Conception de l’étude

Il s’agissait d’un ECR de 12 semaines, en groupe parallèle et en simple aveugle, portant sur une intervention diététique dans le traitement de la dépression modérée à sévère (pour le protocole, voir ). Cet essai a été enregistré dans le Australia and New Zealand Clinical Trials Register (ANZCTR) : (ACTRN12612000251820) avant de commencer le recrutement. Les participants ont été recrutés sur deux sites : Barwon Health à Geelong et St. Vincent’s Health à Melbourne (Victoria, Australie) sur une période de 3 ans. Les participants ont été répartis au hasard pour recevoir soit un soutien diététique, soit un soutien social (‘befriending’). Les participants des deux groupes ont rempli des évaluations avant le début du programme (ligne de base), les résultats primaires et secondaires étant mesurés à la fin du programme (12 semaines, critère principal). L’étude a été autorisée par les comités d’éthique de la recherche sur l’homme de St. Vincent et de Barwon Health. Le consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants après qu’ils aient reçu une description complète de l’étude. Le protocole de l’étude a été élaboré conformément aux Standard Protocol Items : Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT). La communication des résultats relatifs aux résultats primaires et secondaires a été effectuée conformément aux directives CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) 2010 et à leur extension aux traitements non pharmacologiques.

Participants

Critères d’inclusion

Les critères d’éligibilité comprenaient les participants qui, lors de la sélection : étaient âgés de 18 ans ou plus et pouvaient fournir un consentement éclairé ; répondaient avec succès au Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4e éd.(DSM-IV-TR) pour un épisode dépressif majeur (EDM) ; obtenu un score de 18 ou plus sur l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery-Åsberg (MADRS) ; et obtenu un score de 75 ou moins, sur un score possible de 104, sur un outil de dépistage alimentaire (DST) modifié pour les produits alimentaires australiens. Le DST a été rempli pour confirmer une qualité diététique « médiocre » avant l’inscription. Cet outil de dépistage a été utilisé pour refléter la consommation quotidienne ou hebdomadaire habituelle d’aliments spécifiques. De manière générale, les participants devaient déclarer une consommation faible de fibres alimentaires, de protéines maigres et de fruits et légumes, et une consommation élevée de sucreries, de viandes transformées et d’en-cas salés. Si les participants étaient sous traitement antidépresseur ou suivaient une psychothérapie, ils devaient suivre le même traitement pendant au moins deux semaines avant la randomisation. Les participants devaient être facilement disponibles pendant une période de 12 semaines et avoir la capacité de manger les aliments prescrits, sans que des facteurs religieux, médicaux, socioculturels ou politiques n’empêchent la participation ou l’adhésion au régime.

Critères d’exclusion

Les participants étaient inéligibles s’ils avaient : (1) un diagnostic concomitant de trouble bipolaire I ou II ; (2) deux essais ou plus de traitement antidépresseur ayant échoué pour l’EDM actuel ; (3) un trouble médical systémique cliniquement instable connu ou suspecté ; (4) une grossesse ; (5) le début d’une nouvelle psychothérapie ou pharmacothérapie dans les deux semaines précédentes ; (6) des allergies, intolérances ou aversions alimentaires graves ; (7) une participation actuelle à une intervention ciblant le régime alimentaire ou l’exercice physique ; (8) un diagnostic clinique primaire de trouble de la personnalité et/ou un trouble actuel de la consommation de substances.

Recrutement de l’échantillon

Des stratégies de recrutement communautaires ont été utilisées pour identifier les participants à l’étude, y compris des dépliants dans les salles d’attente médicales, les pharmacies et les campus universitaires ; des bulletins d’information ; et le contact avec des sources de référence potentielles (par exemple, les médecins généralistes, les psychiatres privés et les unités locales de soins psychiatriques). Des interviews dans les médias et des annonces dans les médias sociaux (par exemple Twitter, Facebook), Google, les journaux locaux et les stations de radio ont également été utilisés comme stratégies de recrutement. Les exigences du comité d’éthique signifiaient que nous devions être explicites quant à notre intervention prévue, les publicités indiquant :  » Nous testons l’effet d’un programme d’éducation et de conseil axé sur le régime alimentaire qui peut aider à améliorer les symptômes de la dépression « .

Interventions

Soutien diététique

L’intervention diététique comprenait des conseils diététiques personnalisés et un soutien de conseil nutritionnel, y compris l’entretien motivationnel, la fixation d’objectifs et l’alimentation consciente, de la part d’un diététicien clinique afin de soutenir l’adhésion optimale au régime alimentaire recommandé. Il s’agissait du « ModiMedDiet », développé par RO et CI, qui était basé sur les directives diététiques australiennes et les directives diététiques pour les adultes en Grèce et qui est en accord avec nos recommandations diététiques précédentes pour la prévention de la dépression. L’objectif principal était d’améliorer la qualité du régime alimentaire en encourageant la consommation des 12 groupes d’aliments clés suivants (les portions recommandées sont indiquées entre parenthèses) : céréales complètes (5-8 portions par jour) ; légumes (6 par jour) ; fruits (3 par jour), légumineuses (3-4 par semaine) ; produits laitiers faibles en matières grasses et non sucrés (2-3 par jour) ; noix crues et non salées (1 par jour) ; poisson (au moins 2 par semaine) ; les viandes rouges maigres (3-4 par semaine), le poulet (2-3 par semaine), les œufs (jusqu’à 6 par semaine) et l’huile d’olive (3 cuillères à soupe par jour), tout en réduisant la consommation d’aliments « en trop », tels que les sucreries, les céréales raffinées, les aliments frits, les fast-foods, les viandes transformées et les boissons sucrées (pas plus de 3 par semaine). La consommation de vin rouge ou blanc au-delà de 2 verres standard par jour et tous les autres alcools (par exemple, les spiritueux, la bière) étaient inclus dans le groupe d’aliments « supplémentaires ». Il était conseillé aux personnes de choisir de préférence du vin rouge et de ne le boire qu’aux repas. La composition diététique du ModiMedDiet était la suivante : protéines 18% de l’énergie totale (E) ; lipides 40% de l’E ; glucides 37% de l’E ; alcool 2% de l’E ; fibres/autres 3% de l’E. Le régime a été conçu pour être facile à suivre, durable, appétissant et rassasiant. Il a été conseillé aux individus de consommer le régime ad libitum, l’intervention n’étant pas axée sur la perte de poids. La méthode de notation du ModiMedDiet est similaire à celles utilisées dans PREDIMED et la Framingham Offspring Cohort . Il s’agit d’un score diététique basé sur des critères qui utilise des objectifs absolus ou normatifs prédéfinis de consommation pour des aliments spécifiques, indépendamment des caractéristiques de l’individu. Il a été développé sur la base des apports recommandés des 11 composants des groupes alimentaires qui composent le ModiMedDiet (comme ci-dessus), et du score a une valeur maximale théorique de 120.

Les participants ont reçu sept séances individuelles de soutien diététique d’environ 60 minutes chacune, dispensées par un diététicien praticien agréé ; les quatre premières séances ont eu lieu chaque semaine et les trois autres toutes les deux semaines. Lors de la première séance, le diététicien a procédé à un historique du régime alimentaire afin d’évaluer les apports alimentaires habituels. Les participants ont reçu des informations écrites spécialement conçues pour l’intervention afin de les aider à respecter leur régime alimentaire. Afin de fournir des exemples de portions et d’exposition aux aliments recommandés, les participants ont également reçu un panier de nourriture, comprenant les principaux composants du régime, ainsi que des recettes et des plans de repas. Les sessions suivantes utilisaient des techniques d’entretien motivationnel, et les participants étaient encouragés à se fixer des objectifs personnalisés.

Soutien social

La condition de contrôle du soutien social comprenait un protocole de « befriending » manuel , utilisant le même calendrier de visites et la même durée que l’intervention de soutien diététique. Le Befriending consiste en un personnel formé à discuter de sujets neutres qui intéressent le participant, tels que le sport, l’actualité ou la musique, ou dans les cas où les participants trouvent la conversation difficile, à s’engager dans des activités alternatives telles que les cartes ou les jeux de société, avec l’intention de garder le participant engagé et positif. Ceci est fait sans s’engager dans des techniques spécifiquement utilisées dans les principaux modèles de psychothérapie. Les assistants de recherche (AR) de cet essai ont suivi une formation guidée par un manuel et ont également participé à des exercices de formation par jeux de rôle afin de garantir une application cohérente du protocole. Le Befriending vise à contrôler quatre facteurs : le temps, les attentes du client, l’alliance thérapeutique et les facteurs liés au thérapeute lorsqu’il est comparé au groupe d’intervention dans un ECR et est souvent utilisé comme condition de contrôle pour les essais cliniques de psychothérapie. Les participants du groupe de contrôle du soutien social ont reçu des billets de cinéma en compensation de leur temps et de leur participation à l’étude et se sont vus proposer de participer à une séance de conseil diététique de groupe à la fin de l’essai.

Évaluations et résultats

Une fois jugés éligibles, les participants ont rempli un journal alimentaire de 7 jours et le questionnaire de fréquence alimentaire du Cancer Council of Victoria , dans la semaine précédant l’évaluation de base. Les participants ont assisté à une clinique de pathologie locale pour fournir des échantillons de sang à jeun avant d’entreprendre l’évaluation de base et la randomisation.

Évaluations de base et de suivi

Les détails des évaluations de base et de suivi ont été rapportés ailleurs . Brièvement, les critères d’évaluation primaires et secondaires étaient tels que décrits dans les sections suivantes.

Résultat primaire

Le MADRS a été utilisé pour évaluer le changement de la symptomatologie dépressive au départ et au critère d’évaluation primaire de 12 semaines. Le MADRS est un instrument évalué par un intervieweur, comprenant 10 items, chacun mesuré sur une échelle de 6 points (les scores vont de 0 à 60, les scores les plus élevés représentant une plus grande sévérité des symptômes). Il s’est avéré être une mesure robuste et psychométriquement solide de la symptomatologie dépressive .

Résultats secondaires

L’échelle d’anxiété et de dépression de l’hôpital (HADS) a été administrée sous forme de questionnaire d’auto-évaluation. Le profil des états d’humeur (POMS) a été utilisé pour évaluer l’humeur , et l’échelle d’impression globale clinique – amélioration (CGI-I) a été utilisée pour évaluer le changement des symptômes entre le début et la fin de l’étude. L’échelle de bien-être de l’Organisation mondiale de la santé (OMS-5) et l’échelle d’auto-efficacité généralisée ont été utilisées pour évaluer le bien-être et l’auto-efficacité, respectivement. Des données cliniques comprenant la taille, le poids et le tour de taille ont également été recueillies et l’indice de masse corporelle (IMC) a été calculé. On a également demandé aux participants s’ils étaient fumeurs (oui/non), s’ils souffraient d’une maladie (physique ou mentale) et le nom et la dose des médicaments qu’ils prenaient. Les niveaux actuels d’activité physique ont été évalués à l’aide des scores du Questionnaire international sur l’activité physique (IPAQ), qui saisit les équivalents métaboliques de la tâche (MET) en minutes par semaine. Un score total de MET a été calculé pour chaque participant comme un résumé des scores MET de marche, modéré et vigoureux. La qualité de l’alimentation a été évaluée à l’aide du score ModiMedDiet, basé sur la consommation des principaux groupes d’aliments (c’est-à-dire les céréales complètes, les légumes, les fruits, les légumineuses, les noix, le poisson, les viandes rouges maigres, le poulet, les produits laitiers à faible teneur en matières grasses, les œufs, l’huile d’olive, les extras) et sera présenté plus en détail, ainsi que la stratégie alimentaire, dans une prochaine publication. Des évaluations diététiques, à l’aide de journaux alimentaires de 7 jours, ont été effectuées au début et à la fin de l’étude dans les deux groupes afin d’identifier les changements alimentaires et l’adhésion au régime alimentaire recommandé ; ceci a été fait en évaluant les changements dans le score ModiMedDiet, qui est basé sur la consommation des principaux groupes d’aliments. Les biomarqueurs, notamment les acides gras plasmatiques, la glycémie à jeun, le cholestérol total et HDL et LDL et les triglycérides ont également été évalués.

Taille de l’échantillon

Notre calcul initial de la taille de l’échantillon nécessitait 88 personnes par groupe, en supposant une attrition de 15%, avec 8 prédicteurs. Pour une analyse unilatérale avec une erreur de type I ou un alpha fixé au niveau 0,05, l’étude aurait eu une puissance de 80 % pour détecter une différence réelle dans le score de l’échelle d’évaluation entre le groupe régime et le groupe ami si la taille de l’effet était de 0,15 ou plus sur le MADRS.

Randomisation

La séquence de randomisation a été générée par ordinateur par une personne indépendante (OD) en utilisant un plan en blocs 2 × 2. La séquence a été sauvegardée sur une feuille de calcul protégée par un mot de passe, et les groupes ont été codés A et B. L’allocation de la randomisation a été gérée par les diététiciens de l’essai ou les « amis », afin de s’assurer que les assistants de recherche responsables des évaluations de la santé mentale ne soient pas informés de l’allocation des groupes des participants, et que le programme de randomisation et le codage des allocations de groupe ne soient à aucun moment accessibles aux assistants de recherche effectuant les évaluations, ou au biostatisticien (SC). A l’issue du rendez-vous de référence, le diététicien/profiteur rencontrait en privé le participant et l’informait de son allocation de groupe afin de maintenir l’aveuglement des assistants de recherche.

L’aveuglement

Bien que l’aveuglement complet des participants à la condition dans cette étude n’ait pas été possible, plusieurs stratégies ont été employées pour réduire le risque de biais. Tout d’abord, les participants n’ont reçu que des informations partielles sur l’hypothèse de l’étude ; la condition de contrôle du soutien social a été appelée « amitié » et les assistants de recherche ont mis l’accent sur le lien entre le soutien social et la santé mentale en tant que résultat d’intérêt ; et les participants du groupe d’intervention et du groupe de contrôle du soutien social ont reçu des soins standardisés, tous les participants se rendant à des rendez-vous au même endroit et selon le même format, ainsi qu’une durée et une fréquence similaires. Toute communication entre les participants et le personnel de recherche au cours de la période d’intervention (c’est-à-dire les problèmes de calendrier, les questions concernant l’intervention) s’est faite directement entre les participants et leur « clinicien » respectif. Les participants ont reçu l’instruction claire de ne contacter personnellement que le diététicien/la personne chargée de l’accompagnement et d’éviter tout contact avec l’assistant de recherche, et les messages vocaux étaient vérifiés quotidiennement par le diététicien/la personne chargée de l’accompagnement afin d’éviter tout contact involontaire ou toute information sur l’allocation des participants. Les assistants de recherche n’ont pas eu de contact direct avec les participants pendant la durée de l’intervention. Les évaluations finales ont été organisées par la diététicienne ou la personne de confiance, et les assistants de recherche sont restés aveugles à la condition pour l’évaluation finale des résultats. Avant l’évaluation, il a été rappelé aux participants de ne pas révéler le groupe auquel ils avaient été assignés. Les analyses statistiques ont été effectuées par un statisticien externe (SC), qui était aveugle à l’allocation des groupes avant l’analyse.

Analyses de données

Les analyses ont été effectuées conformément aux principes statistiques E9 de l’International Conference on Harmonization. Les tests t des échantillons indépendants et les analyses du chi carré (χ 2) ont été utilisés pour comparer les participants qui ont terminé et non terminé les 12 semaines de l’essai.

Les analyses en intention de traiter (ITT) ont été adoptées. L’analyse principale de l’efficacité était basée sur les différences entre les groupes en ce qui concerne le changement moyen entre le début de l’étude et les 12 semaines pour la mesure principale des résultats (MADRS) ; ces analyses ont été effectuées en utilisant des comparaisons planifiées dans le cadre d’un modèle à effets mixtes à mesures répétées (MMRM) basé sur la vraisemblance maximale restreinte (REML). Dans le MMRM, le traitement et l’occasion d’évaluation et l’interaction entre le groupe de traitement et l’occasion d’évaluation ont été inclus comme facteurs fixes. L’approche MMRM est la méthode préférée pour traiter les données des essais cliniques en psychiatrie. Les avantages de ces méthodes MMRM sont que toutes les données disponibles sur les participants sont incluses dans le modèle . En prévoyant d’utiliser la MMRM, nous avons fait l’hypothèse a priori que les données manquantes étaient manquantes au hasard (MAR) ; cependant, nous avons testé ces hypothèses dans les analyses de sensibilité (comme ci-dessous). La structure de covariance de Toeplitiz a été utilisée pour modéliser les relations entre les observations à différentes occasions. Des comparaisons planifiées à l’aide de la MMRM ont également été effectuées pour examiner les différences entre les groupes en ce qui concerne le changement moyen des mesures des résultats secondaires entre le début de l’étude et les 12 semaines. Le d de Cohen comme mesure de la taille de l’effet a été calculé sur la base des données observées. Des analyses de sensibilité supplémentaires ont été effectuées avec les modèles MMRM, en contrôlant les variables confusionnelles pertinentes telles que le sexe, l’éducation, l’activité physique, l’IMC de base et le score ModiMedDiet de base. Tous les tests des effets du traitement ont été effectués en utilisant un niveau alpha de 0,05 et en indiquant des intervalles de confiance de 95 %. Les corrélations produit-moment de Pearson ont été calculées pour déterminer si les changements des scores MADRS étaient corrélés aux changements des biomarqueurs. L’analyse de covariance (ANCOVA) a été mise en œuvre pour évaluer les interactions entre l’attribution des groupes et le changement d’adhésion au ModiMedDiet sur les scores MADRS à 12 semaines, en tenant compte du MADRS au départ. Tout en reconnaissant le potentiel accru d’erreurs de type 1, étant donné que les comparaisons rapportées pour tous les résultats primaires et secondaires étaient des comparaisons planifiées à l’avance, déterminées a priori et documentées dans le protocole de l’essai, nous n’avons pas fait d’ajustements pour les comparaisons multiples.

Analyses de sensibilité

Nous avons comparé les mesures démographiques, les mesures de santé, le traitement actuel, la qualité du régime alimentaire et les mesures psychologiques au départ entre les participants avec un suivi complet et ceux avec des données manquantes au suivi, en utilisant le test du chi carré pour les données catégoriques et les tests t pour les mesures continues. Pour tester les écarts par rapport aux données manquantes au hasard (MAR), une analyse de sensibilité pondérée utilisant l’approche du modèle de sélection a été appliquée aux principaux résultats. En bref, une fois que les données ont été imputées sous MAR (n = 5), les estimations des paramètres de chaque ensemble de données imputées ont été repondérées pour permettre aux données de ne pas être manquantes au hasard (MNAR). Les valeurs constantes choisies pour ajouter aux données manquantes imputées afin de tenir compte des MNAR étaient des multiplications de l’erreur standard (c’est-à-dire 1,6) pour la comparaison des résultats principaux sous les hypothèses MAR. Pour évaluer la robustesse de nos résultats, différents degrés d’écart par rapport à la MAR en supposant des valeurs plausibles allant de 10*SE à -8*SE ont été considérés.