CAS Tremblements, anxiété croissante

Mme S, âgée de 56 ans, a des antécédents de dépression et d’anxiété. Auparavant, elle a essayé plusieurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN), qui n’ont pas réussi à traiter ses symptômes. Mme S. passe de la duloxétine, 120 mg/j, à la fluoxétine, 20 mg/j, tout en continuant à prendre le bupropion, 150 mg/j, et la gabapentine, 600 mg/j. Elle tolère bien la fluoxétine. Elle tolère bien la fluoxétine, mais 5 mois plus tard, elle demande une augmentation de la dose car ses symptômes dépressifs et anxieux réapparaissent. La fluoxétine est augmentée à 40 mg/j.

Les observations des auteurs

L’incidence du syndrome sérotoninergique a augmenté en raison de l’utilisation croissante d’agents sérotoninergiques.1-3 Bien que la gravité puisse aller de la bénignité à la mise en danger de la vie, la létalité potentielle combinée à la difficulté du diagnostic rend cette condition d’un intérêt continu. La stimulation des sous-types de récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT), en particulier les récepteurs 5-HT1A et 5-HT2, est impliquée dans ce syndrome.4,5

Le syndrome sérotoninergique est un diagnostic clinique accompagné d’une triade de symptômes comprenant des modifications de l’état mental, une hyperactivité autonome et des anomalies neuromusculaires.1,2 Cependant, en raison de la présentation variée et de la similitude avec d’autres syndromes tels que le SMN, le syndrome sérotoninergique est souvent non diagnostiqué.5

TRAITEMENT Interrompre la fluoxétine

Plusieurs mois après l’augmentation de la fluoxétine, les symptômes physiques de Mme S émergent. Plusieurs semaines plus tard, elle constate une hypertension significative de 162/102 mm Hg en vérifiant sa tension artérielle à domicile. Elle n’avait pas d’antécédents d’hypertension avant de prendre la fluoxétine. Elle dit ensuite à son psychiatre qu’elle a ressenti de la confusion, des tremblements, des pertes d’équilibre, des oublis, des douleurs articulaires, de la transpiration et de la fatigue, ainsi qu’une aggravation de l’anxiété. L’équipe de traitement pose un diagnostic de syndrome sérotoninergique et recommande d’arrêter la fluoxétine et de commencer la cyproheptadine, à raison de 4 mg initialement, puis de répéter la dose de cyproheptadine dans plusieurs heures si ses symptômes ne disparaissent pas. Environ, 2,5 mois après la réaction au syndrome sérotoninergique, Mme S reçoit de l’hydroxyzine, 10 mg toutes les 8 heures, au besoin pour l’anxiété.

Les observations des auteurs

Le diagnostic du syndrome sérotoninergique est posé avec le plus de précision en utilisant les critères de toxicité de la sérotonine de Hunter (tableau 16). Comme Mme S a eu un début insidieux des symptômes, et que le traitement a été initié avant une évaluation complète, on ne sait pas si elle répondait aux critères de Hunter. Pour répondre à ces critères, un patient doit présenter ≥1 des éléments suivants6 :

• clonus spontané
• clonus inductible plus agitation ou diaphorèse
• clonus oculaire plus agitation ou diaphorèse
• tremor plus hyperréflexie
• hypertonie plus température >38°C plus clonus oculaire ou inductible.

Les critères diagnostiques de Sternbach pour le syndrome sérotoninergique (tableau 23) sont un autre outil couramment utilisé3. Ces critères comprennent l’ajout ou l’augmentation d’un agent sérotoninergique et l’absence de substances ou de dérèglements métaboliques qui pourraient expliquer les symptômes et au moins 3 des 10 symptômes suivants3 :

• modifications de l’état mental (confusion, hypomanie)
• agitation
• myoclonie
• hyperréflexie
• diaphorèse
• frissons
• trémor
• diarrhée
• incoordination
• fièvre.

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