Discussion

Az orvosi irodalomban kevés olyan jelentés található, amely osteomyelitist ír le osteonecrosissal együtt. Cooper és munkatársai egy szteroid-indukált AVN-ben szenvedő beteg combcsontfejében Candida albicans okozta esetet írtak le. Kahn és Bade S. aureus osteomyelitisről számolt be egy Kienböck-kórban szenvedő beteg holdcsontjában. Epps és munkatársai arról számoltak be, hogy a szöveti infarktus a sarlósejtes betegségben szenvedő betegeket osteomyelitisre hajlamosítja, de kevés az olyan irodalom, amely MR- vagy CT-képalkotáson osteomyelitisszel járó infarktust mutat ebben a populációban.

Úgy véljük, hogy összefüggés van a már meglévő AVN és az osteomyelitis között. Olyan epidemiológiai adatok azonban, amelyek a már meglévő infarktus jelenlétét az osteomyelitis kialakulásához kötnék, nem állnak rendelkezésre. Az AVN-t kialakító betegpopuláció egyben az a betegpopuláció is, amelyiknél gyakran jelentkezik osteomyelitis. A lupusos betegek a szteroidoktól immunhiányosak, és a szteroidok és az emelkedett antikardiolipin antitestek miatt fokozott trombózisveszélynek vannak kitéve. A humán immunhiányos vírusos beteg nemcsak a betegség jellege miatt immunhiányos, hanem előfordulhat, hogy a tüdőgyulladás miatt szteroidokkal kezelték, és infarktus alakult ki nála. A sarlósejtes betegségben szenvedő betegeknél a vazookklúziós krízisekből AVN alakul ki, és a fehérvérsejtek hibás fagocitózisa, a lép hipofunkciója és az elhalt szövetek jelenléte miatt fogékonyak a fertőzésekre . Az osteomyelitis és osteonecrosis szempontjából egyaránt veszélyeztetett további betegek közé tartoznak a veseátültetésen átesett betegek és a szteroid és immunszuppresszív terápia miatt lymphoproliferatív rendellenességben szenvedők, de ezeket a betegeket ebben a vizsgálatban nem vizsgálták.

Az MR-képalkotás megjelenése előtt az osteomyelitis és az infarktus megkülönböztetése meglehetősen nehéz lehetett. A láz, a csontfájdalom és az erythema mindkét folyamat jellemzői. Mindkét betegség korai fázisában a röntgenfelvételek lágyrészduzzanatot, fokális csontritkulást vagy permeatív mintázatot mutatnak . A két folyamat MR-képalkotási jellemzői is átfedhetik egymást. Mindkét betegség a fejlődés egy bizonyos pontján csontvelőödémát mutat. Erdman és munkatársai a krónikus osteomyelitis MR-leleteként egy “peremjelről” számoltak be, amelyről úgy vélik, hogy rostos szövetet képvisel. Tang és munkatársai hasonló leletet írtak le szubakut osteomyelitisben. Az AVN jellemzője egy alacsony jelintenzitású perifériás sáv, amely minden szekvencián látható, és amely hasonlónak tűnhet a peremjelhez. Azonban, mint a mi 43 éves férfi betegünk esetében, a T2-súlyozott felvételeken a kettős vonal jelének azonosítása patognomonikusnak tekinthető az osteonecrosisra.

Umans és munkatársai az MR-képalkotás hasznosságát vizsgálták az akut osteomyelitis és az akut csontinfarktus közötti különbségtételben. Ez a tanulmány három olyan beteget azonosított, akiknél mindkét folyamat előfordult sarlósejtes betegségben vagy lupuszban szenvedő betegeknél, és megállapította, hogy az infarktus és az osteomyelitis közötti különbségtételre alkalmas az iv. gadolinium. Az osteomyelitisben szenvedők vastag, szabálytalan perifériás erősödést mutattak egy nem erősödő centrum körül. A medulláris infarktus vékony, lineáris peremerősödést vagy hosszú, szerpiginózus központi medulláris erősödést mutatott.

A két betegség között is jelentős különbségek vannak. Tang és munkatársai MR-képalkotással azonosították a tályogokat szubakut osteomyelitis eseteiben; krónikus osteomyelitisben szenvedő betegeiknél sinus tractusokat, sequestra-t és involucra-t találtak. Ezek a leletek medulláris infarktus esetén nem jelentkeznek.

A szekvesztrák elhalt csontdarabkák, általában kortikálisak, amelyek a fertőző organizmusoknak adnak otthont . A fertőzés kialakulásához érstázisnak és olyan környezetnek kell lennie, amely támogatja a baktériumok növekedését. A csontvelőinfarktus régiói szolgáltathatják ezt a medulláris táptalajt. Vizsgálatunkban mindhárom felnőtt betegnél osteomyelitis alakult ki diametaphysealis helyen, nem a tipikus subchondralis helyen . Feltételezzük, hogy az infarktusok “óriás szekvenciaként” működtek ezeknél a betegeknél, és ezeket a következtetéseket az infarktusok jeljellemzőire és a fertőzött csontban elfoglalt helyzetükre alapozzuk. Ezek a következtetések spekulatívak, és az ezekben az esetekben látott képalkotó jellemzőkön alapulnak.

A női beteg és a 43 éves férfi több csontban is mutatott infarktusokat, és mindegyik betegnél egy-egy infarktus fertőzésével összhangban lévő egyedi képalkotó leletek voltak. Az 54 éves nő képalkotása osteomyelitist mutatott egy csontinfarktus körvonalán belül (1A,1B,1C ábra). A 43 éves férfi az MR-képalkotáson az infarktus perifériás határain belül csontvelőödémát mutatott (2B és 2C ábra). Bár lehetséges, hogy ez a Mitchell és munkatársai által leírt C osztályú infarktus volt (alacsony jelintenzitás a rövid TR/TE szekvenciákon és magas jelintenzitás a hosszú TR/TE szekvenciákon), a férfi az infarktus szélén tályogba nyíló kérgi destrukciót is mutatott (2A. és 2B. ábra). A fiúnál szubperiosteális tályogok voltak láthatóak ugyanazon az MR-felvételen, amely egy központi ödémás infarktust ábrázolt (4B. ábra). Logikusabbnak tűnik, hogy az ezeken az infarktusokon belüli ödémát fertőzésnek tulajdonítsuk, mint hogy az infarktus fejlődésének egy szakaszának nevezzük.

Az 50 éves férfi M. tuberculosisra jellemző röntgenfelvételeket mutatott lyticus lézióval és kevés periostitisszel (3A. ábra). Kahn és Pritzker megállapította, hogy ritkán fordul elő az érellátás kiterjedt megszakadása és a csont sequestrációja tuberkulózisos exsudátummal. Ez valószínűtlenné teszi az infarktust mint a fertőzés szövődményét. Tekintettel az infarktusnak a fertőzésen belüli központi elhelyezkedésére (3B és 3C ábra), úgy véljük, hogy az infarktus szekvenciaként működhetett. A már meglévő csontritkulás és az osteomyelitis közötti összefüggés bizonyítása némi nehézséggel jár. Először is, nem állnak rendelkezésre előzetes röntgenfelvételek annak bizonyítására, hogy az infarktus már a fertőzés előtt is jelen volt. A betegek 75%-ánál azonban olyan állapotok álltak fenn, amelyek hajlamosítottak volna többszörös infarktus kialakulására. A betegek közül kettőnek más csontokban is volt infarktusa. Másodszor, a képalkotó leletek alapján azt feltételezzük, hogy a vizualizált infarktusok fertőzöttek, ami ebben a vizsgálatban szövettanilag nem bizonyítható. Ez a jelentés arra törekszik, hogy rámutasson e két folyamat egyedi képalkotó jellemzőire, amikor együtt láthatóak, és arra, hogy nagy valószínűséggel együtt kell látnunk őket. Az infarktus sequestrumként betöltött szerepét nagyobb vizsgálatokkal kell majd bizonyítani.