Abstract
La chylurie est devenue une présentation clinique rare au Sri Lanka, ce qui peut avoir une corrélation directe avec la faible prévalence de la filariose lymphatique après l’utilisation de la diéthylcarbamazine et de l’albendazole en administration massive de médicaments (AMM) pendant cinq tours entre 2002 et 2006. Nous rapportons ici le cas d’un homme de 50 ans qui présentait des urines laiteuses et une perte de poids progressive, diagnostiqué comme ayant une chylurie non parasitaire. Le patient a d’abord été pris en charge avec un traitement par diéthylcarbamazine (DEC) à raison de 6 mg/kg/jour pendant 21 jours et un régime pauvre en graisses, mais la réponse n’a pas été satisfaisante. Une prise en charge ultérieure par instillation endoscopique de nitrate d’argent à 0,5 % lui a apporté une réponse rapide, qui s’est maintenue pendant un an. La sclérothérapie endoscopique est considérée comme une option de traitement plus sûre, efficace et peu invasive pour les patients symptomatiques.
1. Introduction
La présence de lymphe intestinale (chyle) dans l’urine est connue sous le nom de chylurie. Du point de vue étiologique, la chylurie est classée en deux types : parasitaire et non parasitaire (1). Le type parasitaire, le plus courant, est causé par Wucheraria Bancrofti et se rencontre principalement dans les zones d’endémie filarienne, tandis que le type non parasitaire présente une variété de facteurs étiologiques relevant d’une large catégorie (2). La chylurie est toujours un symptôme que les urologues rencontrent, même si le Sri Lanka a atteint le statut d’éradication de la filariose selon les critères de l’OMS (7). Ce scénario clinique vise à partager notre expérience d’un patient présentant une chylurie non parasitaire suite à une fistule lympho-urinaire du rein gauche, qui a été traitée avec succès par sclérothérapie endoscopique au nitrate d’argent.
2. Présentation du cas
Un homme de 51 ans a été admis avec une plainte d’urine laiteuse et une perte de poids significative (10 kg) depuis plus de quatre mois. Lors d’une évaluation plus approfondie, aucun symptôme des voies urinaires inférieures ni aucun antécédent de contact avec la tuberculose n’ont été observés. Le patient était cachectique avec un indice de masse corporelle de 20,2 kg/m2.
Macroscopiquement, l’urine est apparue de couleur laiteuse (figure 1(a)), et l’analyse a démontré une protéinurie sévère et un taux élevé de triacylglycérides de 370 mg/dl (norme 1-10 mg/dl). Le test au chloroforme pour la chylurie était positif, tandis que les anticorps IgM et IgG anti-filariens étaient négatifs. Les études d’imagerie des voies urinaires, qui comprenaient une échographie (KUB) et une CT-urographie, n’ont révélé aucune anomalie. Au cours d’une cystoscopie rigide diagnostique et d’une urétérorénoscopie, une sortie d’urine laiteuse de l’uretère gauche a été observée (figure 2). La pyélographie rétrograde, réalisée ultérieurement, a mis en évidence une fistule lympho-urinaire gauche au niveau du bassin rénal (figure 3).
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Initialement, il a été pris en charge avec un régime pauvre en graisses et un essai de diéthylcarbamazine 6 mg/kg/jour pendant 21 jours avec une réponse inadéquate. La persistance des symptômes, malgré la prise en charge initiale, nous a incités à passer à une thérapie par instillation. 10 ml de nitrate d’argent à 0,5 % ont été instillés par voie endoscopique dans l’uretère gauche via un cathéter urétéral de 6 Fr, et la procédure a été répétée pendant trois autres cycles à 30 min d’intervalle. Ensuite, l’irrigation de la vessie a été poursuivie pendant 12 heures et le céfuroxime a été administré par voie intraveineuse pendant trois jours. Il s’est rétabli sans incident, avec une élimination complète des urines en cinq jours (figure 1(b)), et a été autorisé à quitter l’hôpital après avoir suivi un régime pauvre en graisses. Lors du suivi de routine à un mois, son urine était complètement claire (Figure 1(c)), et une augmentation de 3 kg du poids corporel a également été observée. Le suivi a été effectué pendant vingt-deux mois sans récurrence des symptômes.
3. Discussion
Le chyle est un fluide laiteux, riche en lymphe et en chylomicrons. Normalement, la lymphe s’écoule par les lactaires intestinaux vers la cisterna chyle et le canal thoracique, qui se drainent dans la veine sous-clavière gauche. Bien que la pathogenèse de la chylurie ne soit pas bien décrite, deux théories ont été avancées : les mécanismes obstructifs et régurgitatifs de la fuite de la lymphe dans l’urine (2). Communément, la fuite résultant d’une fistule lympho-urinaire se développe au niveau du système pelvi-céphalique rénal, mais elle peut même se produire au niveau de l’uretère et de la vessie (1).
La chylurie est confirmée par un simple test au chloroforme ou à l’éther au chevet du patient, qui extrait les globules gras et forme une couche organique laissant l’urine restante claire. Le test au Soudan III peut également être utilisé pour confirmer la présence de globules gras dans l’urine. Cependant, l’évaluation du taux de triglycérides dans l’urine est de loin le test le plus précis pour confirmer la chylurie lorsqu’il est supérieur à 15 mg/dl (1, 3).
S’assurer de l’étiologie, du côté et du site de la chylurie est une partie importante de la prise en charge. Habituellement, l’échographie (KUB) et la tomographie assistée par ordinateur des voies supérieures ne fournissent pas les informations nécessaires et décisives pour la prise en charge de la chylurie. Cependant, ils peuvent révéler une cause primaire incidente peu commune, utile pour la prise en charge de la chylurie non parasitaire. L’imagerie par résonance magnétique peut montrer des groupes de canaux lymphatiques dilatés (1), et la nécessité d’un tel examen doit être évaluée par le clinicien traitant. La lymphangiographie et la lymphoscintigraphie utilisant le 99 m Tc-nano colloïde sont capables de démontrer le site de la fistule, le calibre et le nombre de communications fistuleuses (6), et peuvent donc être décrites comme des examens importants de seconde intention, tout en tenant compte de leur valeur clinique, de leur coût et de leur disponibilité (1, 6). L’examen cystoscopique rigide aide à latéraliser la chylurie en démontrant l’efflux de chyle par l’orifice urétéral. Bien que moins spécifique, le pyélogramme rétrograde peut être utile pour identifier le site de la fuite en présence d’une chylurie avant la sclérothérapie endoscopique et pendant le suivi.
Les patients symptomatiques présentant une chylurie sévère et une malnutrition nécessitent une intervention plutôt qu’une approche conservatrice (1, 5). La sclérothérapie endoscopique est une option de traitement peu invasive pour la chylurie. Différents types d’agents sclérosants tels que le nitrate d’argent à 0,1-1%, la povidone iodée à 0,2-5%, le dextrose à 50%, le sérum salé hypertonique à 3% et les produits de contraste peuvent être utilisés à cette fin (1, 6). Initialement, la lymphangite chimique et l’œdème induits par le sclérosant bloquent temporairement les canaux avec une éventuelle fibrose pour les occlure et les fermer définitivement (4, 5).
Sabinis (1992) a souligné la sclérothérapie au nitrate d’argent à 1% comme une option de traitement plus sûre et peu invasive avec un taux de réussite de 82,25% (4). Dhabalia (2010) a comparé l’efficacité du régime de 3 instillations avec le régime de 9 instillations de nitrate d’argent à 1% chez 60 patients sans différence significative dans le taux de réussite et a conclu qu’un régime plus court est bien meilleur du point de vue de la rentabilité et de la durée d’hospitalisation plus courte (5). En l’absence d’un consensus clair concernant le régime accepté, nous avons instillé 10 ml de nitrate d’argent à 0,5%, ce qui a été répété trois fois à intervalles de trente minutes sans complications significatives.
La thérapie sclérosante a ses inconvénients concernant les effets secondaires, parmi lesquels les nausées, les vomissements, les douleurs de flanc et l’hématurie sont de loin les plus fréquents mais transitoires (4, 5). Cependant, le traitement au nitrate d’argent à haute concentration est connu pour provoquer une urétérite nécrosante aiguë dangereuse, voire mortelle, avec uropathie obstructive (6).
10-40% des patients peuvent développer une récidive après une sclérothérapie, nécessitant une nouvelle intervention (1). Les patients qui développent une récidive dans un court laps de temps sont considérés comme de mauvais répondeurs à une sclérothérapie répétée (1). Cependant, notre patient n’a pas eu de symptômes pendant vingt-deux mois de suivi en clinique.
L’échec de la sclérothérapie par instillation endoscopique nécessite une procédure de déconnexion pyélo-lymphatique comme option thérapeutique finale.
4. Conclusion
La chylurie est une présentation clinique rare exigeant un indice élevé de suspicion clinique, et les patients symptomatiques ont besoin d’une intervention chirurgicale pour soulager les symptômes. Dans ce scénario clinique, l’hypothèse d’une chylurie d’origine non parasitaire est un raisonnement valable en accord avec la détection de la faible prévalence de la filariose lymphatique au Sri Lanka et l’annonce de l’éradication de la filariose lymphatique selon les critères de l’OMS (7). En corollaire, la recherche d’une cause primaire peu commune pour la chylurie non parasitaire est tout à fait pertinente avant d’étiqueter la condition comme idiopathique. La sclérothérapie endoscopique considérée comme une option de traitement mini-invasive plus sûre et plus efficace pour la chylurie symptomatique sévère.
Conflits d’intérêts
Il n’y a pas de conflit d’intérêts.
Financement
Financement propre.