Congé de l’hôpital

Des objectifs clairs pour l’hospitalisation post-partum n’ont pas toujours été bien articulés. Parce que le coût des soins hospitaliers est monté en flèche au cours des 30 dernières années, et parce que les tiers payeurs maintiennent un intérêt très élevé pour les « jours nécessaires » d’hospitalisation (ceux qui montrent qu’une patiente n’a pas encore atteint un objectif défini, mais qu’elle bénéficie d’une intervention pour le faire progresser), la durée approuvée du séjour post-partum a diminué à moins de 24 heures dans de nombreux endroits. Cette situation a suscité suffisamment d’anxiété chez les patientes pour que le Congrès américain se penche sur la question et adopte la loi de 1996 sur la protection de la santé des mères et des nouveau-nés.20 Cette loi exige que les compagnies d’assurance couvrent au moins 48 heures de soins hospitaliers après un accouchement par voie vaginale et 72 heures après une césarienne. On ne sait toujours pas ce qui constitue réellement une durée de séjour appropriée et quels objectifs sont réalistes et appropriés pour la période post-partum immédiate. Alors que 48 heures sont certainement suffisantes pour identifier la plupart des problèmes qui mettent immédiatement la vie en danger et qui sont liés aux changements physiologiques aigus de l’accouchement, ce n’est clairement pas assez long pour identifier des problèmes plus subtils comme la dépression post-partum. Les communautés infirmière et pédiatrique sont également très inquiètes du peu de temps dont elles disposent pour éduquer les mères sur les soins et la santé de leur nouveau-né. Le très court séjour post-partum a été blâmé pour l’échec de ce pays à atteindre les objectifs de Healthy Person 2000 pour l’allaitement, parce que les nouvelles mères rentrent souvent chez elles avant que la production de lait soit bien établie et sans la disponibilité facile du soutien éducatif et émotionnel nécessaire pour poursuivre ce processus. En l’absence d’un consensus national concernant les objectifs de l’hospitalisation, chaque établissement d’obstétrique devrait développer sa propre feuille de route des étapes prévues en termes de santé, de confort et d’éducation de la patiente, et les soignants devraient être attentifs à tout échec à atteindre une étape comme un présage possible de complications post-partum.

Suivi

De même, la valeur de l’examen post-partum a été remise en question. L’incapacité des obstétriciens à communiquer des objectifs clairs pour cette visite est mise en évidence par le taux de non-présentation de 50 % que de nombreux praticiens considèrent comme la norme pour les visites post-partum. Le moment de la visite a également varié, passant de 2 à 6 semaines après l’accouchement, et certains recommandent plusieurs visites pendant cet intervalle.21 La « bonne » réponse dépend de la définition de ce que la visite doit accomplir. Le dépistage de l’aptitude à reprendre des responsabilités professionnelles devrait probablement avoir lieu assez tard dans la période postnatale, vers 6 semaines, alors que le dépistage de la dépression postnatale est mieux réalisé dans les 2 semaines au plus tard. L’époque du dépistage du retour à l’activité sexuelle est révolue depuis longtemps, car la plupart des couples ne tiennent de toute façon pas compte des conseils médicaux à ce sujet. Certains des rituels de la visite postnatale, comme le frottis, sont également tombés sous le coup du diktat de la gestion des soins, à savoir l’absence d’intervention « inutile ». Il est vrai qu’il n’y a pas d’avantage médical établi à faire un frottis si la dernière évaluation cytologique de la patiente remonte à moins d’un an ; cependant, étant donné que la plupart des femmes ne respectent pas les recommandations de dépistage de routine, il semblerait que ce soit un petit investissement de faire l’examen pendant que la patiente subit déjà un examen au spéculum plutôt que de lui dire de revenir dans 3 à 5 mois pour son contrôle annuel. En bref, étant donné qu’il existe peu de normes nationales dans ce domaine également, chaque cabinet doit décider quelles sont les étapes à évaluer et à quel moment du parcours post-partum de la patiente. Il se peut qu’un appel téléphonique d’une semaine avec évaluation de l’humeur, suivi d’une visite post-partum de 3 à 6 semaines avec évaluation de l’utérus, des seins, du périnée et de l’état de la thyroïde conviennent bien à un milieu, alors que deux visites à 2 et 6 semaines répondraient mieux aux besoins de la patiente pour une autre population. Dans tous les cas, il devrait y avoir un programme bien établi, compris par la patiente et les soignants, pour donner de l’importance à la visite post-partum.

Soins périnéaux

Les soins périnéaux étaient autrefois l’une des facettes centrales du parcours post-partum hospitalisé. Avec la diminution de l’utilisation de l’épisiotomie de routine, l’inspection du périnée n’est plus un rituel bien ancré dans les habitudes des soignants obstétricaux. Néanmoins, si une lacération ou une épisiotomie importante a été subie, le périnée doit être inspecté au moins une fois avant de renvoyer la patiente à la maison. Bien que les complications périnéales soient rares, elles sont invariablement lourdes de conséquences lorsqu’elles surviennent. Les bains de siège peuvent apporter un grand confort ainsi qu’un nettoyage, et une simple bouteille d’eau du robinet peut être utilisée pour le nettoyage périnéal après l’évacuation de la vessie ou des intestins. Si des lacérations se sont produites dans le compartiment antérieur (lèvres supérieures ou clitoris), la fonction mictionnelle doit être surveillée attentivement. Occasionnellement, un cathétérisme est nécessaire en raison d’un gonflement et/ou d’une gêne. Il peut normalement être interrompu après 24 heures. Des émollients fécaux sont souvent prescrits s’il y a eu une lacération du troisième ou du quatrième degré, dans l’espoir de prévenir une pression indue sur le site de réparation.

Soins du sein

LACTATION.

Les soins du sein sont l’un des principaux intérêts de la patiente en post-partum. Pour la patiente qui n’allaite pas, l’engorgement est une condition extrêmement inconfortable et peut représenter une morbidité substantielle. Pour la femme qui allaite, des questions telles que le soin des mamelons et le maintien d’un bon débit de lait sont préoccupantes. Les professionnels de la santé sont malheureusement souvent mal formés pour répondre à ces préoccupations, avec peu d’expérience pratique pour compléter la formation.

Utilisation des médicaments pendant l’allaitement.

L’une des questions les plus fréquemment posées dans la période post-partum concerne l’utilisation des médicaments et l’allaitement. Chaque médicament devrait être examiné dans une publication actuelle avant l’approbation de son utilisation, car l’intuition ne suffit pas toujours en ce qui concerne la concentration dans le lait et les effets sur le nourrisson. L’éthanol est l’un des « médicaments » les plus couramment utilisés par les patientes qui allaitent. Ceci est dû au fait qu’il existe un mythe important selon lequel l’alcool stimule la production de lait maternel et est nutritif pour le nourrisson. En fait, l’alcool diminue légèrement la production de lait et passe facilement dans le lait maternel, où il a les mêmes effets sur le nourrisson que sur l’adulte. Il n’y a pas de bénéfice établi ou théorique à son utilisation, et cela doit être explicitement discuté avec la patiente, car elle peut ne pas l’évoquer elle-même.22 L’acétate de déproxyprogestérone, en revanche, semble augmenter la production de lait et n’a aucun effet délétère connu sur le nourrisson, ce qui en fait un excellent choix pour la contraception chez la patiente qui allaite.23

Soins du sein Allaitement.

Les seins doivent être vidés chaque fois qu’ils deviennent inconfortablement pleins, pour éviter l’engorgement et la mastite. Si le nourrisson n’est pas intéressé par la tétée, le lait peut être exprimé et congelé pour une utilisation ultérieure. L’utilisation d’une crème pour protéger les mamelons contre les crevasses s’est avérée utile. Tout signe de rupture de la peau doit être traité rapidement, et un indice élevé de suspicion doit être maintenu pour la possibilité d’une infection à levure, en particulier si le nourrisson présente un signe de muguet.

Soins des seins non allaités.

Les femmes qui n’allaitent pas doivent être instruites de porter un soutien-gorge bien ajusté en permanence, sauf sous la douche (y compris pendant le sommeil). La stimulation doit être évitée, jusqu’à ne pas laisser un jet d’eau direct de la douche toucher les seins. Souvent, cela suffit à prévenir l’engorgement, mais si les seins se remplissent malgré ces mesures, les poches de glace et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont été très efficaces pour les soulager. Les médicaments ne doivent être utilisés que si les mesures conservatrices échouent. Les premières tentatives pharmaceutiques de suppression de la lactation comprenaient de fortes doses d’œstrogènes ou d’androgènes, mais les fortes doses d’œstrogènes ont été associées à une augmentation de 4 à 10 fois du risque de maladie thromboembolique,24 et des niveaux élevés de testostérone ont été associés à la dépression et à la colère.16 La bromocriptine a été largement utilisée et est très efficace pour supprimer la lactation, mais elle a également été associée à l’hypotension posturale, à l’hypertension paradoxale et à des rapports de cas d’accident vasculaire cérébral25 et d’infarctus du myocarde26. Bien que ces effets secondaires graves soient extrêmement rares, le fait que la plupart des femmes qui choisissent de ne pas allaiter ne seront jamais engorgées est une raison suffisante pour ne pas prescrire la suppression de la lactation comme une ordonnance post-partum de routine.

Facteur Rh

Si la parturiente est Rh-négatif, le statut Rh du nourrisson doit être évalué par le sang du cordon. Si le nourrisson est Rh positif et qu’il n’y avait pas de preuve d’une transfusion fœto-maternelle inhabituelle, la dose standard de 300 μg de globuline immunitaire Rh peut être administrée. Cela fournira une immunité passive pour un maximum de 30 ml de sang fœtal dans la circulation maternelle. Si le nourrisson est Rh-positif et qu’il existe des inquiétudes concernant un échange de globules rouges plus important (décollement, praevia, traumatisme abdominal, anémie néonatale sévère, liquide amniotique sanguin ou de couleur lie de vin à la rupture des membranes), alors une méthode quantitative telle que le Kleihauer-Bettketest doit être utilisée pour déterminer un volume approximatif de sang fœtal dans la circulation maternelle, et la dose de globulines Rh-immunes doit être calculée sur la base de cette estimation.

Contraception

Alors que les patients n’envisagent souvent pas la contraception dans la période post-partum immédiate, les prestataires devraient le faire. Comme indiqué précédemment, les couples reprennent souvent les rapports sexuels avant un contrôle post-partum de 6 semaines, et laovulation peut survenir assez rapidement après l’accouchement chez la femme non allaitante. Idéalement, les options de contrôle des naissances devraient avoir été discutées avant l’accouchement, mais aucune femme ne devrait quitter le service du post-partum sans documentation sur la planification de la contraception. La stérilisation post-partum devrait être un choix fait avant le travail, et la plupart des plans Medicaid exigent qu’un formulaire de consentement soit signé au moins 30 jours à l’avance pour s’assurer que les femmes ne prennent pas une décision essentiellement irréversible basée sur la crise immédiate du travail. D’autres excellents choix de contraceptifs post-partum comprennent les dispositifs intra-utérins (en cuivre ou en lévonorgestrel), le depotmedroxyprogestérone et, dans certains cas, les contraceptifs oraux combinés ou à progestatif seul. Les dispositifs intra-utérins ne devraient pas être placés avant 6 semaines post-partum pour permettre une involution utérine optimale, et certaines parturientes choisissent une injection unique de médroxyprogestérone dépotée au moment de la sortie de l’hôpital pour permettre une couverture presque parfaite. L’un des principaux avantages de la médroxyprogestérone en dépôt est son action prolongée. Une seule injection permet d’obtenir une contraception fiable jusqu’à 3 mois, ce qui permet une certaine flexibilité dans le suivi post-partum. Ceci est particulièrement utile lorsque la compliance de la patiente est suspecte et qu’il existe un besoin particulier d’espacer les grossesses (comme chez les adolescentes ou les femmes profondément anémiques). Les contraceptifs oraux à progestatif seul ont fait l’objet de nombreuses études et ont été jugés sûrs chez les femmes qui allaitent, mais ils sont associés à des taux élevés de triglycérides dans le lait maternel par rapport aux méthodes non hormonales.27 Ils présentent également un taux d’échec un peu plus élevé que les autres méthodes. Chez la patiente qui allaite exclusivement, cela est compensé par la suppression de l’ovulation associée à la lactation. Cependant, dès qu’une supplémentation est mise en place, les avantages de l’allaitement en termes de suppression de l’ovulation diminuent fortement et le risque de grossesse inattendue augmente. L’utilisation de contraceptifs combinés œstrogène-progestérone reste controversée. S’ils sont administrés immédiatement après l’accouchement, ils peuvent diminuer ou empêcher complètement la production de lait. De plus, il y a une nette augmentation du risque thromboembolique associé à l’utilisation d’œstrogènes dans le post-partum immédiat. Cependant, si leur utilisation est reportée de deux semaines, ils peuvent ne supprimer que très légèrement la quantité de lait, et il n’existe aucune preuve d’un quelconque effet délétère sur les nourrissons de mères allaitantes qui utilisent des contraceptifs combinés.28 Le risque de thromboembolie diminue également à mesure que la réactivité vasculaire revient, que l’activité augmente et que l’involution utérine permet un meilleur retour sanguin du bassin et des extrémités inférieures. Ainsi, si des contraceptifs combinés sont utilisés, il est recommandé de prescrire des formulations à faible dose et de ne pas les commencer avant deux semaines du post-partum. Bien qu’il n’y ait pas de données concernant les timbres contraceptifs combinés ou les anneaux vaginaux, ils devraient théoriquement avoir les mêmes limites et résultats que les préparations orales car ils fonctionnent à peu près de la même manière.

Exercice

L’exercice pendant la période post-partum doit être proportionnel à la forme physique antérieure de la patiente et à son niveau d’énergie actuel. Alors que la plupart des femmes en bonne santé sont capables de commencer un programme d’exercice formel dans les jours qui suivent l’accouchement, les facteurs de stress physique de la fin de la grossesse, du travail et de l’accouchement, ainsi que des soins apportés au nouveau-né, ont un impact sur l’intensité et l’endurance de l’exercice. En général, on peut supposer que le niveau d’exercice qu’une patiente faisait avant la grossesse devrait pouvoir être atteint dans les 4 à 6 semaines suivant l’accouchement s’il est repris progressivement. Les complications telles que l’hémorragie du post-partum, l’hypertension ou la dépression du post-partum peuvent toutes retarder le retour normal à une bonne condition physique, et la notion de « Pas de douleur, pas de gain » devrait être découragée en faveur d’un programme de conditionnement physique plus graduel.29 Les inquiétudes concernant la diminution de la production de lait par l’exercice ou l’acceptation du lait maternel par le bébé ne semblent pas fondées.30