Abstract
Le sarcome histiocytaire (HS) est une tumeur maligne rare et agressive. Les lésions précédemment appelées HS étaient généralement des lymphomes non hodgkiniens, et non des HS. En tant que telle, la chimiothérapie dirigée vers les néoplasmes lymphoïdes était souvent couronnée de succès, mais il n’est pas clair si ces régimes sont idéaux pour le SH. Nous présentons un homme africain de 33 ans qui a subi des transplantations rénales successives pour une glomérulonéphrite. Il a ensuite développé une HS des voies aériennes supérieures et de multiples sites cutanés. Le patient a reçu du cyclophosphamide, de la doxorubicine, de la vincristine et de la prednisone (CHOP), puis de l’ifosfamide, du carboplatine et de l’étoposide (ICE) en traitement de rattrapage, mais l’atteinte cutanée n’a cessé de progresser. Le traitement par cladribine, cytarabine à forte dose, G-CSF et mitoxantrone (CLAG-M) a permis d’obtenir une réponse partielle avec une quasi résolution de la maladie. Finalement, le patient a obtenu une rémission complète après une greffe allogénique myéloablative de cellules souches hématopoïétiques. L’HS survenant après une transplantation d’organe solide soulève la possibilité que l’HS soit une tumeur maligne post-transplantation. L’utilisation de CLAG-M n’a pas été rapportée dans l’HS. Dans ce cas, la chimiothérapie dirigée vers les histiocytes avec CLAG-M était supérieure aux régimes dirigés vers les lymphomes.
1. Introduction
Le sarcome histiocytaire est un néoplasme rare défini dans la classification de l’OMS des néoplasmes histiocytaires et des cellules dendritiques composé de cellules malignes présentant les caractéristiques morphologiques et immunophénotypiques des histiocytes matures . Il s’agit d’une maladie extrêmement rare à l’âge adulte, qui ne représente qu’un faible pourcentage de tous les néoplasmes lymphomatoïdes. Le HS se présente à un âge moyen de 46 ans, sans prédicteur apparent de sexe ou d’hérédité. Bien qu’il apparaisse parfois en conjonction avec un lymphome non hodgkinien et des tumeurs germinales, aucune lésion précurseur ou agent étiologique n’a encore été identifié. La plupart des cas de HS suivent une évolution clinique agressive, la plupart des patients mourant d’une maladie progressive dans l’année qui suit le diagnostic .
Le terme « lymphome histiocytaire » a considérablement évolué au fil des ans et était auparavant utilisé de manière interchangeable avec le HS. Cependant, des études rétrospectives ont montré que presque toutes les lésions précédemment appelées lymphome histiocytaire étaient en fait des lymphomes immunoblastiques à cellules B ou T ou, plus fréquemment, des lymphomes anaplasiques à grandes cellules, et non de véritables lésions histiocytaires . Dans la littérature actuelle, le terme » lymphome histiocytaire vrai » est désormais utilisé comme synonyme de sarcome histiocytaire.
Le SH avec des manifestations au niveau de la tête et du cou est particulièrement rare, et peu de cas ont été présentés dans la littérature. De Vos et al. ont décrit un cas se présentant comme une masse du cou et une hypothyroïdie chez une femme de 64 ans . De même, Yu et Yang ont signalé un HS primaire chez un homme de 69 ans présentant une hypertrophie nodulaire bilatérale de la glande thyroïde. En 2007, Alexiev et al. ont présenté le premier cas d’HS à composante cellulaire fusiforme prédominante chez un homme de 41 ans présentant un gonflement préauriculaire, des maux de tête, des douleurs à la mâchoire et un trismus. Akiba et al. ont signalé un HS de la glande parotide chez une femme de 53 ans présentant une masse préauriculaire douloureuse. Plusieurs cas d’HS ont été détaillés dans le cerveau et le système nerveux central .
Contrairement à la maladie localisée qui peut être efficacement gérée par la chirurgie ou la radiothérapie, l’HS multifocal suit une évolution agressive, la plupart des patients mourant de la maladie dans l’année qui suit le diagnostic . Compte tenu du diagnostic erroné fréquent des lymphomes non hodgkiniens en tant que HS, les régimes de chimiothérapie dirigés contre les lymphomes, tels que CHOP, semblent réussir dans le HS, bien qu’il ne soit pas clair si le véritable HS répond bien à ces régimes. Compte tenu de la faible réponse du véritable HS au traitement dirigé contre le lymphome et de son pronostic sombre, des approches thérapeutiques alternatives sont nécessaires. Nous décrivons un cas de HS disséminé des voies aériennes supérieures et de la peau survenant chez un homme qui avait subi deux transplantations rénales.
2. Description du cas
Ce monsieur de 33 ans est né et a grandi en Afrique centrale et ses antécédents médicaux étaient significatifs pour deux transplantations rénales pour une glomérulonéphrite. Il était maintenu sous traitement immunosuppresseur par mycophénolate, tacrolimus et prednisone. Il s’est présenté chez son néphrologue en se plaignant de douleurs à la gorge depuis plusieurs mois. Il a été traité à l’esoméprazole pour un diagnostic présumé de reflux gastro-œsophagien. Cela a apporté un soulagement temporaire, mais, au cours des trois mois suivants, les symptômes ont progressé pour inclure une dysphagie pour les pilules et les solides et une toux progressive avec une augmentation des sécrétions de mucus.
L’aggravation des symptômes a incité sa présentation au service des urgences où il a été orienté vers une évaluation en otolaryngologie. Une laryngoscopie indirecte flexible a révélé de multiples lésions le long de l’anneau de Waldeyer et de la région supraglottique. Il y avait une irrégularité dans la face inférieure de l’amygdale gauche et une masse irrégulière exophytique impliquant la surface laryngée de l’épiglotte. Des lésions similaires étaient présentes sur les aryténoïdes (Figure 1). Toutes les lésions semblaient être de nature sous-muqueuse, avec des surfaces lisses et sans ulcération visible. Un scanner du cou a montré de multiples masses polypoïdes impliquant la supraglotte avec un certain rétrécissement des voies respiratoires, des marges lobulées des amygdales palatines et des ganglions cervicaux subcentimétriques dispersés (figure 2).
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Le patient a subi une laryngoscopie directe assistée par microscope avec de multiples biopsies dirigées des lésions suspectes. L’histopathologie a révélé une collection d’histiocytes atypiques se colorant positivement par immunohistochimie pour CD45, CD45-RO, CD68, LCA, Pan-LCA, S-100 (parcellaire) et lysozyme (figure 3). Les cellules malignes étaient négatives pour CD1a, CD21, CD30, CD3, CD20, et ALK avec une quasi absence de coloration MPO. L’immunohistochimie LMP1 et l’hybridation in situ EBER étaient négatives. Le diagnostic final était un sarcome histiocytaire.
Une TEP/TDM a démontré une activité hypermétabolique des amygdales palatines, de l’épiglotte et des plis aryépiglottiques bilatéraux. Il n’y avait pas de ganglions cervicaux positifs, mais une activité hypermétabolique dans deux nodules sous-cutanés recouvrant la hanche latérale droite et la partie supérieure de la cuisse gauche (figure 4). Une nouvelle endoscopie a révélé d’autres tissus anormaux dans le nasopharynx et le long du cornet inférieur gauche, ainsi que la maladie supraglottique précédemment constatée. Afin de mieux caractériser ce néoplasme rare, une endoscopie nasale, une nouvelle laryngoscopie directe et une amygdalectomie bilatérale ont été réalisées. Le cornet inférieur gauche et le nasopharynx bilatéral présentaient le même néoplasme histiocytaire que celui observé précédemment, mais les spécimens de l’amygdalectomie ne présentaient aucun signe de malignité. Une biopsie de la moelle osseuse était normale.
Le patient a reçu du cyclophosphamide, de la doxorubicine, de la vincristine et de la prednisone (CHOP). Après trois cycles, ses symptômes ont disparu et l’endoscopie des voies aériennes supérieures s’est convertie à la normale. La TEP/TDM n’a montré aucune captation anormale de FDG dans le cou mais une augmentation des zones d’hypermétabolisme sous-cutané. Il a développé des nodules hyperpigmentés sur les bras et les jambes que les biopsies ont révélé être un sarcome histiocytaire. Il a reçu un traitement de secours à base d’ifosfamide, de carboplatine et d’étoposide (ICE), mais la maladie cutanée a continué à progresser. Le traitement par cladribine, cytarabine à forte dose, G-CSF et mitoxantrone (CLAG-M) a permis d’obtenir une réponse partielle avec une quasi-disparition des lésions cutanées à l’examen et au PET/CT. Le schéma posologique du CLAG-M est indiqué dans le tableau 1. Il a reçu 2 cycles de vinblastine hebdomadaire puis une greffe de cellules hématopoïétiques allogènes myéloablative cyclophosphamide/TBI provenant d’un donneur apparié de la même famille. Les nodules cutanés se sont résorbés au cours des deux mois qui ont suivi. Soixante jours après la transplantation, une TEP/TDM n’a révélé aucun signe de tumeur métaboliquement active (figure 4). Le patient est décédé 9 mois après la transplantation d’une pneumonie. L’autopsie n’a révélé aucune preuve de HS.
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| Cladribine, cytarabine à forte dose, G-CSF et mitoxantrone (CLAG-M) (IV = intraveineux ; SC = sous-cutanée). | ||||||||||||||||
3. Discussion
Les sarcomes de la tête et du cou sont des entités extrêmement rares, représentant moins de 1% de toutes les tumeurs malignes de la région . Le sarcome histiocytaire est une tumeur agressive de haut grade qui est généralement identifiée à un stade avancé. En plus de la complexité du diagnostic, il n’existe pas de directives ou de normes de soins établies pour le traitement du SH. Le traitement optimal du HS disséminé n’a pas été défini mais, étant donné en grande partie le mauvais diagnostic historique des lymphomes non hodgkiniens en tant que HS, il est généralement abordé comme un lymphome avec une chimiothérapie systémique.
Les études antérieures impliquant le HS extranodal ont employé la chimiothérapie, fréquemment CHOP ou des régimes CHOP-like, dans le traitement initial plus ou moins la radiothérapie adjuvante, avec la thérapie ICE comme un sauvetage . Les maladies localisées ont un assez bon pronostic avec un traitement local tel que la radiothérapie ou l’excision chirurgicale. Un rapport de 14 cas illustre le cas d’un HS des fosses nasales qui a bien répondu à une excision large et à une radiothérapie. Un second rapport de 5 cas rapporte un cas de maladie palatine localisée traitée avec succès par la chirurgie seule. Les quatre autres cas sont décédés dans les 15 mois suivant le diagnostic d’un sarcome histiocytaire progressif. L’HS du SNC a été traité avec une variété de modalités et de combinaisons. L’approche la plus courante est sans doute la résection partielle de la tumeur suivie d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie adjuvantes. D’autres auteurs rapportent avoir utilisé la radiothérapie seule lorsque le site de la tumeur n’était pas propice à l’excision, soit en utilisant la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle et/ou le rayonnement externe du cerveau entier. D’autres encore ont utilisé une résection répétée ou une chimiothérapie seule, bien que ces schémas thérapeutiques soient moins fréquents dans la littérature. Indépendamment du régime de traitement, les résultats ont jusqu’à présent été médiocres avec la maladie multifocale, avec presque tous les patients signalés pour avoir une récidive locale ou distante de la maladie dans les mois suivant le traitement.
Pour des raisons historiques, principalement le diagnostic erroné de lymphomes non hodgkiniens comme HS, la thérapie dirigée vers les lymphomes comme le CHOP ou les régimes de type CHOP a été utilisée malgré un manque de données pour la supériorité sur les thérapies dirigées vers les histiocytes . La cladribine, la cytarabine et la vinblastine ont toutes une activité documentée dans l’histiocytose de Langerhans mais n’ont pas été rapportées comme étant actives dans le sarcome histiocytaire. L’application de CLAG-M à ce patient a permis d’obtenir une réponse partielle qui a été maintenue avec de la vinblastine comme pont vers une HCT allogénique. Les résultats de la greffe de cellules hématopoïétiques par HCT allogénique pour le sarcome histiocytaire ont rarement été rapportés et le schéma de conditionnement optimal n’est pas connu. La HCT allogénique myéloablative avec conditionnement par cyclophosphamide/TBI chez ce patient a finalement donné une réponse complète peut-être due au conditionnement seul étant donné la réactivité aux radiations de cette maladie et/ou l’effet greffe contre tumeur.
Le SH survenant après une transplantation d’organe solide a été rarement rapporté dans la littérature et soulève la possibilité d’un SH comme néoplasme lié au traitement, car le patient était sous mycophénolate mofétil de longue date, ou un trouble néoplasique post-transplantation. Kramer et al. ont rapporté un cas d’infection persistante par le virus d’Epstein-Barr et ont signalé un sarcome histiocytaire avec une positivité pour l’antigène nucléaire d’Epstein-Barr et l’ADN de l’EBV survenant 1 an après une transplantation rénale . Notamment, le virus d’Epstein-Barr n’a pas été détecté dans la tumeur ou le sérum du patient. Castro et al. ont rapporté quatre cas d’HS survenus après le traitement d’une leucémie lymphoblastique aiguë, suggérant que l’HS peut être un phénomène lié au traitement ou résulter d’une possible transdifférenciation du clone de la LAL, étant donné qu’un sous-ensemble de néoplasmes histiocytaires dans l’étude partageait soit un marqueur clonal, soit une signature génétique commune avec le clone original de la LAL. Plusieurs rapports de cas ont documenté des relations génétiques clonales entre un lymphome non hodgkinien antérieur et un HS ultérieur, suggérant une transdifférenciation . Notamment, ce patient n’avait pas de PTLD documenté et son HS est présumé être une malignité isolée.
L’utilisation de CLAG-M n’a pas été documentée précédemment dans l’HS mais a donné une réponse partielle après la progression de la maladie sous CHOP et ICE. En fin de compte, le patient a obtenu une rémission complète après une greffe de cellules hématopoïétiques allogéniques utilisant un conditionnement cyclophosphamide/TBI durable jusqu’à son décès par pneumonie bactérienne. Dans ce cas d’HS, la chimiothérapie dirigée par les histiocytes était supérieure aux régimes dirigés par les lymphomes pour le traitement de l’HS. Ce cas soutient le CLAG-M comme régime de traitement possible de l’HS et l’utilisation d’une HCT allogénique comme consolidation de la réponse à la chimiothérapie.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.
Reconnaissance
Ce travail a été soutenu par une subvention de formation en recherche institutionnelle NIH T32 (DC000128) à Ryan K. Orosco.