Complications veineuses
La veine mésentérique inférieure, la veine gonadique et les veines lombaires inférieures peuvent être divisées en toute sécurité après avoir obtenu un contrôle proximal et distal. Une lésion des veines rénales ou de la VCI, cependant, peut entraîner une morbidité substantielle. La veine rénale gauche est particulièrement susceptible d’être endommagée, en grande partie en raison de son parcours plus long et de ses multiples affluents.
La blessure survient généralement lors de la dissection d’une masse para-aortique volumineuse qui masque le point de drainage des veines gonadiques, surrénales ou lombaires ascendantes gauches. Pour éviter une néphrectomie, une réparation primaire de la veine est essentielle. Une veinorraphie latérale dans une direction transversale avec une suture en polypropylène 5-0 peut être utilisée pour les petites perforations de la veine rénale. Si un défaut important est rencontré, une réparation avec un patch de veine saphène ou une greffe vasculaire Gore-Tex est généralement nécessaire. Avant la greffe, l’administration de 12,5 g de mannitol intraveineux, le clampage de l’artère rénale et le refroidissement concomitant du rein sont nécessaires.
Une blessure étendue de la veine rénale impose une ligature et une néphrectomie. Pour éviter une lésion potentielle de la veine rénale gauche, il est souvent prudent de détacher complètement la masse à son bord médial (en la mobilisant hors de l’aorte), à son aspect postérieur (en la disséquant hors du muscle psoas), et à son bord latéral (hors de l’uretère et du côlon descendant). En laissant la dissection supérieure difficile du hile rénal jusqu’à ce qu’une mobilisation maximale soit obtenue, les chirurgiens peuvent contrôler plus confortablement l’hémorragie et reconstruire la veine rénale, si nécessaire.
Les blessures et les hémorragies impliquant la VCI sont généralement secondaires à une lacération ou une avulsion par inadvertance de grandes veines fragiles. Les veines lombaires, qui pénètrent dans l’aspect postéro-latéral de la veine cave et courent généralement avec une artère correspondante à chaque niveau vertébral, sont une source commune de saignement gênant. Pour éviter de perturber les veines lombaires, la VCI doit être rétractée doucement tout au long de la dissection, et chaque veine lombaire doit être contrôlée de manière sûre à l’aide de ligatures de sutures ou d’hémoclips. Il est particulièrement important d’éviter de nouer ces ligatures trop serrées car un cisaillement par inadvertance à travers le vaisseau peut se produire.
Une hémorragie persistante provenant de l’extrémité proximale d’une veine lombaire avulsée peut être difficile à contrôler si la veine se rétracte dans le foramen vertébral ou derrière le muscle psoas. L’hémorragie peut généralement être contrôlée en surjetant l’aponévrose du psoas ou les tissus mous périvertébraux sus-jacents avec une suture ligaturée en huit. L’exploration rétropsoas pour trouver l’origine de la veine lombaire est rarement nécessaire, et les agents hémostatiques s’avèrent souvent utiles dans ce contexte.
La résection en bloc de la VCI infrarénale pendant le RPLND est rare mais peut être nécessaire si la tumeur envahit ouvertement la paroi de la cavité, si la VCI est encastrée par une masse rétropéritonéale massive, ou si une réaction desmoplastique étendue empêche la dissection avec des marges sûres. Il est d’une importance capitale d’enlever complètement la tumeur, même si une partie du CVI est sacrifiée, car une résection incomplète de la tumeur compromet invariablement la survie du patient.51
Beck et Lalka52 ont rapporté une incidence de 6,8 % d’atteinte du CVI chez 955 patients subissant une RPLND pour une maladie rétropéritonéale volumineuse résiduelle après chimiothérapie. Dans la majorité des cas (67 %), l’échantillon final a révélé la présence d’un carcinome ou d’un tératome à l’intérieur de la paroi vasculaire, ce qui souligne l’importance de réséquer le VCI pour obtenir une élimination complète de la tumeur. Lorsque l’on rencontre une maladie résiduelle volumineuse du côté droit ainsi qu’une réaction desmoplastique sévère, la résection en bloc du CIV permet un meilleur accès à l’aorte et réduit donc le risque de lésion aortique.
La résection du CIV déclenche généralement une morbidité importante, allant de la congestion veineuse immédiate des extrémités inférieures à l’extravasation continue du drainage lymphatique dans la cavité péritonéale et à l’accumulation d’ascite chyleuse.52 Les patients qui subissent une résection du VCI dans un contexte aigu sont particulièrement à risque. Dans un rapport sur l’interruption aiguë d’un VCI, 70 % des patients ont présenté un œdème bilatéral important des membres inférieurs, et la moitié d’entre eux sont restés œdémateux pendant >5 ans.53 En revanche, les patients qui présentent une occlusion sous-jacente du VCI (complète ou presque complète) connaissent une congestion veineuse minime, voire nulle, ou une extravasation du drainage lymphatique dans le troisième espace.
Dans une étude de patients présentant une occlusion chronique du VCI, 40 % n’ont pas eu de séquelles et 30 % ont développé un handicap minime après la ligature du VCI.54 L’occlusion progressive de la VCI, souvent associée à une compression externe de longue date due à une tumeur enveloppante, permet le développement de veines collatérales qui atténuent la morbidité veineuse aiguë et chronique. Par conséquent, il est important pour les chirurgiens qui envisagent une résection de la VCI de ne pas sacrifier les collatérales veineuses compétitives qui se sont développées. Lors de la dissection des ganglions lymphatiques, il faut essayer de préserver les veines testiculaires, lombaires inférieures et pelviennes controlatérales pour éviter de compromettre le retour veineux par les systèmes hémiazygos ou azygos55. Si ces affluents veineux doivent être sacrifiés pour obtenir une résection complète de la tumeur, les veines intervertébrales de Batson peuvent fournir des moyens supplémentaires pour contourner le segment cavalier obstrué.
La CVI réséquée est mieux remplacée par une greffe interposée de polytétrafluoroéthylène ou une greffe tubulaire de péricarde autologue. Les greffes dans le système veineux sont beaucoup plus susceptibles de s’occlure que les greffes artérielles. Un flux veineux lent contre un gradient de pression hydrostatique, une faible pression intraluminale et la présence d’un flux compétitif provenant des collatérales veineuses sont autant de facteurs qui exposent le greffon de la VCI à un risque d’occlusion.52 La perméabilité à long terme de la reconstruction de la VCI étant douteuse, cette procédure doit être réservée aux patients ayant une mauvaise circulation collatérale.
L’IRM et l’ARM peuvent être utiles pour évaluer la perméabilité de la veine cave infrarénale ainsi que pour identifier les vaisseaux collatéraux élargis.48 Une pression veineuse normale dans les membres inférieurs d’un patient chez qui l’on soupçonne une obstruction de la VCI peut indiquer une circulation collatérale adéquate de manière superficielle par les veines épigastrique et axillaire et, à un niveau plus profond, de la veine hypogastrique par le plexus rectal et le système veineux portal. Dans une série rapportée de patients subissant une RPLND avec résection de la VCI, l’absence ou la présence de signes et de symptômes veineux préopératoires était un mauvais prédicteur de séquelles veineuses chroniques.52 D’autres complications précoces de la résection de la VCI comprennent l’insuffisance rénale, la thrombose veineuse profonde et une incidence accrue d’ascite chyleuse et de dysfonctionnement autonome.