentek tovább a jelenlegi protokoll alkalmazásával. Végül, az idős korú, az érkezéskor előrehaladott Killip-pontszámú és magasabb troponin-I-szintű betegek kimenetele rosszabb volt, mint azoké, akiknél nem volt ilyen.

Nagy erőfeszítéssel a DTB-idő mediánja jelentősen csökkent, és a 2010-es évek közepéig tartó 6 év alatt az Egyesült Államokban 44,2%-ról 91,4%-ra nőtt azon betegek aránya, akiknél a DTB-idő 90 percen belül volt. A jelentősen csökkent DTB-időért több konkrét kórházi stratégia tehető felelőssé. Az elsődleges PCI során azonban azonosítottak olyan tényezőket, amelyek késleltetik a reperfúzióig eltelt időt, de az érintett STEMI-hálózatok országonként, populációnként és létesítményenként eltérőek . A katéteres laboratóriummal nem rendelkező kórházak számára elengedhetetlen a STEMI fogadóközponttal való partnerség kialakítása. Amint a két intézmény megállapodásra jut, a következő lépés egy egyszerű STEMI-átadási protokoll létrehozása mindkét kórház számára a betegek kezelésére. Felhőalapú számítástechnikai rendszerünk képes az EKG faxon vagy weboldalon keresztül a STEMI-t beutaló kórházból a STEMI-t fogadó központban lévő ügyeletes orvos okostelefonjára küldeni az EKG-t egy multimédiás üzenetküldő szolgáltatáson keresztül. Az üzenet fogadását tehát nem korlátozza az idő és a tér, és az ügyeletes orvos a STEMI diagnózisának megerősítése után aktiválhatja az elsődleges PCI-csapatot. Ez a rendszer rövid üzenetküldő szolgáltatáson és e-mailen keresztül is képes információt továbbítani, ami egyszerűsítheti és felgyorsíthatja az üzenet továbbítását. Ezzel a protokollal a viszonylag stabil hemodinamikai státuszú (Killip I/II) betegeknél a fájdalomtól az elektrokardiográfiáig eltelt idő jelentősen csökkent, főként a rövidített ajtó-ajtó-kijárati időből, mivel az üzenet átadása egyszerűsödött és felgyorsult. A Killip III/IV státuszú betegeknél a beutaló kórháznak és a STEMI-t fogadó központ ED-jének először stabilizálnia kellett a betegeket, majd konzultálniuk kellett az ügyeletes kardiológussal. Az ügyeletes kardiológus korábban fel tudott készülni a hemodinamikai támogatásra (IABP és ECMO), amikor megkapta az információt a beutaló kórháztól, és így csökkentette a katéteres laboratórium és a ballon közötti időt. Továbbá a protokollon keresztül átirányított csoportban a betegek halálozási aránya nem volt szignifikánsan alacsonyabb, mint a hagyományos beutalási folyamatot alkalmazó csoportban. A jelen protokollunkon keresztül átszállított betegeknél nagyobb volt a kardiovaszkuláris kockázat és a több érből álló betegség, amelyet akut STEMI bemutatásakor diagnosztizáltak. Ennek oka lehet a vidéki kórházaknak a jelen protokollba való bevonása. Vannak városi és vidéki különbségek a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkben, és a betegek kevesebb egészségügyi erőforrással és alacsonyabb iskolai végzettséggel rendelkezhetnek a vidéki területeken . A jelen tanulmány összhangban van a korábbi tanulmányokkal is, amelyek szerint az idős betegek, az érkezéskor előrehaladott Killip-pontszám és a troponin-I magasabb szintje figyelemre méltó előrejelzője volt a 30 napos halálozásnak . Tanulmányunk azt is kimutatta, hogy a troponin-I szintje szignifikánsan korrelált a DTB időintervallumával, a STEMI fogadóközpontba érkezés ajtajáig tartó fájdalommal és a ballonig tartó fájdalommal. A korábbi és a jelenlegi tanulmányok szerint a troponin-I szint független kapcsolatban állt a klinikai kimenetellel . Így a két csoport között a DTB, a STEMI fogadóközpont ajtajáig tartó fájdalom és a ballonig tartó fájdalom ideje közötti szignifikáns különbségek hiánya magyarázhatja a klinikai kimeneteli különbség hiányát . Chen és munkatársai azzal is foglalkoztak, hogy a STEMI-befogadó központba érkezésig tartó fájdalom és a ballonba érkezésig tartó fájdalom csökkentése mennyire fontos az említett STEMI-betegek klinikai kimenetelének javításában. Ebben az esetben a közegészségügyi felvilágosítás előmozdítása azáltal, hogy megtanítják a vidéki polgárokat, hogy legyenek éberek az akut koronária szindróma tüneteire, csökkentheti a STEMI fogadóközpontba érkezésig tartó fájdalom és a ballonig tartó fájdalom idejét, és tovább javíthatja a vidéki területekről átszállított STEMI betegek klinikai eredményeit.

5. Korlátozások

Vizsgálatunknak számos korlátja van. Először is, ez egy retrospektív tanulmány, amely egy prospektív felvételt elemez. A két csoport közötti kiindulási jellemzők és angiográfiás leletek közötti különbségek befolyásolhatják a jelen protokoll klinikai kimenetelre gyakorolt valós hatásának elemzését. A protokollon keresztül átadott betegek kimenetele azonban még akkor is hasonló volt a hagyományos beutalási eljárás során átadott betegekéhez, ha megnövekedett kardiovaszkuláris kockázattal és több érbetegséggel rendelkeztek. Másodszor, bár nem rendelkeztünk részletes információkkal (1) a STEMI-re utaló kórházba érkezésig tartó fájdalomról, (2) a STEMI-re utaló kórházi tartózkodás időtartamáról és (3) a STEMI-re utaló kórházban történő kezelés összehasonlításáról a két csoport között, a STEMI-t fogadó központba érkezésig tartó fájdalom nem különbözött a két csoport között. Ez csökkentheti ezeknek a tényezőknek a két csoport közötti kiindulási eltérésekre és klinikai kimenetelre gyakorolt lehetséges hatását. Végezetül, a STEMI fogadóközpont érkezési idejének és a fájdalomnak a ballonig tartó idejének további csökkentése a közegészségügyi oktatás előmozdításával döntő fontosságú lehet a klinikai kimenetel javításához. További klinikai vizsgálatokat kell végezni.

6. Következtetések

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a STEMI-beutaló kórház és a STEMI-befogadó központ közötti kommunikációt megkönnyítő új felhőalapú számítástechnikai rendszerek csökkenthetik a Killip I/II státuszú STEMI-betegeknél a fájdalomtól az elektrokardiográfiáig tartó időt, valamint az előrehaladott Killip státuszúaknál a katéteres laboratóriumtól a ballonig tartó időt. Ez a tanulmány azonban azt mutatta, hogy a felhőalapú számítástechnikai rendszer használata a jelenlegi protokollunkban nem csökkentette a DTB-időt.

Érdekütközések

A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.

A szerzők hozzájárulása

Chi-Kung Ho és Cheng-I Cheng tervezte a tanulmányt, míg Chi-Kung Ho, Fu-Cheng Chen, Yung-Lung Chen és Cheng-I Cheng tervezte a vizsgálatot; Cheng-I Cheng felügyelte a vizsgálat lefolytatását és az adatgyűjtést; Fu-Cheng Chen, Hui-Ting Wang, Chien-Ho Lee, Wen-Jung Chung, Cheng-Jui Lin és Shu-Kai Hsueh végezte az adatgyűjtést és kezelte az adatokat, beleértve a minőségellenőrzést; Chu-Feng Liu és Chia-Te Kung hozzájárult az adatok karbantartásához és a minőségellenőrzéshez; Shin-Chiang Hung és Kuan-Han Wu statisztikai tanácsokat adott a vizsgálat tervezésével kapcsolatban, míg Yung-Lung Chen elemezte az adatokat; Chi-Kung Ho elkészítette a kéziratot, és valamennyi szerző jelentősen hozzájárult annak átdolgozásához; Cheng-I Cheng pedig vállalja a felelősséget a tanulmány egészéért.

Köszönet

Ezt az átadási programot részben a Kaohsiung Városi Kormány Egészségügyi Minisztériumának (PMRPG8C0091) támogatásával támogatták. A szerzők hálásak továbbá Gin-Huaw Lo professzornak, a Cheng-Su Egyetem professzorának a felhőalapú számítástechnikai rendszer kifejlesztéséért.