Introduction

L’épiphysiodèse est souvent réalisée afin de corriger la différence de longueur des jambes (LLD). Phemister1 a décrit pour la première fois une procédure ouverte en 1933, détruisant les plaques de croissance de façon permanente entre l’épiphyse et la métaphyse à travers des fenêtres excisées sur les deux condyles. Canale et Christian2 ont décrit une technique de forage et de curetage permettant de détruire soit la physis fémorale distale, soit la physis tibiale proximale, soit les deux physes. Cette technique permettait une égalisation potentielle de la longueur des jambes, mais de façon permanente.

L’épiphysiodèse percutanée par vis transphysaire (PETS) a également été largement adoptée en complément de la méthode de Canale. Métaizeau et al3 ont décrit cette procédure en 1998, en utilisant des vis canulées de 7,3 mm à travers la physis fémorale distale ou tibiale proximale. Les partisans de la PETS font valoir que la méthode offre une technique simple, un temps d’opération court, une hospitalisation réduite, un faible taux de complications et la réversibilité et la récupération fiables de la croissance, comme l’ont décrit Anderson et al et Haas dans un modèle de lapin.3-9 Cependant, le débat sur la technique chirurgicale optimale reste sans réponse. Niedzielski et al10 et Ramseier et al11 ont tous deux examiné rétrospectivement de petites cohortes de patients (34 et 11 respectivement) ayant subi une procédure d’épiphysiodèse complète par forage/curetage percutané (PDED) pour le traitement de la LLD, tout en dénotant la simplicité relative, la courte hospitalisation et le faible taux de complications de la procédure. Babu et al12 promeuvent l’utilisation de la technique de Canale en raison d’un taux de complication plus faible, tandis que Campens et al13 décrivent une efficacité et des taux de complication égaux, mais un temps opératoire plus court en utilisant la technique PDED. D’autres soutiennent également la véritable réversibilité de la procédure PETS en raison de la violation potentielle du physis.14,15 Les techniques restantes telles que l’agrafage de Blount, l’épiphysiodèse à huit plaques pour la déformation angulaire et la bande de tension restent utilisées, mais ne sont pas examinées dans les limites de cette étude.

Le but de cette étude est de comparer deux techniques chirurgicales courantes d’épiphysiodèse : PDED versus PETS. L’hypothèse de l’étude est que les deux techniques auront une efficacité similaire pour corriger le LLD mais démontreront des différences dans la durée du séjour à l’hôpital (LOS), le temps de retour à l’activité et le taux de complications postopératoires.

Méthodes

Cette étude rétrospective a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel. Les dossiers médicaux entre 2004 et 2015 ont été examinés pour tous les enfants et adolescents en croissance jusqu’à 18 ans qui ont été traités par PETS ou PDED pour corriger un LLD congénital ou acquis entre 2 cm et 6 cm et sont revenus pour un suivi clinique au moins deux ans après l’opération. Les patients présentant une LLD préopératoire non vérifiée ou ayant subi des procédures d’hémi-piphysiodèse ont été exclus de l’étude.

La PETS est généralement réalisée en créant de petites incisions à l’arme blanche jusqu’au fémur et/ou au tibia, en passant des fils de guidage à travers l’encoche et le cortex médial et le tiers central sur le latéral. Ensuite, des vis canulées sont mesurées pour obtenir la longueur appropriée et placées selon la trajectoire prévue pour arrêter la croissance physaire. Comme les patients sont admis en chirurgie d’un jour, ils sortent de l’hôpital le jour même et sont autorisés à porter du poids selon leur tolérance à l’aide de béquilles et d’un dispositif d’immobilisation du genou. La procédure PDED commence généralement par une petite incision pratiquée sur la zone du plateau de croissance latéralement. La dissection est menée jusqu’au niveau de la plaque de croissance, puis un passage transversal est d’abord effectué et des coupes radiales sont réalisées à 5° en avant et en arrière. Une curette angulaire est alors introduite et l’os métaphysaire et épiphysaire ainsi que la plaque de croissance intermédiaire sont détruits. Cette même technique est appliquée en médial, et le patient est hospitalisé pour la nuit. Le protocole postopératoire varie d’un médecin à l’autre, mais il implique généralement une déambulation ou une mise en charge limitée avec le port d’un dispositif d’immobilisation du genou pendant deux à quatre semaines, puis la reprise d’une activité sans contact après un mois.

Selon la norme de soins cliniques, les patients recevaient des radiographies postéro-antérieures (PA) de la hanche à la cheville, appelées « scanogrammes », qui étaient à leur tour mesurées par un radiologue pour la LLD en mesurant directement, numériquement, la longueur du fémur puis la longueur du tibia conjointement. S’il n’était pas possible d’obtenir un scanogramme, les radiographies PA montrant la tête fémorale ou les crêtes iliaques étaient mesurées numériquement pour déterminer la disparité de hauteur. L’âge osseux a été déterminé par un radiologue à l’aide de radiographies manuelles et de la méthode Greulich et Pyle.16 La croissance restante estimée a ensuite été calculée en utilisant l’âge osseux, le sexe et l’os opéré (fémur, tibia ou les deux) et en utilisant le tableau de Green-Anderson.4 Au total, 145 procédures de PETS et de DNEC ont été identifiées. Un total de 20 cas ont été exclus dans lesquels le DAVL préopératoire n’a pas pu être vérifié. Dix autres cas ont été exclus en raison d’un suivi insuffisant, ce qui laisse 115 patients (23 PETS et 92 PDED) pour l’analyse. Les caractéristiques du patient, de la chirurgie et du résultat ont été résumées pour tous les patients et comprenaient : l’âge au moment de la chirurgie, le sexe, le lieu de l’épiphysiodèse, la latéralité, la durée de l’opération, la durée de séjour, si le patient est retourné au bloc opératoire pour le retrait du matériel, les complications postopératoires, les plaintes/douleurs au moment du suivi et le délai de reprise de l’activité ou du sport. L’analyse de la durée de séjour n’a été effectuée que pour les patients ayant subi une épiphysiodèse comme première et unique intervention (n = 111), car une intervention concomitante (telle qu’une fusion ou une ostéotomie de la colonne vertébrale) aurait brouillé les résultats. Le temps de retour à l’activité était basé sur les informations obtenues dans les notes cliniques, y compris la recommandation du médecin ou la participation active du patient à des activités ou des sports. Les données catégorielles ont été résumées par la fréquence et le pourcentage tandis que les données continues ont été résumées par la moyenne et l’écart-type (sd) ou la médiane et l’écart interquartile (IQR, 25e à 75e percentile) lorsque les données s’écartaient de la normalité.

L’âge de l’os, le LLD et la croissance restante attendue (EGR) ont été calculés pour chaque patient avant la chirurgie et lors du dernier suivi. Le changement de chaque mesure a été calculé en soustrayant la mesure préopératoire de la mesure de suivi. Le pourcentage de changement de la DLC a été calculé en divisant la différence entre la mesure préopératoire et la mesure de suivi par la mesure préopératoire. Un pourcentage positif représente une correction ou une réduction de la DAV, de sorte qu’un pourcentage supérieur à 100 % indique une surcorrection et un pourcentage négatif indique une augmentation de la DAV. Le rapport de correction (correction réelle de la LLD (changement de la LLD entre la mesure préopératoire et la mesure de suivi la plus récente) divisée par la correction attendue (changement de la RGE entre la mesure préopératoire et la mesure de suivi la plus récente)) a été estimé avec un intervalle de confiance (IC) de 95 % pour évaluer si la correction de la longueur de la jambe a été obtenue. Les valeurs du ratio de correction proches de 1 indiquent une correction réussie.

Les caractéristiques chirurgicales et les résultats ont été comparés entre les groupes d’épiphysiodèse. Les données binaires et catégorielles ont été comparées en utilisant le test exact de Fisher ou le test du chi carré, selon le cas, et les données continues ont été comparées en utilisant le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney, selon le cas. Les résultats ont été analysés entre les groupes à l’aide de tests t d’échantillons indépendants et de la modélisation linéaire générale. Une valeur p inférieure à 0,05 a été considérée comme significative.

Dans notre établissement, la PETS et la PDED sont réalisées dans un rapport approximatif de 1:4. Une analyse de puissance a déterminé que pour un rapport de 1:4 entre les patients ayant subi une TEP et ceux ayant subi une DNEC, nous aurions besoin de neuf patients ayant subi une TEP et de 36 patients ayant subi une DNEC pour obtenir une puissance de 80 % afin de détecter la non-infériorité à l’aide d’un test t unilatéral à deux échantillons entre les groupes de traitement, avec une marge de non-infériorité de 1 cm dans le LLD final et un alpha fixé à 5 %. En outre, il a été déterminé que 12 patients PETS et 48 patients PDED fourniraient une puissance de 80 % pour un test bilatéral des taux d’événements de Poisson afin de détecter une différence d’un jour de séjour à l’hôpital entre les groupes de traitement et 11 patients PETS et 44 patients PDED fourniraient une puissance de 80 % pour un test t bilatéral afin de détecter une différence d’un mois dans le temps de retour à l’activité entre les groupes.

Une analyse du score de propension a été réalisée pour déterminer la présence d’un biais de sélection par groupe de traitement. Un algorithme d’appariement a été mis en œuvre sur la base du sexe du patient, de l’ALD et de l’EGR préopératoires en utilisant un appariement par le plus proche voisin avec un étrier de 0,2. La cohorte initiale qui répondait à tous les critères d’inclusion et d’exclusion (23 PETS et 92 PDED) s’est avérée avoir une distribution comparable des scores de propension entre les groupes de traitement avec un biais de sélection négligeable.

Résultats

Un total de 115 patients ayant subi une épiphysiodèse au niveau du fémur distal (53%), du tibia proximal (24%) ou d’une combinaison (24%) ont été analysés avec un LLD préopératoire médian de 3 cm (IQR 2,5 à 3,8). La cohorte était composée de 47 % d’hommes et l’âge moyen au moment de l’opération était de 12,6 ans (écart-type 1,63). Le suivi médian était de 3,7 ans (IQR 2,8 à 4,2). Au total, 23 patients (20 %) ont subi une PETS et 92 patients ont subi une PDED. Les patients ayant subi une PDED ont été suivis pendant une durée médiane de quatre ans (IQR 3 à 5), contre trois ans (IQR 2 à 3) pour les patients ayant subi une PETS (p < 0,001).

Il n’y avait pas de différence entre les groupes de traitement en ce qui concerne le sexe ou le lieu de l’épiphysiodèse (tableau 1). La durée de l’opération n’était pas différente entre les groupes (PETS : médiane, 50 min (IQR 40 à 85) ; PDED : 54 min (39 à 67) ; p = 0,86). Il y avait une différence significative dans l’âge des patients au moment de la procédure avec une différence moyenne de dix mois (PETS : 13,3 ans (écart-type 1,62) ; DNEC : 12,4 ans (écart-type 1,44) ; p = 0,03). Une correction moyenne de 2 cm de l’écart entre les jambes a été obtenue dans les deux groupes de traitement (IC 95 % : -2,7 à -1,5) avec un écart médian entre les jambes lors de la mesure la plus récente de 1 cm (IQR : 0 à 2) dans les deux groupes (Fig. 1) (Tableau 2). Il n’y avait pas de différence dans le rapport de correction moyen entre les groupes (PETS : 1,2 (IC 95 % 0,6 à 1,8) ; PDED : 1,1 (IC 95 % 0,8 à 1,4) ; p = 0,82) (tableau 2).

La durée médiane d’hospitalisation était d’un jour dans les deux groupes de traitement (IQR 0 à 1 ; p = 0.91), seuls 7 % des patients PDED et 4 % des patients PETS restant à l’hôpital plus d’un jour (p = 0,93) (tableau 2). Les patients PETS ont déclaré avoir repris leurs activités plus tôt, soit au bout de 1,4 mois en moyenne (IQR 0,7 à 2,1), tandis que les patients PDED ont repris leurs activités au bout de 2,4 mois en moyenne (IQR 1,7 à 3,0) (p < 0,001). Cinq patients PDED (22 %) sont retournés au bloc opératoire : trois ont subi une nouvelle épiphysiodèse et trois ont subi une ablation de l’implant (un patient a subi les deux procédures de révision). Deux des trois patients ayant subi une nouvelle épiphysiodèse ont présenté une sous-correction sur la jambe controlatérale et ont donc dû subir une épiphysiodèse d’une plaque de croissance supplémentaire sur la jambe chirurgicale (c’est-à-dire le fémur précédemment opéré, maintenant le tibia) afin de poursuivre l’égalisation. L’autre cas a présenté une correction rapide et inattendue de la jambe chirurgicale, nécessitant une épiphysiodèse controlatérale afin d’empêcher la LLD après avoir obtenu une égalisation. Neuf patients souffrant de PDED (10 %) sont retournés au bloc opératoire, huit pour une nouvelle épiphysiodèse (six présentant une sous-correction, nécessitant ainsi une deuxième épiphysiodèse d’une plaque de croissance supplémentaire dans la jambe chirurgicale initiale ; deux nécessitant une épiphysiodèse de la jambe controlatérale pour éviter une sur-correction) et un en raison d’un défaut ostéochondral dans la jambe non opérée. Au total, 26 % des patients de la cohorte PETS se sont plaints de douleurs ou d’inconfort, contre 21 % des patients PDED.

Discussion

La procédure PETS présente des avantages potentiels, notamment une réversibilité théorique (bien que d’autres études doivent être menées pour le prouver), une technique peu invasive et un temps de récupération rapide pour retrouver l’activité de base.13 Pour ces raisons, la PETS est devenue une alternative attrayante pour les chirurgiens qui corrigent un LLD.6,9,17 En raison de l’augmentation récente de l’utilisation de la technique PETS et de l’expérience anecdotique de notre centre avec l’opération, nous avons émis l’hypothèse que la technique PETS démontrerait une efficacité similaire dans l’élimination du LLD, mais présenterait des différences dans le temps de réhabilitation jusqu’au retour à l’activité, le taux de complications postopératoires et la durée de séjour.

Cette étude est en accord avec des études précédentes qui ont démontré l’efficacité des différentes techniques d’épiphysiodèse. Kemnitz et al18 et Gabriel et al19 ont dénoté l’efficacité de la PDED pour égaliser la longueur des jambes tout en montrant des complications minimales. Cependant, la mesure de l’efficacité réelle dépend de la technique choisie pour estimer la croissance restante de la physis affectée. Monier et al8 ont démontré que le LLD moyen à maturité entre les mesures prédites était de 0,2 cm avec la méthode de Green-Anderson, de 1,4 cm avec la méthode de Mosely et de -0,1 cm avec la méthode de Paley.8 Nous avons choisi d’utiliser les cartes de croissance restante de Green-Anderson pour l’étude actuelle et avons estimé un ratio de correction (correction réelle divisée par la correction attendue) pour évaluer la correction du LLD. En utilisant cette approche, l’efficacité de la correction du LLD était similaire pour les méthodes PDED et PETS (ratio de correction moyen de 1,1 et 1,2, respectivement).

Chacune des techniques d’épiphysiodèse de la présente étude est associée à un ensemble unique de risques et d’avantages. La technique de la DNPE permet une invasion minimale, une faible morbidité et une égalisation satisfaisante de la longueur de la jambe, mais elle est irréversible une fois réalisée.20,21 En raison de sa permanence, la technique nécessite une anticipation exacte et précise de la croissance du patient, ainsi qu’un suivi régulier afin d’enrayer toute poussée de croissance et toute inégalité future due à une croissance excessive de la jambe non opérée.18 Dans l’étude actuelle, huit patients ayant subi une DNPE (9 %) ont dû subir une deuxième épiphysiodèse en raison d’une sous-correction ou d’une sur-correction potentielle et d’une ALD ultérieure. Par rapport à la méthode de soins précédente, la technique ouverte de Phemister, la technique PDED présente une égalisation efficace et une douleur moindre. De plus, Babu et al12 ont observé que la DNFP avait un taux de réussite plus élevé et un taux de complication plus faible que la PETS. Cependant, les DNEC souffrent d’une durée opératoire potentiellement plus longue, d’une période de rééducation postopératoire plus longue et de l’absence de mise en charge postopératoire immédiate par rapport à la PETS.13

En revanche, la technique PETS offre une réversibilité potentielle avec l’enlèvement de l’instrumentation,3,7 avec les avantages supplémentaires d’une durée opératoire plus courte, d’une période de rééducation postopératoire plus courte, d’une durée de séjour plus courte et d’une mise en charge postopératoire directe sans besoin d’immobilisation du genou. Campens et al13 ont comparé la technique PETS à la technique Phemister et PDED chez 80 patients, notant que les avantages de la technique PETS (réadaptation et retour à l’activité rapides) l’emportaient largement sur les risques de complications mineures.13 La cohorte PETS dans cette population a démontré une durée de réadaptation plus courte (1,4 mois contre 2,4 mois) de manière similaire à la littérature. De plus, Dodwell et al6 ont soutenu que les complications liées à la technique PETS, telles que les révisions, peuvent être exagérées et se produire moins fréquemment que ce que la littérature établie peut suggérer. Dans notre institution, le protocole actuel permet une mise en charge précoce, selon la tolérance, chez les patients qui ont subi une PETS. Bien que la technique PETS puisse être réversible en cas de surcorrection potentielle ou d’inégalité continue, les techniques PETS peuvent se présenter comme une source potentielle de douleur pour le patient, car les têtes de vis peuvent être irritantes soit par l’excursion musculaire comme le vaste médial, soit par la proéminence comme celle observée dans le tibia proximal, comme l’ont observé notre institution et cette série. De plus, la réversibilité de la PETS fait l’objet d’un examen minutieux, car certains peuvent affirmer que la résorption osseuse ne se produit jamais complètement après avoir endommagé le cartilage phyzéen14,15. Parmi les autres complications signalées figurent les déformations angulaires et la sous-correction22. En fin de compte, ces scénarios peuvent conduire au retrait de l’instrumentation et à un retour coûteux au bloc opératoire ; pourtant, cette analyse ne dépeint pas un risque de complication plus important que la technique de forage/curetage.

Les limites de l’étude actuelle comprennent sa conception rétrospective, l’absence de mesures objectives des résultats et la dépendance à l’égard des conclusions subjectives des différents médecins. L’utilisation de méthodes de prédiction de la croissance, y compris la charte de croissance de Green-Anderson, peut entraîner des erreurs dans la planification chirurgicale et l’échec de l’égalisation de la longueur des jambes23 et peut introduire un biais supplémentaire lors de l’évaluation de la correction de l’ALD. De plus, la durée de l’opération et la durée de séjour peuvent avoir été influencées par le protocole spécifique du chirurgien ou par la  » courbe d’apprentissage  » de la procédure PETS et, par conséquent, ne pas refléter les différences potentielles. La procédure et le protocole PETS issus d’une étude rétrospective peuvent différer des pratiques actuelles des chirurgiens expérimentés dans l’utilisation de la procédure PETS. De plus, la mesure du taux de retour à l’activité ou aux sports de base par l’approbation du médecin dans les dossiers cliniques peut être inexacte ou incohérente selon le médecin, donc un modèle prospectif bénéficierait de la mesure objective de ce facteur. Nos données démontrant un temps de récupération plus rapide peuvent être motivées par des protocoles de réadaptation individuels fournis par différents médecins, donc peuvent ne pas être vraiment objectives si certains patients reçoivent des plans postopératoires différents.

Si la PETS et la PDED présentent une efficacité similaire avec des différences minimes dans les résultats, une disparité majeure entre ces deux procédures peut être la rentabilité. Il est probable que ces procédures diffèrent en ce qui concerne les coûts opératoires, y compris le coût de l’instrumentation et de la réintervention, la durée de séjour et le suivi clinique nécessaire. Un modèle prospectif est nécessaire pour évaluer correctement ces coûts et pour observer le protocole moderne en termes de durée de séjour, de temps opératoire, de périodes de réadaptation et de complications pour les techniques PETS et PDED.

Conclusions

Cette étude démontre une efficacité égale dans la résolution de la LLD entre les procédures PETS et PDED avec des complications opératoires minimales. Le taux de retour au bloc opératoire était similaire entre les groupes de traitement ; cependant, les patients PETS ont plus souvent nécessité une seconde opération en raison de l’instrumentation, tandis que les patients PDED ont plus fréquemment nécessité une seconde épiphysiodèse en raison d’une potentielle sur-correction ou sous-correction nécessitant des physiques détruits supplémentaires. Malgré ses limites, cette étude peut être utilisée pour concevoir de futures entreprises prospectives qui quantifient les résultats rapportés par les patients et comparent la rentabilité de ces deux techniques chirurgicales.

Respect des normes éthiques

Déclaration de financement

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne sera reçu d’une partie commerciale liée directement ou indirectement au sujet de cet article.

Déclaration éthique

Approbation éthique : L’étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel. Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité de recherche institutionnel et/ou national et à la déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables.

Consentement éclairé : Une renonciation au consentement éclairé a été accordée en raison de la nature rétrospective de l’étude.

Déclaration de conflit d’intérêts de l’ICMJE

Tous les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts concernant cette étude.