Kórházi elbocsátás

A szülés utáni kórházi tartózkodás egyértelmű céljai nem mindig voltak jól megfogalmazva. Mivel a fekvőbeteg-ellátás költségei az elmúlt 30 évben az egekbe szöktek, és mivel a harmadik fél által fizetők nagyon nagy érdeklődést mutatnak a “szükséges kórházi napok” iránt (azok, amelyek azt mutatják, hogy a beteg még nem érte el, de beavatkozást kap egy meghatározott cél elérése érdekében), a szülés utáni tartózkodás engedélyezett hossza sok helyen 24 óránál rövidebbre csökkent. Ez elégséges szorongást keltett a betegek körében ahhoz, hogy ez valóban kérdéssé vált az amerikai kongresszus előtt, amely elfogadta az újszülöttek és anyák egészségének védelméről szóló 1996. évi törvényt.20 Ez előírja a biztosítók számára, hogy a hüvelyi szülést követően legalább 48 órás, császármetszést követően pedig 72 órás fekvőbeteg-ellátást fedezzenek. Továbbra is tisztázatlan, hogy valójában mi jelenti a megfelelő tartózkodási időt, és milyen célok reálisak és megfelelőek a közvetlenül a szülés utáni időszakra. Míg 48 óra minden bizonnyal elég hosszú ahhoz, hogy a legtöbb, a szülés akut fiziológiai változásaihoz kapcsolódó, közvetlen életveszélyes problémát felismerjék, nyilvánvalóan nem elég hosszú ahhoz, hogy felismerjék az olyan finomabb problémákat, mint a szülés utáni depresszió. Az ápolói és gyermekorvosi közösségekben is jelentős aggodalom tapasztalható a rövid idő miatt, amely alatt az anyákat fel lehet világosítani újszülöttjeik gondozásáról és egészségéről. A szülés utáni nagyon rövid tartózkodási időt okolják azért, hogy az ország nem érte el a szoptatásra vonatkozó “Egészséges ember 2000” célkitűzéseket, mivel az újdonsült anyák gyakran hazamennek, mielőtt a tejtermelés jól beindulna, és anélkül, hogy a folyamat folytatásához szükséges oktatási és érzelmi támogatás könnyen elérhető lenne. A kórházi tartózkodás céljaira vonatkozó nemzeti konszenzus hiányában minden szülészeti intézménynek ki kell dolgoznia a beteg egészségi állapota, kényelme és nevelése szempontjából várható mérföldkövek saját menetrendjét, és a gondozóknak figyelniük kell a mérföldkő elmaradására, ami a szülés utáni komplikációk lehetséges előjele lehet.

Következtetés

A szülés utáni vizsgálat értékét is megkérdőjelezték. Azt, hogy a szülészorvosok nem tudnak egyértelmű célokat közölni ezzel a látogatással kapcsolatban, bizonyítja az az 50%-os meg nem jelenési arány, amelyet sok gyakorló orvos a szülés utáni látogatások normájaként említ. A vizit időzítése is változik, a szülés utáni 2 és 6 hét között, és egyesek többszöri látogatást javasolnak ebben az intervallumban.21 A “helyes” válasz annak meghatározásától függ, hogy mi a vizit célja. A munkavégzés folytatására való felkészültség szűrésére valószínűleg a szülés utáni időszak meglehetősen késői szakaszában, körülbelül 6 hét múlva kerül sor, míg a szülés utáni depresszió szűrése legkésőbb 2 héten belül a legjobb. A szexuális aktivitáshoz való visszatérés szűrésének napjai már régen elmúltak, mivel a legtöbb pár egyébként is figyelmen kívül hagyja az ezzel kapcsolatos orvosi tanácsokat. A szülés utáni látogatás néhány rituáléja, mint például a PAP-kenet, szintén a “felesleges” beavatkozás mellőzésének diktuma alá került. Igaz, hogy nincs bizonyított orvosi haszna a PAP-kenetnek, ha a páciens utolsó citológiai vizsgálata óta kevesebb mint 1 év telt el; mivel azonban a legtöbb nő rosszul tartja be a rutinszerű szűrési ajánlásokat, csekély befektetésnek tűnik a vizsgálatot akkor elvégezni, amikor a páciens már kap egy tükörvizsgálatot, ahelyett, hogy azt mondanánk neki, hogy 3-5 hónap múlva térjen vissza az éves ellenőrzésre. Röviden, mivel itt is kevés nemzeti szabvány létezik, az egyes praxisoknak kell eldönteniük, hogy milyen mérföldköveket kell megvizsgálni, és a beteg szülés utáni időszakának mely pontján. Lehet, hogy az egyik környezetben jól működne egy 1 hetes telefonhívás hangulatfelméréssel, majd egy 3-6 hetes szülés utáni látogatás a méh, az emlők, a gát és a pajzsmirigy állapotának értékelésével, míg egy másik környezetben két látogatás 2 és 6 hét múlva talán jobban megfelel a beteg igényeinek. Minden esetben jól meghatározott, a beteg és a gondozók által megértett napirendre van szükség ahhoz, hogy a szülés utáni vizit jelentőséget kapjon.

Perineális ellátás

A perineális ellátás a kórházi szülés utáni kezelés egyik központi eleme volt. A rutinszerű episiotómia használatának csökkenésével a gát vizsgálata már nem egy jól bevett rituálé a szülészeti gondozók szokásaiban. Ennek ellenére, ha jelentős szakadás vagy episiotómia történt, a gátat legalább egyszer meg kell vizsgálni a beteg hazabocsátása előtt. Bár a perineális szövődmények ritkák, ha mégis előfordulnak, mindig súlyos következményekkel járnak. Az ülőfürdők jelentős kényelmet és tisztítást nyújthatnak, és a hólyag- vagy bélürítést követően egy egyszerű, csapvízzel töltött spriccelős palack is használható a gát tisztítására. Ha az elülső rekeszben (felső szeméremajkak vagy csikló) keletkeztek sérülések, az ürítési funkciót gondosan figyelemmel kell kísérni. Esetenként katéterezésre van szükség a duzzanat és/vagy a kellemetlen érzés miatt. Ezt 24 óra elteltével általában abba lehet hagyni. Székletlágyítót gyakran írnak fel, ha harmad- vagy negyedfokú szakadás történt, abban a reményben, hogy megakadályozzák a javítás helyére nehezedő indokolatlan nyomást.

Mellápolás

LAKTÁCIÓ.

A mellápolás a beteg egyik elsődleges érdeke a szülés után. A nem szoptató beteg számára a vérbőség rendkívül kellemetlen állapot, és jelentős morbiditást okozhat. A szoptató nő számára olyan kérdések jelentenek gondot, mint a mellbimbó ápolása és a jó tejáramlás fenntartása. Az egészségügyi szakemberek sajnos gyakran rosszul képzettek ezeknek az aggályoknak a kezelésére, és kevés gyakorlati tapasztalattal egészítik ki a képzést.

GYÓGYSZEREK HASZNÁLATA SZÜLÉS UTÁN.

A szülés utáni időszakban az egyik leggyakrabban feltett kérdés a gyógyszerhasználatra és a szoptatásra vonatkozik. Minden gyógyszert át kell tekinteni egy aktuális kiadványban, mielőtt jóváhagyják a használatát, mert a megérzés nem mindig elegendő a tejben lévő koncentráció és a csecsemőre gyakorolt hatás tekintetében. Az egyik leggyakoribb “gyógyszer”, amelyet a szoptató betegek használnak, az etanol. Ennek oka, hogy létezik egy jelentős mítosz, miszerint az alkohol serkenti az anyatejtermelést és tápláló a csecsemő számára. Valójában az alkohol enyhén csökkenti a tejtermelést, és könnyen átjut az anyatejbe, ahol ugyanolyan hatással van a csecsemőre, mint a felnőttre. Használatának nincs bizonyított vagy elméleti előnye, és ezt kifejezetten meg kell beszélni a pácienssel, mivel ő maga nem biztos, hogy felhozza.22 A depot medroxi-progeszteron-acetát viszont úgy tűnik, hogy növeli a tejtermelést, és nincs ismert káros hatása a csecsemőre, így kiváló választás fogamzásgátlásra a szoptatós betegeknél.23

A SZÜLŐANYÁK GONDOZÁSA.

A mellet ki kell üríteni, amikor kényelmetlenül megtelik, hogy elkerüljük a felfúvódást és a tőgygyulladást. Ha a csecsemő nem érdeklődik a táplálás iránt, a tejet ki lehet fejni és későbbi felhasználás céljából le lehet fagyasztani. A mellbimbók repedezés elleni védelmét segítő mellkrém használata hasznosnak bizonyult. A bőr felszakadásának minden jelét azonnal kezelni kell, és fokozottan gyanakodni kell az élesztőgomba-fertőzés lehetőségére, különösen, ha a csecsemőnél a szájpenész bármilyen jelét észleli.

A NEM SZÜLŐ MAMILLÁK ÁPOLÁSA.

A nem szoptató nőket arra kell utasítani, hogy a zuhanyzás kivételével (alvás közben is) folyamatosan szorosan illeszkedő melltartót viseljenek. Kerülni kell az ingerlést, még olyan mértékben is, hogy a zuhanyból érkező közvetlen vízsugár ne érje a melleket. Gyakran ez elegendő a duzzanat megelőzéséhez, de abban az esetben, ha a mellek ezen intézkedések ellenére is megtelnek, a jégpakolás és a nem szteroid gyulladáscsökkentők nagyon hatékonyak a megkönnyebbülésben. Gyógyszereket csak akkor szabad alkalmazni, ha a konzervatív intézkedések kudarcot vallanak. A szoptatás elnyomására tett korai gyógyszeres kísérletek nagy dózisú ösztrogént vagy androgént tartalmaztak, de a nagy dózisú ösztrogént a tromboembóliás betegség kockázatának 4-szeres-tízszeres növekedésével hozták összefüggésbe,24 és az emelkedett tesztoszteronszintet depresszióval és dühvel hozták összefüggésbe.16 A bromokriptint széles körben alkalmazzák, és igen hatékony a laktáció elfojtásában, de poszturális hipotenzióval, paradox hipertóniával is kapcsolatba hozták, és vannak esetjelentések stroke25 és myocardialis infarktus esetéről is26 . Bár ezek a súlyos mellékhatások rendkívül ritkák, az a tény, hogy a legtöbb nő, aki úgy dönt, hogy nem szoptat, soha nem lesz vérbőséges, elég ok arra, hogy a szülés utáni rutinrendelésként ne írják fel a szoptatás elnyomását.

Rh faktor

Ha a szülő nő Rh-negatív, a csecsemő Rh-státuszát köldökzsinórvérrel kell vizsgálni. Ha a csecsemő Rh-pozitív, és nem volt bizonyíték szokatlan magzati-anyai transzfúzióra, a 300 μg Rh-immun globulin standard adagja adható. Ez passzív immunitást biztosít legfeljebb 30 ml magzati vérre az anyai keringésben. Ha a csecsemő Rh-pozitív, és aggályok merülnek fel a nagyobb vörösvérsejtcserével kapcsolatban (abrakció, previa, hasi trauma, súlyos magzati vérszegénység, véres vagy borszínű magzatvíz a membránok felszakadásakor), akkor egy mennyiségi módszert, például a Kleihauer-Bettketestet kell alkalmazni az anyai keringésben lévő magzati vér hozzávetőleges mennyiségének meghatározására, és az Rh-immunglobulin adagját e becslés alapján kell kiszámítani.

Visszafogamzásgátlás

Mivel a betegek gyakran nem veszik figyelembe a fogamzásgátlást a közvetlenül a szülés utáni időszakban, a szolgáltatóknak ezt kellene tenniük. Mint korábban jeleztük, a párok gyakran folytatják a közösülést a szülés utáni 6 hetes ellenőrzés előtt, és a nem szoptató nőknél a szülés után elég hamar bekövetkezhet az ovuláció. Ideális esetben a fogamzásgátlás lehetőségeit már a szülés előtt meg kellene beszélni, de egyetlen nőt sem szabad elbocsátani a szülés utáni kórházból a fogamzásgátlás tervezésének dokumentálása nélkül. A szülés utáni sterilizációt a szülés előtt kell kiválasztani, és a legtöbb állami Medicaid-rendszer előírja, hogy a beleegyező nyilatkozatot legalább 30 nappal korábban alá kell írni, hogy a nők ne a szülés közvetlen válsága alapján hozzanak lényegében visszafordíthatatlan döntést. Egyéb kiváló szülés utáni fogamzásgátló választási lehetőségek közé tartoznak a méhen belüli eszközök (réz vagy levonorgestrel), a depotmedroxi-progeszteron, és bizonyos esetekben a kombinált vagy csak progesztin tartalmú szájon át szedhető fogamzásgátlók. A méhen belüli eszközöket csak 6 héttel a szülés után szabad behelyezni, hogy lehetővé tegyék a méh optimális visszafejlődését, és néhány szülő nő a kórházból való elbocsátáskor a depot medroxi-progeszteron egyszeri injekcióját választja, hogy közel tökéletes lefedettséget biztosítson. A depot medroxi-progeszteron egyik fő előnye a kiterjesztett hatás. Egyetlen injekció akár 3 hónapig is megbízható fogamzásgátlást biztosít, ami némi rugalmasságot tesz lehetővé a szülés utáni nyomon követésben. Ez különösen akkor hasznos, ha a beteg compliance-je gyanús, és ha a terhesség időzítésére különleges igény mutatkozik (például serdülőknél vagy súlyosan vérszegény nőknél). Amint azt korábban említettük, a depot medroxi-progeszteron a szoptató nők tejtermelését is fokozhatja.23 A kizárólag progesztin tartalmú orális fogamzásgátló szereket alaposan tanulmányozták és biztonságosnak találták szoptató nőknél, de a nem hormonális módszerekhez képest az anyatej trigliceridszintjének emelkedésével járnak.27 A többi módszerhez képest valamivel magasabb a sikertelenségi arányuk is. Ezt a kizárólag szoptató betegeknél kompenzálja a szoptatással járó ovulációgátlás. Amint azonban a pótlásra sor kerül, a szoptatás peteérést elnyomó előnyei erősen csökkennek, és a váratlan terhesség kockázata megnő. A kombinált ösztrogén-progeszteron fogamzásgátlók használata továbbra is ellentmondásos. Ha közvetlenül a szülés után adják őket, csökkenthetik vagy teljesen megakadályozhatják a tejtermelést. Ezenkívül a tromboembóliás kockázat egyértelműen megnő a szülés utáni azonnali ösztrogénhasználattal kapcsolatban. Ha azonban a használatot 2 héttel későbbre halasztják, akkor csak nagyon kis mértékben csökkentik a tej mennyiségét, és nincs bizonyíték arra, hogy a kombinált fogamzásgátlót használó szoptató anyák csecsemőire bármilyen káros hatással lennének.28 A tromboembólia kockázata is csökken, ahogy az érrendszeri érzékenység visszatér, az aktivitás fokozódik, és a méh visszafejlődése lehetővé teszi a kismedence és az alsó végtagok jobb vérvisszavezetését. Ezért kombinált fogamzásgátlók alkalmazása esetén ajánlott, hogy alacsony dózisú készítményeket írjanak fel, és azokat ne kezdjék el a szülés utáni 2 hét előtt. Bár a kombinált fogamzásgátló tablettákról vagy hüvelygyűrűkről nincsenek adatok, elméletileg ugyanazokkal a korlátozásokkal és eredményekkel kell számolniuk, mint az orális készítményeknek, mivel nagyjából ugyanúgy működnek.

Terhelés

A szülés utáni időszakban a testmozgásnak arányban kell állnia a páciens korábbi fittségével és jelenlegi energiaszintjével. Míg a legtöbb egészséges nő képes a szülés utáni napokban elkezdeni egy formális edzésprogramot, a terhesség végének fizikai megterhelése, a szülés és a szülés, valamint az újszülött gondozása mind az edzés intenzitását, mind az állóképességet megviseli. Általánosságban feltételezhető, hogy a terhesség előtti edzés szintje a szülés után 4-6 héttel elérhetővé válik, ha fokozatos lépésekkel folytatódik. Az olyan szövődmények, mint a szülés utáni vérzés, a magas vérnyomás vagy a szülés utáni depresszió mind késleltethetik a jó fizikai állapot normális visszatérését, és a “No pain, no gain” elvét el kell vetni a fokozatosabb fizikai edzésprogram javára.29 A tejtermelést vagy az anyatej csecsemő általi elfogadását csökkentő testmozgással kapcsolatos aggodalmak megalapozatlannak tűnnek.30